經(jīng)皮內(nèi)鏡Introducer 法胃造瘺術(shù)在危重癥患者中的應(yīng)用

劉水清，李彩霞，劉翠玲

（廣東醫(yī)學(xué)院附屬中山醫(yī)院消化內(nèi)科，廣東中山528415）

經(jīng)皮內(nèi)鏡Introducer 法胃造瘺術(shù)在危重癥患者中的應(yīng)用

劉水清，李彩霞，劉翠玲

（廣東醫(yī)學(xué)院附屬中山醫(yī)院消化內(nèi)科，廣東中山528415）

目的分析經(jīng)皮內(nèi)鏡Introducer法胃造瘺術(shù)在危重患者中的應(yīng)用價值。方法回顧性分析2009年1月至2013年12月該院96例危重患者實施經(jīng)皮內(nèi)鏡胃造瘺術(shù)的臨床資料。其中研究組50例采用Introducer法胃造瘺術(shù)，對照組46例采用線拉式法（Pull法）胃造瘺術(shù)。比較兩組患者耐受性、手術(shù)時間、手術(shù)前后患者一般指標(biāo)改變、術(shù)后并發(fā)癥、住院時間等情況。結(jié)果兩組患者均順利完成手術(shù)，無死亡病例，研究組手術(shù)時間低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），兩組住院時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。75%患者術(shù)后認(rèn)為難以忍受Pull法，12%患者認(rèn)為難以忍受Introducer法。兩組患者手術(shù)1個月后血清前清蛋白、清蛋白、血紅蛋白較術(shù)前均明顯提高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。研究組并發(fā)癥發(fā)生率[4.0%（2/50）]明顯低于對照組[30.4%（14/46）]，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。研究組可在體外直接更換造瘺管，對照組需胃鏡引導(dǎo)下按原造瘺方法更換造瘺管。結(jié)論經(jīng)皮內(nèi)鏡Introducer法胃造瘺術(shù)安全、可靠、操作方便。危重患者采用該技術(shù)行胃腸內(nèi)營養(yǎng)更簡便、安全，且并發(fā)癥少。

麻醉，全身/方法；內(nèi)窺鏡檢查/方法；胃造口術(shù)/方法；危重病治療；病人

腸內(nèi)營養(yǎng)是長期無法正常進(jìn)食患者生存的主要手段，對于胃腸道功能尚未完全喪失的危重患者，胃腸內(nèi)營養(yǎng)更符合其生理要求。經(jīng)皮內(nèi)鏡胃造瘺術(shù)（PEG）于1980年首先由Gauderer和Ponsky報道以來，其臨床應(yīng)用日漸廣泛。而PEG操作方法較多，如線拉式法（Pull）/ Push法和Introducer法等。目前，我國的醫(yī)院在臨床上大多數(shù)采有Pull法。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報道，Introducer法在應(yīng)用時具有其獨(dú)特性，在危重患者中的應(yīng)用更顯其優(yōu)勢。其具有創(chuàng)傷性小、痛苦少、操作簡便、時間短、并發(fā)癥少、安全等優(yōu)點(diǎn)。本研究回顧該院在危重患者中開展皮內(nèi)鏡Introducer法及Pull法胃造瘺術(shù)96例。現(xiàn)分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2009年1月至2013年12月該院收治的96例順利實施PEG危重患者，其中采用Introducer法胃造瘺術(shù)50例，作為研究組。Pull法胃造瘺術(shù)46例，作為對照組。研究組中男28例，女22例；年齡36～80歲，平均（56.9±4.5）歲；重型顱腦損傷20例，腦梗死10例，腦出血后遺癥8例，食管癌6例，吸入性肺炎4例，食管-縱隔瘺2例。對照組中男30例，女16例；年齡35～79歲，平均（55.3±4.2）歲；重型顱腦損傷25例，腦梗死8例，腦出血后遺癥6例，食管癌4例，吸入性肺炎2例，食管-縱隔瘺1例。

1.2 方法

1.2.1 儀器與設(shè)備胃鏡采用Olympus GIF-XQ260；Introducer法采用Create Medic株式會社的經(jīng)皮胃造瘺套件（帶胃壁固定器）；Pull法采用美國生產(chǎn)的胃造瘺套件。

1.2.2 手術(shù)方法

1.2.2.1 兩組相同操作方法床邊給予心電監(jiān)護(hù)、監(jiān)測血氧飽和度，予吸氧。神志清并能配合者，口服胃鏡專用利多卡因膠漿局部麻醉；不能配合或神志清不能耐受者，予靜脈注射丙泊酚，無痛胃鏡方式進(jìn)行。在行胃造瘺時，對于食管上段狹窄不能進(jìn)鏡者先到放射科于透視下探條擴(kuò)張食管后再實施；有吸入性肺炎者應(yīng)給予抗生素治療。

1.2.2.2 Introducer法操作方法以左鎖骨中線肋弓下緣與前正中線臍水平之間為造瘺口穿刺部位。常規(guī)消毒，鋪無菌洞巾，穿刺點(diǎn)以1%利多卡因浸潤麻醉。胃鏡進(jìn)鏡至胃腔后充分充氣以暴露視野了解胃腔及其體表位置情況，以造瘺穿刺點(diǎn)兩旁約1 cm處分別作為胃壁固定穿刺位。用Create Medic株式會社經(jīng)皮胃造瘺套件的胃壁固定器垂直刺入胃壁固定穿刺部位，胃鏡下確認(rèn)固定器已刺入胃腔后拔除其黃色管心針，將縫線插入固定器，通過藍(lán)色管心針的把持器將縫線一頭套住后拔出固定器，使縫線經(jīng)兩管心誘導(dǎo)至體外?？p線在腹壁處結(jié)扎，使腹壁與胃壁固定。相對稱的胃壁固定穿刺部位用同樣方法將腹壁與胃壁固定。在造瘺穿刺點(diǎn)做一小切口約0.5cm，將裝配好“T”形持撐套的穿刺針垂直刺入，胃鏡確認(rèn)其到達(dá)胃腔后拔去穿刺針，將造瘺管插入“T”形持撐套，球囊內(nèi)注入滅菌蒸餾水約3 mL，使球囊擴(kuò)張后拔出及撕去“T”形套，于腹壁固定造瘺管，使球囊緊貼胃壁。患者在術(shù)后8 h如無不良反應(yīng)即可給予注入流質(zhì)食物，每次300～400 mL，每天3～4次，管飼前后均用生理鹽水30～50 mL沖洗造瘺管，以確保造瘺管通暢。

1.2.2.3 Pull法操作方法造瘺口穿刺部位一般為左鎖骨中線肋弓下緣與前正中線臍水平之間，仰臥位進(jìn)鏡，充分注氣使胃膨脹，使環(huán)境變暗，利用手指按壓和胃鏡透光來確定造瘺部位。常規(guī)消毒，鋪無菌洞巾，1%利多卡因局部浸潤麻醉，在穿刺部位做0.4～0.7 cm皮膚切口，鈍性分離至肌膜下，從切口將16號套管針垂直刺入胃腔，胃鏡確認(rèn)后拔出套管針針蕊，經(jīng)套管插入環(huán)形導(dǎo)絲150 cm左右，通過胃鏡活檢孔用圈套器抓住導(dǎo)絲連同胃鏡一并退出口腔。將導(dǎo)絲口腔端與胃造瘺管打結(jié)連接牢固，涂上潤滑油，緩慢拉腹腔外的另一端導(dǎo)絲，同時將造瘺管引導(dǎo)經(jīng)口腔送入胃腔，逆行拉出腹腔。再次插入胃鏡，在胃鏡監(jiān)視下使蘑菇頭與胃壁貼緊，確認(rèn)胃前壁與腹壁緊密接觸后，腹壁局部消毒，用腹壁外橡皮塞固定導(dǎo)管于腹壁。術(shù)后24 h給予流質(zhì)食物，方法同研究組。

1.2.3 觀察指標(biāo)對所有患者隨訪90 d，觀察兩組患者手術(shù)時間、住院時間、術(shù)后并發(fā)癥，手術(shù)前后清蛋白、血紅蛋白改變等情況。為便于比較，對于一些需進(jìn)行擴(kuò)張的病例，均去除擴(kuò)張需要的時間。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理應(yīng)用SPSS11.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時間與住院時間比較兩組患者均順利完成手術(shù)，無死亡病例。兩組患者手術(shù)時間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），兩組患者住院時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組手術(shù)時間與住院時間比較（±s）

表1 兩組手術(shù)時間與住院時間比較（±s）

注：-表示無此項。

組別研究組對照組n 26.6±7.6 27.2±8.4 -0.785＞0.05 50 46 t P --操作時間（min）住院時間（d）12.6±3.8 16.5±4.2 -6.342＜0.01

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較研究組并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。見表2。

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

2.3 兩組患者手術(shù)前后一般指標(biāo)比較兩組患者手術(shù)后1個月血清前清蛋白、清蛋白、血紅蛋白較同組術(shù)前均明顯提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=3.10～3.55，P＜0.05），而兩組組間術(shù)后1個月以上指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（t=1.94、0.56、1.88，P＞0.05）。見表3。

表3 兩組患者手術(shù)前后一般指標(biāo)比較（±s）

表3 兩組患者手術(shù)前后一般指標(biāo)比較（±s）

組別研究組n 前清蛋白（mg/L）清蛋白（kg）血紅蛋白（g/L）對照組治療時間術(shù)前術(shù)后1個月術(shù)前術(shù)后1個月50 50 46 46 120.3±12.0 186.6±8.0 122.2±11.0 195.2±9.0 43.3±4.2 51.1±2.1 41.8±4.5 49.3±6.8 96.2±4.4 110.3±3.2 95.1±2.8 109.0±6.6

3 討論

臨床上給腦出血、腦梗死后遺癥、顱腦創(chuàng)傷等危重患者進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)既合理，又可在防治腸道細(xì)菌移位和多器官功能衰竭中起到重大作用，較腸外營養(yǎng)具有更好的效果，已被大家所認(rèn)可。危重患者因吞咽困難、昏迷、機(jī)械通氣等不能經(jīng)口進(jìn)食，長期的全胃腸外營養(yǎng)易致患者心臟負(fù)荷加重、胃腸功能紊亂、胃腸黏膜萎縮、細(xì)菌及毒素移位、菌群失調(diào)等，實施胃腸內(nèi)營養(yǎng)具有較多優(yōu)勢[1]。傳統(tǒng)的外科造瘺術(shù)或經(jīng)鼻胃管途徑實施的腸內(nèi)營養(yǎng)均存在較多的并發(fā)癥，而PEG的并發(fā)癥相對較少，操作簡單。目前PEG主要有Pull法及Introducer法2種方式，應(yīng)用最廣的Pull法[2]，其安全性已得到認(rèn)可，但在危重患者中，Introducer法胃造瘺術(shù)更顯其優(yōu)勢[3]，避免二次進(jìn)鏡，減少患者痛苦及大大縮短手術(shù)時間。

Introducer法胃造瘺術(shù)核心部分是胃壁固定術(shù)，使用胃壁固定器將腹壁與胃壁固定。該裝置穿刺針外徑只有0.88 mm，穿刺時對組織創(chuàng)傷小，操作簡單方便，基本無并發(fā)癥發(fā)生[4-7]。腹壁與胃壁固定后再進(jìn)行造瘺口穿刺，大大降低造瘺口穿刺時的風(fēng)險，同時防止瘺管形成期間腹壁與胃壁分離，避免出現(xiàn)造瘺口滲漏及腹腔感染等并發(fā)癥[8-12]。研究組出現(xiàn)1例術(shù)后出血，主要原因是初次使用該造瘺套件，導(dǎo)致造瘺口穿刺損傷較大，此后均未再出現(xiàn)術(shù)后出血并發(fā)癥。本研究中，研究組并發(fā)癥較對照組少，未出現(xiàn)造瘺口感染、造瘺口滲漏及腹腔感染等并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生率明顯比對照組低，表明經(jīng)皮Introducer法胃造瘺術(shù)更安全、更可靠。在手術(shù)時間方面的比較，研究組較對照組短，患者所受的痛苦更小。造瘺管更換方法更簡單更快捷。Introducer法胃造瘺術(shù)僅需插入一次胃鏡，大大減輕了對患者二次進(jìn)鏡的刺激，從而減輕痛苦，縮短操作時間。對于不能張口的患者可采用經(jīng)鼻胃鏡進(jìn)行。

由此可見，Introducer法與Pull法治療效果差異不大，但前者操作在危重患者中應(yīng)用更安全、更簡單，其適應(yīng)證較Pull法更廣。

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Application of percutaneous endoscopic gastrostomy by introducer method in critically-illed patients

Liu Shuiqing，Li Caixia，Liu Cuiling
（Department of Gastroenterology，the Affiliated Zhongshan Hospital of Guangdong Medical College，Zhongshan，Guangdong 528415，China）

Objective To analyze the clinic value of application of percutaneous endoscopic gastrostomy by Introducer in critically-illed patients.Methods A retrospective analysis from January 2009 to December 2013 of this hospital was conducted in clinic data of 96 critically-illed patients with the percutaneous endoscopic gastrostomy.The observation group（50 cases）was adopted percutaneous endoscopic gastrostomy by Introducer while the control group（46 cases）with percutaneous endoscopic gastrostomy by line pull，The patients′tolerance，operation time，general indicators change before and after surgery，postoperative complications and the length of time were compared between the two groups.Results The surgery of the two groups were successful，reported no deaths.The operation time in the observation group was shorter than that of the control group，whose differ ence was statistically significant（P＜0.01）.Among the patients，75%expressed that it was hard to bear line pull method after the operation，12%think it was unbearable for Introducer method.The serum prealbumin，hemoglobin，albumin 1 month after the surgery were significantly increased than those of before the surgery.The difference had statistical significance（P＜0.05）.There was no statistical difference in the length of hospitalization between the two groups（P＞0.05）.There was no complications in the observation group and 10 cases in the control group，including 7 cases colostomy mouth infection，3 cases abdominal infection.The observation group was access to direct replacement of fistula in vitro，while the control group should be operated guided by gastroscope with original colostomy method.Conclusion The percutaneous endoscopic gastrostomy by Introducer is safe，reliable and convenient，which is suitable for critical patients and the gastrointestinal nutrition is more simple，safe，and fewer complications.

Anesthesia，general/methods；Endoscopy/methods；Gastrostomy/methods；Gravelyilltreatment；Patients

10.3969/j.issn.1009-5519.2015.03.011

A

1009-5519（2015）03-0348-03

2014-06-19

2014-09-11）

劉水清（1976-），男，廣東吳川人，副主任醫(yī)師，主要從事消化內(nèi)科臨床工作；E-mail：578175878@qq.com。

李彩霞（E-mail：99219766@qq.com）。