急性移植物抗宿主病的診斷及防治進展

張 瑜綜述，劉 林審校

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院血液科，重慶400016）

急性移植物抗宿主病的診斷及防治進展

張 瑜綜述，劉 林審校

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院血液科，重慶400016）

移植物抗宿主??； 急性病； 基因； 造血干細胞移植； 綜述

在20世紀50年代，第1例骨髓移植獲得成功，為無數(shù)血液系統(tǒng)腫瘤患者帶來了福音。在隨后近半個世紀的時間里，異基因造血干細胞移植技術(shù)飛速發(fā)展，讓血液腫瘤的治愈不再是一個夢想。然而，移植物抗宿主?。℅VHD）卻阻礙了這項技術(shù)的發(fā)展。其是異基因造血干細胞移植（allo-HSCT）的主要并發(fā)癥之一，也是導(dǎo)致移植失敗的重要原因。急性移植物抗宿主?。╝GVHD）是allo-HSCT后最主要的并發(fā)癥之一。其發(fā)病機制簡單而言分為3個階段：宿主組織損傷和抗原遞呈細胞活化、供者T淋巴細胞激活、效應(yīng)細胞介導(dǎo)的病理損害。該病的診斷現(xiàn)今仍多采用西雅圖診斷標準，根據(jù)靶器官（皮膚、腸道和肝臟）受累程度及癥狀，可分為Ⅰ~Ⅳ級，分級越高病死率則越高。如何早期診斷及找到有效的防治方法是目前主要的研究方向。而近年來，越來越多的新方法應(yīng)用于aGVHD的診斷及防治。

1 診 斷

目前，aGVHD的診斷主要是依靠臨床表現(xiàn)以及組織病理學(xué)檢查。但是，當已經(jīng)有明確的臨床癥狀時，治療效果往往不佳。因此，如何早期診斷aGVHD已成為學(xué)者研究的重要方向之一。B?uerlein等[1]把α4β7 integrin和P-selectin ligand 2個歸巢受體作為監(jiān)測同種異體反應(yīng)性T細胞的標志。在小鼠模型中，于外周血中第1次檢測到同種異體反應(yīng)性T細胞時便予以西羅莫司治療，有效地阻止了致死性aGVHD的發(fā)生。Zhang等[2]分別抽取aGVHD患者和非aGVHD患者（預(yù)處理前、預(yù)處理后、移植后）的外周血樣，采用Clinprot技術(shù)來分析血清蛋白的表達差異，同時測定血清鐵蛋白的水平。結(jié)合兩組數(shù)據(jù)來看，在移植前，對預(yù)警嚴重的aGVHD的靈敏性和特異性都達到了90.0%；在移植后，其靈敏性和特異性分別為78.3%和86.4%。然而上述方法均有待進一步研究和實踐。

2 預(yù) 防

allo-HSCT后如不積極采取預(yù)防措施，aGVHD的發(fā)生率極高。而免疫抑制劑仍為預(yù)防aGVHD的首選方案。自1970年代以來，甲氨蝶呤（MTX）與鈣調(diào)磷酸酶抑制劑環(huán)孢素（CSA）聯(lián)合使用，取得了巨大的成功，如今已成為預(yù)防aGVHD的標準方案。他克莫司（TAC）也是一種鈣調(diào)磷酸酶抑制劑，其作用機制、藥代動力學(xué)和不良反應(yīng)均與CSA相似，但免疫抑制能力明顯強于CSA，其聯(lián)合短程的MTX預(yù)防aGVHD療效優(yōu)于CSA+MTX。近年來，新近出現(xiàn)的許多其他預(yù)防方法也取得了一定療效。

2.1 麥考酚酸酯（MMF） MMF是一種高效、選擇性、非競爭性的次黃嘌呤單核苷酸脫氫酶抑制劑，抑制鳥嘌呤核苷酸合成。MMF可選擇性地抑制T、B淋巴細胞的增殖，抑制細胞和體液免疫，減輕移植排斥。在aGVHD的預(yù)防中與鈣調(diào)磷酸酶抑制劑具有協(xié)同作用。有研究顯示，MMF與CSA聯(lián)合，加或不加MTX預(yù)防aGVHD，Ⅱ~Ⅳ級aGVHD的發(fā)生率為38%～62%[3]。在一項Ⅱ期隨機試驗中，Perkins等[4]將MMF與TAC聯(lián)合使用，與MTX+ TAC相比，MMF組口腔黏膜炎的發(fā)病率及嚴重程度顯著減少。

2.2 西羅莫司 西羅莫司是一種新型大環(huán)內(nèi)酯類免疫抑制劑，通過不同的細胞因子受體阻斷信號傳導(dǎo)，阻斷T淋巴細胞及其他細胞由G1期至S期的進程，從而發(fā)揮免疫抑制效應(yīng)。西羅莫司除了對效應(yīng)T細胞有抑制作用，還可以保持移植后調(diào)節(jié)性T細胞的功能。在一項隨機Ⅱ期研究中，Pidala等[5]將74例患者隨機分成兩組，分別給予西羅莫司+TAC、MTX+TAC的方案予以預(yù)防。100 d時，西羅莫司組Ⅱ~Ⅳ級aGVHD的發(fā)病率為43%，而MTX組的發(fā)病率為89%。他們還監(jiān)測了兩組患者在移植后30、90 d外周血中調(diào)節(jié)性T細胞的比例，發(fā)現(xiàn)西羅莫司組明顯升高。在另一項研究中，西羅莫司與TAC聯(lián)合使用，Ⅱ~Ⅳ級與Ⅲ~Ⅳ級aGVHD的發(fā)病率分別為20.5%與4.8%[6]。Al-Kadhimi等[7]把西羅莫司與抗胸腺球蛋白（ATG）及TAC聯(lián)用，作為非親緣造血干細胞移植患者的預(yù)防方案，其Ⅱ~Ⅳ級aGVHD的累計發(fā)病率為23.4%。

2.3 環(huán)磷酰胺（Cy） 移植后早期給予Cy可以快速消滅同種異體反應(yīng)性T細胞，從而達到預(yù)防aGVHD的效果。有研究顯示，Cy單藥作為相關(guān)和無關(guān)供者清髓性移植后GVHD預(yù)防，Ⅱ～Ⅳ級aGVHD發(fā)生率為41%[8]。Luznik等[9]在移植后的第3天和第4天按50mg/（kg·d）的劑量給藥，并分別對人類白細胞抗原（HLA）匹配的親緣供者和非親緣供者移植的發(fā)病率進行了統(tǒng)計。其中Ⅱ~Ⅳ級aGVHD的發(fā)生率分別為42%和46%，而Ⅲ~Ⅳ級aGVHD的發(fā)生率分別為12%和8%。彭智勇等[10]回顧性分析了25例接受單倍體造血干細胞移植患兒，他們在移植后予以大劑量Cy[40或50mg/（kg·d），用3～4 d]+TAC+MMF以預(yù)防aGVHD。其中Ⅰ～Ⅱ級aGVHD、Ⅲ～Ⅳ級aGVHD的發(fā)病率分別為28%（7例）、4%（1例）。需要注意的是，這種方法雖然可以降低aGVHD的發(fā)病率，但增加了腫瘤復(fù)發(fā)的風險，需要進一步研究證實。

2.4 其他 馬拉韋羅是一種耐受較好的、口服的趨化因子受體（CCR5）拮抗劑，過去常與其他抗反轉(zhuǎn)錄病毒藥物聯(lián)用，用于治療CCR5-tropic人類免疫缺陷病毒（HIV）-1陽性，且對其他抗HIV藥物耐藥的成年患者。Reshef等[11]將其與MTX及TAC聯(lián)合預(yù)防aGVHD，在第100天和第180天，Ⅱ級~Ⅳ級aGVHD的發(fā)病率分別為（14.7± 6.2）%和（23.6±7.4）%，其中胃腸道和肝臟的aGVHD的發(fā)生率顯著降低。而APG101是一種CD95配體結(jié)合融合蛋白，有研究證實，APG101可減少aGVHD的發(fā)病率，并且不減輕移植物抗腫瘤效應(yīng)及T細胞的功能[12]。這種藥物在小鼠模型中取得了可喜的成果，但仍需大量臨床試驗證實。

3 治 療

Ⅱ級aGVHD是開始治療的指征之一。甲潑尼龍1～2mg/（kg·d）或等同量的其他激素是治療aGVHD的標準療法。然而單用激素治療有效率僅為50%，并且提高激素的劑量不能改善療效。因此，許多學(xué)者仍在探索更為有效的一線治療方法。在一項隨機試驗中，分別評價了包括依那西普、地尼白介素、MMF和噴司他丁與潑尼松聯(lián)合治療的療效，其中MMF組完全緩解（CR）率及總緩解率均為最高，分別為60%和78%[13]。然而對于激素治療失敗的aGVHD患者，目前仍無統(tǒng)一的二線治療方案。隨著對aGVHD的發(fā)病機制及病理生理過程認識的加深，越來越多的方法用于治療激素難治的aGVHD。

3.1 體外光分離置換機（ECP） ECP是在體外循環(huán)下以補骨脂素增敏紫外線照射T細胞后回輸，可用于治療難治性aGVHD。有研究報道，ECP可以誘導(dǎo)白細胞凋亡，促使抗原提呈細胞吞噬凋亡的淋巴細胞，進而影響抗原呈遞的進程，刺激調(diào)節(jié)性T細胞的形成及免疫抑制性細胞因子的分泌，從而下調(diào)T細胞介導(dǎo)的免疫應(yīng)答[14]。一項前瞻性Ⅱ期試驗分析了59例接受強化ECP方案治療的激素難治性aGVHD的患者，開始每周接受2次ECP，治療有效后2～4周接受2次ECP治療，直至達到最大效應(yīng)[15]。皮膚、小腸和肝臟aGVHD的CR率分別達到82%、61%和61%，3個器官均受累患者的CR率為25%。而Perotti等[16]的研究顯示，ECP用于治療50例aGVHD的兒童患者，總反應(yīng)率為68%，其中皮膚、小腸和肝臟的總反應(yīng)率分別為83%、73%和67%。然而，ECP治療aGVHD仍缺乏多中心隨機對照研究，故其效果仍需反復(fù)驗證。

3.2 間充質(zhì)干細胞（MSCs） MSCs是骨髓中不同于造血干細胞的另一類干細胞，能分化為脂肪細胞、成纖維細胞、成骨細胞、基質(zhì)細胞等，并分泌多種細胞因子，共同參與造血微環(huán)境的組成，其還可以誘導(dǎo)調(diào)節(jié)型T細胞的擴增，并且抑制樹突狀細胞及自然殺傷細胞的增殖。Le Blanc等[17]報道了首例使用MSCs治療半相合異基因移植后aGVHD獲得成功的病例，并且認為在應(yīng)用MSCs治療aGVHD不需要嚴格的配型。2008年的一項多中心Ⅱ期臨床研究包含了55例激素耐藥患者，MSCs來源包括HIA相合同胞、單倍型親屬或無關(guān)第三方的骨髓；在55例患者中，30例獲得CR；其中青少年患者CR率為68%，成人患者CR率為43%，療效與MSCs來源無關(guān)[18]。趙珂等[19]報道了22例二線藥物治療無效的難治性aGVHD患者在一線和（或）二線免疫抑制劑治療基礎(chǔ)上聯(lián)合MSCs治療，每次輸注MSCs1×106L-1，連用4次無效者停用。其中12例獲得CR，4例部分緩解，總緩解率達72.7%。Resnick等[20]回顧性分析了50例激素耐藥的aGVHD患者，其中25例為兒童。他們分別接受了1～4次MSCs治療，其總緩解率為66%，CR率為34%，還對其生存率進行了分析，3.6年的無病生存率為56%，而Ⅳ級以下的患者、第1次MSCs治療的即有應(yīng)答的患者以及兒童患者的總體生存率更高。值得一提的是，MSCs的來源并不影響其治療效果，并且目前的研究中均無發(fā)生MSCs靜脈滴注相關(guān)不良反應(yīng)的報道，然而其具體的滴注時機、劑量等仍待進一步確定。

3.3 調(diào)節(jié)性T細胞（Tregs） 近年來的研究證實，Tregs在誘導(dǎo)和維持移植免疫耐受中均有極為重要的作用。其可能通過細胞間直接接觸、分泌細胞因子[轉(zhuǎn)化生長因子-β（TGF-β）、白介素-10（IL-10）等]以及穿孔素/顆粒酶依賴的細胞毒性反應(yīng)等多種機制來抑制效應(yīng)T細胞，從而達到抑制 aGVHD的作用。Tregs可分為天然性Tregs和誘導(dǎo)性Tregs，然而其在體內(nèi)含量極少，僅占人外周血單個核細胞的1%~2%。前期的體外實驗證實，西羅莫司和IL-2聯(lián)合使用可以促進Treg細胞的增殖。Shin等[21]的研究顯示，在體內(nèi)聯(lián)合使用西羅莫司加IL-2抗體復(fù)合物同樣可以擴增Treg群，并且可以減輕aGVHD的嚴重程度。而Zheng等[22]在體外使用同種異體的CD40-活化的B細胞作為抗原刺激Tregs生成，然后過繼轉(zhuǎn)移于GVHD小鼠模型中，發(fā)現(xiàn)其可以通過減少同種異體反應(yīng)性T細胞增殖以及CD152相關(guān)的靶器官內(nèi)炎性細胞因子和趨化因子的分泌，從而抑制aGVHD。

3.4 姜黃素 姜黃素是從一些植物的根莖中提取的一種化學(xué)成分，為二酮類化合物，具有抗氧化、抗炎、抗微生物和抗癌特性。一些實驗顯示，姜黃素可以通過下調(diào)IL-17的水平以及促進Th1型向Th2型轉(zhuǎn)化從而減輕自身免疫性疾病。Park等[23]把姜黃素用于治療aGVHD并取得了一定成效。在體外實驗中，姜黃素可以抑制同種異體反應(yīng)性T細胞活性并抑制干擾素-γ（IFN-γ）和IL-17的生成；而在aGVHD小鼠模型的體內(nèi)實驗中，CD4+IFN-γ+以及CD4+IL-17+T細胞的數(shù)量明顯下降，CD4+Treg以及CD8+Treg比例增加，并且改變了B細胞亞群比例。然而Zhao等[24]的體外實驗顯示，姜黃素可能抑制Tregs的免疫活性。因此，姜黃素可否用于治療GVHD仍需要進一步實驗證實。

4 小 結(jié)

allo-HSCT使得血液腫瘤的治愈成為了可能，而GVHD是其最主要的并發(fā)癥之一。現(xiàn)今的診斷方法延遲了aGVHD的治療時機，成為了導(dǎo)致其治療效果不佳的原因之一，故發(fā)展一種簡單易行的早期診斷的檢查方法對及時治療是非常有意義的，然而正確標志物的選擇與檢測仍是亟待解決的問題。隨著對aGVHD發(fā)病機制認識的深入，越來越多新的方法也用于aGVHD的防治，并在一系列的研究中證實有效，但伴隨而來的移植物抗腫瘤效應(yīng)減低、疾病復(fù)發(fā)、感染風險增加等不良反應(yīng)，使得其長期生存率并無明顯改善，故需要多中心系統(tǒng)評價這些防治方法，以盡快擬定出標準的防治方案。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2015.07.028

：A

：1009-5519（2015）07-1037-03

2014-09-17

2014-11-23）

張瑜（1988-），女，重慶沙坪壩人，在讀碩士研究生，主要從事造血干細胞移植的基礎(chǔ)與臨床研究；E-mail：13617681077@163.com。