案例教學(xué)法在醫(yī)院藥學(xué)實(shí)習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用與實(shí)踐

周至品，葉曉雪

（廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院，廣西南寧530011）

案例教學(xué)法在醫(yī)院藥學(xué)實(shí)習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用與實(shí)踐

周至品，葉曉雪

（廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院，廣西南寧530011）

在以患者為中心、以藥學(xué)服務(wù)為主的醫(yī)院藥學(xué)工作模式為導(dǎo)向的新形勢(shì)下，藥學(xué)實(shí)習(xí)教學(xué)中引入案例教學(xué)法以解決藥學(xué)實(shí)習(xí)教學(xué)內(nèi)容繁多、理論知識(shí)抽象的教學(xué)難題。根據(jù)教學(xué)內(nèi)容選用醫(yī)院藥服務(wù)典型案例，采用以學(xué)生為主體、教師引導(dǎo)的方式，讓學(xué)生自主思考分析案例，教師再分析點(diǎn)評(píng)，以提高學(xué)生的藥學(xué)服務(wù)技能，培養(yǎng)學(xué)生綜合應(yīng)用知識(shí)能力，提高臨床實(shí)際工作技能，培訓(xùn)學(xué)生的臨床思維和主動(dòng)為患者提供用藥服務(wù)的意識(shí)。案例教學(xué)法能與藥學(xué)實(shí)踐有機(jī)地聯(lián)系起來，使教學(xué)內(nèi)容變得生動(dòng)易懂，學(xué)生容易接受，是一種優(yōu)秀的教學(xué)方法，值得在醫(yī)院藥學(xué)實(shí)習(xí)教學(xué)中推廣應(yīng)用。

病例引導(dǎo)教學(xué)法；學(xué)生，藥學(xué)；醫(yī)院，教學(xué)；教學(xué)方法

現(xiàn)階段，我國醫(yī)院的藥學(xué)服務(wù)模式正向?yàn)榛颊咛峁﹥?yōu)質(zhì)的藥學(xué)治療與服務(wù)模式轉(zhuǎn)變，在此種藥學(xué)工作模式下，必然要求藥師具有扎實(shí)的藥學(xué)知識(shí)和技能。醫(yī)院藥學(xué)實(shí)習(xí)是培養(yǎng)藥師具備扎實(shí)的藥學(xué)知識(shí)和技能的重要環(huán)節(jié)。案例教學(xué)法是一種啟發(fā)式教學(xué)方法，最初由美國哈佛大學(xué)創(chuàng)立和應(yīng)用，目前已廣泛用于行政管理學(xué)、醫(yī)學(xué)等多個(gè)學(xué)科的教學(xué)中[1-3]。與傳統(tǒng)教學(xué)法相比，案例教學(xué)法是根據(jù)教學(xué)內(nèi)容，選用典型案例，在教師的指導(dǎo)下，以學(xué)生為主體，運(yùn)用多種方式啟發(fā)學(xué)生，要求學(xué)生去分析案例，發(fā)現(xiàn)問題，從而提高學(xué)生分析問題和解決問題的能力。因此在醫(yī)院藥學(xué)實(shí)習(xí)帶教中引入案例教學(xué)法，收到很好的教學(xué)效果。作者將近年來對(duì)案例學(xué)教法在醫(yī)院藥學(xué)實(shí)習(xí)教學(xué)實(shí)踐的體會(huì)報(bào)道如下，以供參考。

1 案例教學(xué)在醫(yī)院藥學(xué)實(shí)習(xí)實(shí)施中的問題

1.1 藥學(xué)生存在的問題首先，實(shí)習(xí)生對(duì)即將從事醫(yī)院藥學(xué)工作充滿了期待，想掌握更多的知識(shí)，具備更多的工作技能和經(jīng)驗(yàn)，為將來工作打下良好基礎(chǔ)。然而在現(xiàn)實(shí)社會(huì)中，由于當(dāng)前醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)工作還是剛剛起步，醫(yī)院藥學(xué)工作大部分還是以藥品供應(yīng)和調(diào)配為主。因此，實(shí)習(xí)生認(rèn)為藥房工作只需要記住藥品位置，對(duì)著處方拿藥，正確發(fā)出去就行，認(rèn)為醫(yī)院藥房工作沒有挑戰(zhàn)性，沒有前途，因而學(xué)習(xí)熱情不高。其次，我國現(xiàn)行藥學(xué)專業(yè)偏離醫(yī)學(xué)背景，目前我國還有大量藥學(xué)專業(yè)是以化學(xué)、化工、生物科學(xué)、農(nóng)學(xué)、海洋科學(xué)為學(xué)科支撐，遠(yuǎn)離醫(yī)學(xué)背景的現(xiàn)狀。培養(yǎng)出來的藥學(xué)生醫(yī)學(xué)相關(guān)知識(shí)都相當(dāng)薄弱，臨床思維方面的能力更是無從談起[4]。藥學(xué)服務(wù)工作需要扎實(shí)的藥學(xué)知識(shí)、基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)和臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)，另外還要建立良好的臨床思維。因此，在醫(yī)院藥學(xué)實(shí)習(xí)中，

在遇到現(xiàn)實(shí)藥學(xué)服務(wù)方面的問題時(shí)很難發(fā)現(xiàn)問題，在遇到問題時(shí)，分析和解決問題也很困難，這樣對(duì)其積極性形成一定打擊，逐漸失去學(xué)習(xí)和工作的熱情。作者在實(shí)習(xí)帶教中，發(fā)現(xiàn)這方面情況在本院臨床藥學(xué)科實(shí)習(xí)是表現(xiàn)得更為突出，學(xué)生都反映臨床藥學(xué)作較困難。最后，藥學(xué)實(shí)習(xí)生的實(shí)習(xí)周期普遍偏短，一般只有3～5個(gè)月，沒有真正接觸醫(yī)院藥學(xué)工作[5]。因此，在短的實(shí)習(xí)時(shí)間內(nèi)如何讓層次不同的實(shí)習(xí)生快速地進(jìn)入、適應(yīng)醫(yī)院藥學(xué)的工作角色，引發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，增強(qiáng)學(xué)生學(xué)習(xí)的主動(dòng)性，培養(yǎng)學(xué)生分析與解決問題能力，提高學(xué)生綜合素質(zhì)，為學(xué)生將來成為一名合格的藥師打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)，是醫(yī)院藥學(xué)教育工作亟須探索的課題。

1.2 藥學(xué)帶教師資力量的問題案例教學(xué)法是以現(xiàn)實(shí)中存在的個(gè)案為教學(xué)材料，以理論和實(shí)踐相結(jié)合，在教師的指導(dǎo)下，以學(xué)生為主體，對(duì)特定案例進(jìn)行分析和討論，引導(dǎo)學(xué)生運(yùn)用理論知識(shí)去分析問題和解決問題，使學(xué)生建立起理論與實(shí)踐相結(jié)合的思維模式，進(jìn)而提高運(yùn)用理論知識(shí)分析問題和解決問題的能力，加深對(duì)理論知識(shí)的理解和應(yīng)用。目前我國藥學(xué)專業(yè)教育課程仍以化學(xué)學(xué)科為基礎(chǔ)，醫(yī)學(xué)課程相對(duì)較少[6]，我國高等藥學(xué)教育重研究輕服務(wù)[7]，導(dǎo)致進(jìn)入醫(yī)院工作后藥師臨床知識(shí)的缺乏，也就是藥學(xué)帶教教師醫(yī)學(xué)知識(shí)薄弱。因此，醫(yī)院藥學(xué)的案例教學(xué)給藥學(xué)帶教師資力量帶來了巨大挑戰(zhàn)。在案例教學(xué)過程中帶教教師結(jié)合病例中的情況，加以分析，在引導(dǎo)學(xué)生分析問題和解決問題的同時(shí)，適當(dāng)?shù)亟Y(jié)合病例介紹藥物治療學(xué)上的一些新進(jìn)展，可使學(xué)生逐步建立起臨床用藥思維。因此，在醫(yī)院藥學(xué)的案例教學(xué)中，不僅要求帶教教師具有豐富的藥學(xué)知識(shí)，還要具備良好的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)和臨床知識(shí)，并且能夠?qū)⑴R床知識(shí)和藥學(xué)知識(shí)有機(jī)地結(jié)合，合理運(yùn)用到引導(dǎo)學(xué)生對(duì)案例進(jìn)行分析。

2 案例選擇、準(zhǔn)備與教學(xué)實(shí)踐

案例選擇與編寫是最關(guān)鍵的一步，好的案例往往能激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，得到事半功倍的效果。因此實(shí)施教學(xué)的案例都要選擇典型案例，并經(jīng)過精心的編寫?，F(xiàn)在本文主要以處方點(diǎn)評(píng)案例、用藥咨詢服務(wù)案例的教學(xué)實(shí)踐談?wù)劙咐虒W(xué)法在醫(yī)院藥學(xué)實(shí)習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用與體會(huì)。

2.1 處方點(diǎn)評(píng)案例在教學(xué)中所采納的處方為經(jīng)本院處方點(diǎn)評(píng)小組點(diǎn)評(píng)結(jié)果中的有問題處方。處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果分為合理處方和不合理處方，不合理處方包括不規(guī)范處方、用藥不適宜處方、超常處方。在教學(xué)中由教師選擇具有代表性的不合理處方，向?qū)W生提出問題：此處方是否合理，如不合理，主要問題在哪方面，原因何在，依據(jù)是什么。先由學(xué)生尋找問題，并分析問題，最后由教師進(jìn)行分析與點(diǎn)評(píng)，查資料，對(duì)問題加以理解和鞏固。（1）不規(guī)范處方案例，如處方藥名使用不規(guī)范名稱的（如書藥品名稱寫克林霉素針）、處方開具藥量書寫不清楚的（如阿莫西林克拉維鉀膠囊0.1 g×2盒，具體1盒是多少粒沒有書寫）、處方用量不符合規(guī)定的（急診處方超3 d用量，普通門診處方超7 d用量）、處方修改未簽名或未注明修改日期、醫(yī)生未簽名或簽章，處方臨床診斷只有中醫(yī)學(xué)的診斷名稱而處方給予抗生素（如：帶下過多，處方給予硝呋太爾制霉菌素陰道軟膠囊+伊曲康唑膠囊），通過這樣的案例教學(xué)讓學(xué)生知道開具西藥要有相應(yīng)的西醫(yī)學(xué)臨床診斷，這樣在處方調(diào)配中就能提醒醫(yī)生及時(shí)修正處方。（2）不適宜處方案例，如臨床診斷為病毒性感冒，給予阿莫西林，但病毒性感冒無使用抗生素的指征。臨床診斷為化膿性扁桃體炎，處方給予頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉，每天1次，靜脈滴注，扁桃體炎主要致病菌為乙型溶血性鏈球菌、葡萄球菌、肺炎雙球菌，首選抗菌藥物為青霉素類藥物，而頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉其特點(diǎn)是抗革蘭陰性菌作用強(qiáng)，抗革蘭陽性菌作用遠(yuǎn)不如青霉素和第一、二代頭孢菌素；頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉為時(shí)間依賴性抗菌藥物，宜每天2～3次給藥，且頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉為含酶抑制劑，在門診處方中感染不是很重使用酶抑制劑抗生素屬于選藥起點(diǎn)過高、藥品選擇和用法用量不適宜處方。臨床診斷為支氣管肺炎，處方給予0.9%氯化鈉注射液+注射用炎琥寧+地塞米松磷酸鈉注射液，靜脈滴注，屬于用藥配伍不適宜處方，注射用炎琥寧劑為中藥注射劑，成分復(fù)雜，多為大分子有機(jī)物，與其他藥品配伍容易引起物理化學(xué)變化，容易導(dǎo)致藥效降低和引起用藥安全問題，藥品說明書特別強(qiáng)調(diào)該藥不宜與其他藥品配伍使用。（3）超常處方案例，臨床診斷為眩暈，給予頭孢克洛緩釋片，屬無適應(yīng)證用藥。支原體感染，給予阿奇霉素腸溶膠囊和克拉霉素分散片，屬無正當(dāng)理由為同一患者同時(shí)開具2種以上藥理作用相同藥物。

2.2 藥學(xué)服務(wù)案例患者，女，45歲，診斷為尿道炎，醫(yī)囑：乳酸左氧氟沙星分散片0.1 g×21片，0.3 g，口服，每天1次?；颊吣盟幒?，直接向藥師抱怨道：醫(yī)生怎么還給開這個(gè)藥，吃了又不好，家里還有很多醫(yī)生開的這個(gè)藥。

教師在教學(xué)中先讓學(xué)生查資料，學(xué)習(xí)左氧氟沙星的藥理作用和抗菌譜以及適應(yīng)證，尿道炎一般主要是由什么病原體引起，一般的尿路感染的藥物治療；再讓學(xué)生分析此案例中藥物治療是否合理，包括選藥及用法用量，患者為什么家里還有好多藥，最終分析患者治療不成功的原因。

教師分析：（1）乳酸左氧氟沙星分散片屬于喹諾酮類抗菌藥物，其藥理作用是通過抑制細(xì)菌DNA合成的拓?fù)洚悩?gòu)酶活性，而達(dá)到抗菌效果，左氧氟沙星的抗菌譜是包括革蘭陽性菌、陰性菌和衣原體等，另外乳酸左氧氟沙星在人體內(nèi)主要是經(jīng)腎臟排泄，在尿道中濃度高，適合尿路感染的治療。（2）尿路感染主要由大腸埃希氏菌感染引起[8]，屬革蘭陰性桿菌，為左氧氟沙星覆蓋。本案例患者，女，45歲，尿路感染，醫(yī)囑：乳酸左氧氟沙星分散片0.1 g×21片，0.3 g，口服，每天1次。分析處方，根據(jù)《抗菌藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（2004年11月1日印發(fā)），尿道炎可選用左氧氟沙星，另外根據(jù)乳酸左氧氟沙星分散片藥品說明書，用于尿路感染用量為0.25 g，每天1次，療程為10 d。因此，處方是合理的。再分析患者提供的信息“醫(yī)生怎么還給我開這個(gè)藥，吃了又不好，家里還有好多醫(yī)生開的這個(gè)藥”。經(jīng)整理分析后可以得出：患者是尿路感染反復(fù)復(fù)發(fā)；醫(yī)生都對(duì)癥給予左氧氟沙星治療；患者服藥依從性不好，每次都不能把醫(yī)生給予的足療程藥物服完。當(dāng)班藥師當(dāng)時(shí)推測(cè)該患者可能就是這個(gè)原因引起的治療失敗。于是藥師經(jīng)過上述思考后就和患者交流，耐心地詢問患者：您是不是來本院幾次了，是不是每次你都是吃了幾天藥物后，感覺病情好了很多，沒有尿頻、尿急的癥狀，又因?yàn)槌赃@個(gè)藥有點(diǎn)不舒服，就不能把藥服用完。當(dāng)時(shí)患者聽后，十分驚訝：你怎么知道，這時(shí)藥師就更加肯定自己的推測(cè)是對(duì)的。于是接著說：尿路感染是由于細(xì)菌感染引起的，現(xiàn)在醫(yī)生開的是抗菌藥物，就是用來殺死細(xì)菌的，當(dāng)用藥幾天后一部分細(xì)菌被殺死或抑制后，病情就會(huì)好轉(zhuǎn)，甚至讓患者以為病已經(jīng)好了，其實(shí)細(xì)菌還沒全部被殺滅，假如這時(shí)停藥，那剩下的細(xì)菌又會(huì)繁殖，達(dá)到一定數(shù)量后又引起疾病。所以這次回去后要堅(jiān)持把醫(yī)生開的藥服完，這樣你的病才會(huì)治療徹底，達(dá)到痊愈?；颊呗牶筮B說：“謝謝，一定按你的意見執(zhí)行”?；颊吣弥帩M意地離開了醫(yī)院。

3 案例教學(xué)法的優(yōu)勢(shì)討論

案例教學(xué)法作為一種新型的教學(xué)方法，能把理論與實(shí)踐有機(jī)結(jié)合起來，使得教學(xué)內(nèi)容變得生動(dòng)易懂。案例教學(xué)自引入中國以來，已經(jīng)在各領(lǐng)域教學(xué)中得應(yīng)用。從本院臨床藥學(xué)教研室在案例教學(xué)法應(yīng)用于藥學(xué)實(shí)習(xí)學(xué)生的帶教中可知，與傳統(tǒng)的理論教學(xué)相比，案例教學(xué)法提高學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性及分析問題和解決問題的能力已出現(xiàn)成效。

本教研室應(yīng)用處方點(diǎn)評(píng)案例教學(xué)后，經(jīng)過學(xué)生積極查閱資料并對(duì)處方進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，教師再對(duì)學(xué)生的工作加以補(bǔ)充和點(diǎn)評(píng)，使處方點(diǎn)評(píng)教學(xué)變得生動(dòng)和易懂。在此過程中，學(xué)生主動(dòng)查閱《處方管理辦法》和《處方點(diǎn)評(píng)制度》中相關(guān)內(nèi)容及合理用藥知識(shí)，并積極收集藥品說明書等藥品信息，掌握了處方點(diǎn)評(píng)的技巧，對(duì)藥理學(xué)和藥物治療學(xué)知識(shí)加以延伸和應(yīng)用，調(diào)動(dòng)了學(xué)生學(xué)習(xí)積極性。經(jīng)過案例教學(xué)后，學(xué)生在帶教教師的指導(dǎo)下已經(jīng)基本上能獨(dú)立完成門診處方和抗生素處方點(diǎn)評(píng)工作，收到了良好的教學(xué)效果。

在藥學(xué)服務(wù)案例教學(xué)中直接引入門診藥房工作中的現(xiàn)實(shí)案例，也收到很好的教學(xué)效果。本文的藥學(xué)服務(wù)教學(xué)案例中，需要用到病原微生物知識(shí)、藥效學(xué)知識(shí)、藥動(dòng)學(xué)知識(shí)，藥物治療學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)。在本案例的學(xué)習(xí)中，經(jīng)過教師的補(bǔ)充分析以及情景再現(xiàn)，學(xué)生了解了藥學(xué)服務(wù)的重要性和挑戰(zhàn)性，在提高醫(yī)療效方面具有很大的作用，極大地激發(fā)了學(xué)生學(xué)習(xí)興趣。在本案例中，學(xué)生必須運(yùn)用已學(xué)過的理論知識(shí)去綜合分析案例問題意，教師引導(dǎo)學(xué)生培養(yǎng)臨床思維和獲取臨床信息的能力，通過對(duì)病例藥物治療和患者提供的信息進(jìn)行分析和討論，訓(xùn)練學(xué)生用藥分析基本技能，使其能正確選擇并合理用藥，培養(yǎng)學(xué)生綜合應(yīng)用知識(shí)能力，提高臨床實(shí)際工作技能。另外，經(jīng)過藥學(xué)服務(wù)案例教學(xué)，學(xué)生了解到藥學(xué)工作不僅要有扎實(shí)的理論知識(shí)，還要有良好的醫(yī)德和主人翁的責(zé)任感，在平時(shí)的藥學(xué)工作中以患者為中心，要積極收集患者的信息加以分析，選擇可行的切入點(diǎn)，主動(dòng)為患者提供用藥服務(wù)，這也是以后藥學(xué)工作的主要模式。

在醫(yī)院藥學(xué)實(shí)習(xí)教學(xué)中引入醫(yī)院藥學(xué)工作中現(xiàn)實(shí)的案例進(jìn)行教學(xué)，使藥學(xué)教學(xué)工作很好地與現(xiàn)實(shí)的藥學(xué)日常工作有機(jī)聯(lián)系起來，使教學(xué)工作變得生動(dòng)易懂，學(xué)生也能直觀地看到藥學(xué)服務(wù)工作的重要性和挑戰(zhàn)性。這些都能積極調(diào)動(dòng)學(xué)生的學(xué)習(xí)主動(dòng)性，使教學(xué)收到事半功倍的效果。另外，在實(shí)習(xí)教學(xué)中應(yīng)用案例教學(xué)，學(xué)生在藥學(xué)服務(wù)工作實(shí)踐中能遇到相同或相似的情況，實(shí)現(xiàn)情景再現(xiàn)，應(yīng)用所學(xué)知識(shí)進(jìn)行實(shí)踐，鞏固所學(xué)知識(shí)，提高臨床實(shí)際工作能力。總之，案例教學(xué)法在醫(yī)院藥學(xué)實(shí)習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用值得推廣。

[1]劉曉東．案例教學(xué)在行政管理教學(xué)中的應(yīng)用探討[J]．企業(yè)改革與管理，2014（8）：12.

[2]姜福瓊，畢云鳳，周曉鴻，等．案例教學(xué)在皮膚性病學(xué)見習(xí)中的應(yīng)用[J]．皮膚病與性病，2014，36（1）：8.

[3]尹素改，江華，陳玉龍．案例教學(xué)法在醫(yī)學(xué)微生物學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用[J]．中醫(yī)藥管理雜志，2014，22（2）：207-208.

[4]王欣然，姚文兵，樊陳琳．我國藥學(xué)本科專業(yè)現(xiàn)狀分析及其對(duì)策[J]．中國高等醫(yī)學(xué)教育，2009（6）：38-40.

[5]殷家福，高華．藥學(xué)教育改革與醫(yī)院藥學(xué)發(fā)展的思考[J]．昆明醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2007，28（3B）：384-388.

[6]王能河，黃勝堂，吳基良．國家特色專業(yè)藥學(xué)本科課程體系比較分析研究—以昆明醫(yī)科大學(xué)與湖北科技學(xué)院為例[J]．中華中醫(yī)藥學(xué)刊，2013，31（5）：987-989.

[7]梁曉燕，楊世民．提高我國高等藥學(xué)教育質(zhì)量的探討[J].西北醫(yī)學(xué)教育，2007，15（1）：4-5.

[8]吳彩文，喬登嫣，胡訊，等．2012年病原菌分布調(diào)查分析[J]．中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2014，24（4）：822-824．

10.3969/j.issn.1009-5519.2015.03.060

B

1009-5519（2015）03-0457-03

2014-09-25）

周至品（1976-），男，廣西富川人，副主任藥師，主要從事臨床藥學(xué)研究及教學(xué)工作；E-mail：gxzhouzhipin@126.com。

葉曉雪（E-mail：yxxzhyx@126.com）。