經(jīng)尿道前列腺雙極等離子電切術(shù)治療良性前列腺增生癥320例臨床療效分析

徐世田，張思州，胡道榮，周小川，馮德剛，李 杰，溫 鵬，王延建

（合川區(qū)人民醫(yī)院泌尿外科，重慶401520）

經(jīng)尿道前列腺雙極等離子電切術(shù)治療良性前列腺增生癥320例臨床療效分析

徐世田，張思州，胡道榮，周小川，馮德剛，李 杰，溫 鵬，王延建

（合川區(qū)人民醫(yī)院泌尿外科，重慶401520）

目的探討經(jīng)尿道前列腺雙極等離子汽化電切術(shù)（TUPKRP）治療良性前列腺增生的臨床療效及安全性。方法隨機(jī)選取2012年12月至2014年5月收治的良性前列腺增生患者320例行TURKRP，對(duì)患者的前列腺質(zhì)量、手術(shù)時(shí)間、殘余尿量、國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分（IPSS）及術(shù)后并發(fā)癥等進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果經(jīng)TUPKRP治療的前列腺增生患者前列腺質(zhì)量為38～96 g，平均（50.80±17.06）g；切除前列腺增生32～72 g，平均（43.00±15.71）g；手術(shù)時(shí)間40～98min，平均（55.00±12.43）min；所有手術(shù)患者術(shù)中無(wú)電切綜合征發(fā)生；術(shù)前平均IPSS及平均殘余尿量分別為（25.00±5.66）分、（105.00±20.37）mL，術(shù)后為（6.40±4.12）分、（16.00±3.45）mL，手術(shù)前后比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后患者出現(xiàn)繼發(fā)感染出血3例，尿道狹窄5例，經(jīng)對(duì)癥治療均好轉(zhuǎn)，無(wú)尿失禁病例出現(xiàn)。結(jié)論TUPKRP是治療良性前列腺增生的一種安全有效的方法，具有極強(qiáng)的臨床實(shí)用性。

電外科手術(shù)； 前列腺增生/外科學(xué)； 經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)； 前列腺切除術(shù)/方法

良性前列腺增生癥是老年男性的常見病、多發(fā)病，其主要臨床癥狀為進(jìn)行性發(fā)展的排尿困難。手術(shù)是治療前列腺增生的最有效方法，在過(guò)去30年中，經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（TURP）被認(rèn)為是治療前列腺增生的“金標(biāo)準(zhǔn)”[1]，但是該手術(shù)方式的術(shù)后并發(fā)癥高達(dá)15%～18%，包括出血、電切綜合征及心律失常[2-3]。雖然近年來(lái)出現(xiàn)了越來(lái)越多新的治療前列腺增生方式，例如微波治療、激光治療等，每種治療方式均有其優(yōu)缺點(diǎn)，但等離子電切術(shù)治療以明顯的優(yōu)勢(shì)受到臨床醫(yī)生的廣泛關(guān)注。本文對(duì)在本科行經(jīng)尿道前列腺雙極等離子汽化電切術(shù)（TUPKRP）患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，并隨機(jī)選取320例患者，對(duì)其手術(shù)效果及并發(fā)癥進(jìn)行系統(tǒng)分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年12月至2014年5月本科收治的良性前列腺增生患者320例，年齡54～98歲，平均（72.5±9.83）歲，均有明顯的下尿路梗阻癥狀，并經(jīng)直腸指檢、泌尿系彩色多普勒超聲明確診斷?；颊卟〕虨? d至30年，平均（31.7±2.98）個(gè)月。術(shù)前國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分（IPSS）22～35分，平均（25.00±5.66）分；生活質(zhì)量評(píng)定量表（QOL）評(píng)分3～7分，平均4.7分。伴雙側(cè)腎積水、腎功能不全32例，高血壓127例，糖尿病39例，冠心病74例，肺氣腫41例；合并膀胱結(jié)石37例；術(shù)前留置導(dǎo)尿83例，膀胱造瘺12例，術(shù)前口服非那雄胺及鹽酸坦洛新緩釋片237例。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 行常規(guī)持續(xù)硬膜外麻醉后，消毒鋪巾。采用珠海司邁科技公司生產(chǎn)的經(jīng)尿道雙極等離子電切系統(tǒng)，使用250或300鏡，26F外鞘，統(tǒng)一電切環(huán)切割，持續(xù)膀胱沖洗，全部操作在奧林巴斯電視成像系統(tǒng)下完成。電切功率設(shè)置為140～160W，電凝功率為80～100W，沖洗液均為生理鹽水。術(shù)中發(fā)現(xiàn)尿道外口狹窄而導(dǎo)致外鞘無(wú)法放入者，可行尿道擴(kuò)張或尿道外口剪開，成像系統(tǒng)下直視進(jìn)鏡，進(jìn)境過(guò)程中可依次觀察尿道外括約肌、精阜和前列腺。對(duì)于狹窄段較長(zhǎng)、切開尿道外口仍無(wú)法置入外鞘者，可置入內(nèi)鞘，同時(shí)行恥骨上膀胱穿刺造瘺術(shù)，輔助手術(shù)。進(jìn)鏡后，觀察膀胱內(nèi)部情況及雙側(cè)輸尿管開口位置、前列腺各葉的增生情況、膀胱頸至精阜的距離等。對(duì)于膀胱內(nèi)有結(jié)石的患者，若結(jié)石較小，可嘗試異物鉗夾出，若不成功則置入輸尿管鏡行氣壓彈道碎石術(shù)；若結(jié)石較大，則先行恥骨上膀胱切開取石術(shù)，并留置造瘺管。切除順序?yàn)椋簭陌螂最i部6點(diǎn)處開始切出標(biāo)志溝，遠(yuǎn)端不超過(guò)精阜，深達(dá)外科包膜；依次切割左、右側(cè)葉、頸部12點(diǎn)處，最后修整尖部腺體。切除增生前列腺組織均要求達(dá)到前列腺包膜，對(duì)于較大前列腺，可分段切除。切完后采用埃里克沖洗器沖出前列腺組織，觀察見膀胱頸與前列腺切面基本平行，且無(wú)活動(dòng)性出血，可結(jié)束手術(shù)。留置22 F三腔導(dǎo)尿管，氣囊注水40mL并適當(dāng)過(guò)度牽引。術(shù)后常規(guī)生理鹽水持續(xù)膀胱沖洗，若沖洗液清亮，一般6 h后可松牽引。術(shù)中根據(jù)手術(shù)時(shí)間及患者情況酌情使用利尿劑或高滲鹽水，術(shù)后常規(guī)監(jiān)測(cè)血常規(guī)和血生化情況，隨訪3個(gè)月。

1.2.2 觀察指標(biāo) 術(shù)前通過(guò)泌尿系彩色超聲多普勒測(cè)量前列腺大小，并計(jì)算出前列腺質(zhì)量，對(duì)于術(shù)中切除的前列腺組織直接稱質(zhì)量。術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行IPSS評(píng)分，并測(cè)量殘余尿，術(shù)后繼續(xù)隨訪3～18個(gè)月，對(duì)患者情況再次進(jìn)行IPSS評(píng)分，并測(cè)量殘余尿量。嚴(yán)格記錄手術(shù)時(shí)間并精確到分鐘。最后，將上述數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用Cochrane網(wǎng)提供的 Revman 5.1統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)設(shè)定：I2＜50%表示異質(zhì)性可接受，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)及術(shù)后情況 經(jīng)TUPKRP治療的手術(shù)時(shí)間40～98min，平均（55.00±12.43）min；經(jīng)腹部超聲檢測(cè)，前列腺增生患者前列腺質(zhì)量為38～96 g，平均（50.80± 17.06）g；切除前列腺增生32～72 g，平均（43.00±15.71）g；所有手術(shù)患者術(shù)中無(wú)電切綜合征發(fā)生；術(shù)后患者均無(wú)電解質(zhì)紊亂癥狀，持續(xù)膀胱沖洗時(shí)間為3～8 d，留置導(dǎo)尿平均時(shí)間約為6 d；拔除尿管后，排尿費(fèi)力患者18例，此類患者又再次留置尿管1周，同時(shí)服用鹽酸坦洛新緩釋片及非那雄胺，拔除尿管后，小便自解通暢。術(shù)后病理活檢提示均為良性前列腺增生。

2.2 術(shù)后效果評(píng)價(jià) 手術(shù)患者均登記電話及住址，專人負(fù)責(zé)隨訪，隨訪時(shí)間為3～18個(gè)月，IPSS術(shù)前平均（25.00± 5.66）分，術(shù)后平均（6.40±4.12）分，手術(shù)前后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)前平均殘余尿量約（105.00± 20.37）mL，術(shù)后降至（16.00±3.45）mL，手術(shù)前后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)前檢查有雙腎積水及腎功能不全者，術(shù)后2個(gè)月復(fù)查均明顯好轉(zhuǎn)。術(shù)后患者出現(xiàn)繼發(fā)感染出血3例，尿道狹窄5例，經(jīng)抗感染治療及尿道擴(kuò)張治療后均好轉(zhuǎn)，無(wú)尿失禁病例發(fā)生。

3 討 論

前列腺增生是影響老年男性生活質(zhì)量的一種頑疾，隨著中國(guó)老齡化社會(huì)進(jìn)程的加劇，前列腺增生的發(fā)病率也越來(lái)越趨于年輕化。對(duì)于前列腺增生的治療方法也在進(jìn)行著越來(lái)越多的嘗試，各種各樣的微創(chuàng)手術(shù)也逐步發(fā)展起來(lái)，但是這些治療方法都專注于解除患者的下尿路梗阻癥狀，如曾經(jīng)前列腺增生治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”，即TURP，對(duì)于相關(guān)并發(fā)癥卻關(guān)注較少。目前的很多治療方法均可以達(dá)到TURP的臨床治療效果，而且并發(fā)癥也大大減少。

高射頻電能通過(guò)生理鹽水構(gòu)成精簡(jiǎn)的局部控制回路，電切環(huán)工作極與其自身附帶的回路電極之間形成一個(gè)高能的等離子束，故稱等離子技術(shù)[4]，進(jìn)入這一等離子區(qū)內(nèi)的組織分子結(jié)構(gòu)被破壞，隨即組織被切割、汽化。其最大特點(diǎn)是：工作電極與回路電極均位于電切環(huán)內(nèi)部，所以，工作電流不經(jīng)過(guò)患者身體，安全性較高，可使用生理鹽水作為灌注液，大大降低了電切綜合征的發(fā)生率；電切同時(shí)有電凝作用，減少了出血：電切溫度僅為40～70℃，創(chuàng)面凝固層厚度約為0.5～1.0mm，周圍組織損傷輕微，熱量穿透性較小，且術(shù)后壞死脫落程度及對(duì)尿道的刺激也減少[5]。相對(duì)于TURP，TUPKRP的這種特點(diǎn)，使前列腺包膜穿孔及直腸損傷的概率大大降低，而且也避免了電切時(shí)強(qiáng)電流經(jīng)過(guò)組織損傷尿道括約肌，造成永久性尿失禁。

TUPKRP對(duì)高危前列腺增生患者的治療也有著明顯的優(yōu)勢(shì)。首先，手術(shù)全程采用生理鹽水進(jìn)行沖洗，即使手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，創(chuàng)面吸收沖洗液，患者的血鈉濃度也不會(huì)有明顯變化，不會(huì)造成內(nèi)環(huán)境的紊亂，使電切綜合征的發(fā)生率降到最低，本研究320例患者中，多數(shù)患有一種或幾種內(nèi)科疾病，如糖尿病、心肺疾病、腎功能不全、腦梗死后遺癥等，無(wú)一例電切綜合征發(fā)生。其次，由于高頻電流形成的是局部的閉合回路，術(shù)中不需要使用電極板，所以對(duì)心律失常及裝有心臟起搏器的患者不會(huì)產(chǎn)生不良影響。對(duì)于合并有冠心病、心律失常等內(nèi)科疾病的患者來(lái)講，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大大降低。有研究表明，經(jīng)尿道前列腺剜除術(shù)在手術(shù)時(shí)間、前列腺特異性抗原下降率、留置尿管時(shí)間及平均住院時(shí)間等方面較TUPKRP略占優(yōu)勢(shì)[6-7]，但是失血量及尿失禁的發(fā)生率大大增加[8]。另外，TUPKRP術(shù)中的液體吸收量較TUERP較少，從而在降低電切綜合征的發(fā)生率方面具有優(yōu)勢(shì)。

以往的手術(shù)治療大多數(shù)注重于緩解患者的下尿路梗阻癥狀，在治療過(guò)程中往往忽視了治療對(duì)患者性功能的影響。有研究表明，下尿路梗阻和TURP與患者的勃起功能障礙具有一定的相關(guān)性，即下尿路梗阻及TURP都有可能會(huì)引起勃起功能障礙，TURP引起的原因可能是術(shù)中發(fā)生包膜穿孔所致[9]。這就是說(shuō)TURP既可以緩解勃起功能障礙，又有引起勃起功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)。長(zhǎng)期的研究發(fā)現(xiàn)，TURP和TUPKRP術(shù)后患者的勃起功能障礙均可以得到一定的恢復(fù)，TUPKRP術(shù)后患者的恢復(fù)較TURP好，且導(dǎo)致勃起功能障礙的概率較低[10]。主要是因?yàn)門UPKRP包膜穿孔的風(fēng)險(xiǎn)較小，且熱量低，對(duì)勃起神經(jīng)的損傷較小。

綜上所述，TUPKRP安全性高，對(duì)患者的身體條件要求較低，復(fù)發(fā)率低，出血量少，住院時(shí)間短，術(shù)后恢復(fù)較快，有望成為一種被人們廣為接受的治療方式。

[1]Ran L，HeW，Zhu X，etal.Comparison of fluid absorption between transurethral enucleation and transurethral resection for benign prostate hyperplasia[J].Urol Int，2013，91（1）：26-30.

[2]MebustWK，Holtgrewe HL，CockettAT，etal.Transurethralprostatectomy：immediateand postoperative complications.a cooperative study of13 participating institutions evaluating 3,885 patients，1989[J].JUrol，2002，167（2Pt2）：999-1003.

[3]Shum CF，Mukherjee A，Teo CP.Catheter-free discharge on first postoperative day after bipolar transurethral resection of prostate：clinical outcomesof100 cases[J].Int JUrol，2014，21（3）：313-318.

[4]Baazeem A，ElhilaliMM.Surgicalmanagementofbenign prostatic hyperplasia：current evidence[J].Nat Clin Pract Urol，2008，5（10）：540-549.

[5]王行環(huán)，王懷鵬，陳浩陽(yáng)，等.經(jīng)尿道等離子體雙極電切術(shù)治療良性前列腺增生及膀胱腫瘤[J].中華泌尿外科雜志，2003，24（5）：318-320.

[6]Zhang KY，Xing JC，Chen BS，etal.Bipolar plasmakinetic transurethral resection of the prostate vs.transurethralenucleation and resection of theprostate：pre-and postoperative comparisons of parameters used in assessing benign prostatic enlargement[J].Singapore Med J，2011，52（10）：747-687514.

[7]Zhu L，Chen S，Yang S，etal.Electrosurgical enucleation versusbipolar transurethral resection for prostates larger than 70mL：a prospective，randomized trialwith 5-year followup[J].JUrol，2013，189（4）：1427-1431.

[8]Liao N，Yu J.A study comparing plasmakinetic enucleationwith bipolar plasmakinetic resection of the prostate forbenign prostatic hyperplasia[J]. JEndourol，2012，26（7）：884-888.

[9]Poulakis V，F(xiàn)erakis N，Witzsch U，et al.Erectile dysfunction after transurethral prostatectomy for lower urinary tract symptoms：results from a centerwith over500 patients[J].Asian JAndrol，2006，8（1）：69-74.

[10]Zhang HM，Zheng JH，Xu YF，et al.Improvementof erectile function in patients with benign prostatic hyperplasia undergoing transurethralplasmakinetic resection of the prostate[J].Int JUrol，2013，20（7）：724-728.

10.3969/j.issn.1009-5519.2015.07.029

：B

：1009-5519（2015）07-1040-03

2014-09-22

2014-10-27）

徐世田（1963-），男，重慶合川人，主任醫(yī)師，主要從事泌尿外科臨床工作；E-mail：xu0233@163.com。

張思州（E-mail：doctorby@126.com）。