腰椎間盤突出癥微創(chuàng)治療現(xiàn)狀與進(jìn)展

周龍澤綜述，王文軍審校

（南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院脊柱外科，湖南衡陽(yáng)421001）

腰椎間盤突出癥微創(chuàng)治療現(xiàn)狀與進(jìn)展

周龍澤綜述，王文軍審校

（南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院脊柱外科，湖南衡陽(yáng)421001）

腰椎； 椎間盤移位； 外科手術(shù)，微創(chuàng)性； 綜述

腰椎間盤突出癥屬于臨床骨科常見疾病，隨著人們生活方式的改變，近年來(lái)該病發(fā)病率不斷上升，成為“現(xiàn)代病”，對(duì)人們正常工作與生活產(chǎn)生嚴(yán)重影響。微創(chuàng)外科即采用非手術(shù)方法，對(duì)特殊手術(shù)器材與儀器（例如顯微鏡、影像設(shè)備以及內(nèi)鏡等）予以充分利用以有效診治疾病。微創(chuàng)脊柱外科主要有兩大類型，分別為內(nèi)窺鏡輔助技術(shù)與經(jīng)皮穿刺技術(shù)，二者在治療腰間盤疾患領(lǐng)域已經(jīng)發(fā)展較為成熟。腰椎間盤突出癥屬于慢性疾病，臨床多發(fā)且常見，長(zhǎng)期對(duì)人們健康生活產(chǎn)生困擾。外科醫(yī)生在治療該病時(shí)多遵循減壓結(jié)合手術(shù)摘除的原則[1]，使用較多的是椎間盤摘除術(shù)，例如半椎板減壓、椎間開窗減壓以及全椎板減壓等，以有效減壓和松懈神經(jīng)根。但是上述治療方法表現(xiàn)出需長(zhǎng)時(shí)間恢復(fù)、脊椎不穩(wěn)定及創(chuàng)傷大的弊端，而且術(shù)后也可能會(huì)出現(xiàn)神經(jīng)性疼痛等并發(fā)癥。隨著臨床微創(chuàng)介入技術(shù)的不斷發(fā)展，臨床也越來(lái)越青睞微創(chuàng)治療腰椎間盤突出癥，現(xiàn)對(duì)其治療現(xiàn)狀與進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 經(jīng)皮穿刺技術(shù)

1.1 經(jīng)皮穿刺椎間盤切除或汽化術(shù) 目前在治療腰椎間盤突出時(shí)經(jīng)皮穿刺椎間盤切除或汽化術(shù)屬于新型技術(shù)，減壓為其基本原理。通過對(duì)椎間盤內(nèi)壓力予以減輕，相對(duì)還納椎間盤，避免突出物過于刺激與壓迫神經(jīng)根，對(duì)髓核突出方向予以更改[2]。Luo等[3]通過對(duì)75例腰椎間盤突出患者采用經(jīng)皮穿刺椎間盤，隨訪1年后發(fā)現(xiàn)總有效率高達(dá)92%。Pejrona等[4]通過采用膠原酶溶核技術(shù)聯(lián)合經(jīng)皮穿刺腰椎間盤切除術(shù)治療腰椎間盤突出癥，其有效率達(dá)87%。說明對(duì)腰椎間盤突出患者采用經(jīng)皮穿刺椎間盤切除有優(yōu)良的短期療效，而確保療效的重點(diǎn)在于嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證并擁有嫻熟的操作水平。Grevitt[5]通過CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺激光減壓治療89例腰椎間突出患者，隨訪1年后總有效率高達(dá)91%。然而，經(jīng)皮穿刺椎間盤切除術(shù)的弊端在于手術(shù)并非是在直視下而是在透視下，術(shù)中難以將突出椎間盤組織切除，減壓不徹底，其術(shù)后并發(fā)癥則主要為復(fù)發(fā)和椎間盤間隙感染。但是該技術(shù)為臨床帶來(lái)2個(gè)貢獻(xiàn)，（1）為促使市場(chǎng)對(duì)特殊小型器械予以開發(fā)，為現(xiàn)代微創(chuàng)脊柱外科器械的發(fā)展做好鋪墊；（2）描述神經(jīng)根、椎體上緣間及上關(guān)節(jié)突的區(qū)域[6]，即安全工作區(qū)，當(dāng)前后外側(cè)型椎間盤鏡主要用于該區(qū)域。汽化術(shù)并發(fā)癥較少，據(jù)調(diào)查其發(fā)生率在1%以下[7]，主要有繼發(fā)椎間盤狹窄、感染以及神經(jīng)血管損傷等。

1.2 經(jīng)皮化學(xué)熔核術(shù) 外國(guó)學(xué)者Smith于1964年首次在腰椎間盤突出癥中使用木瓜凝乳蛋白酶治療，而后髓核化學(xué)溶解特別是膠原酶也獲得臨床青睞，已廣泛用于治療腰椎間盤突出癥。但目前臨床對(duì)化學(xué)溶核術(shù)的優(yōu)勢(shì)還存在爭(zhēng)議。Takata等[8]研究報(bào)道，對(duì)腰椎間盤切除術(shù)采用經(jīng)皮化學(xué)熔核術(shù)的有效率為91%，采用椎間盤切除術(shù)為95%，采用后路椎間盤融合術(shù)為89%。在化學(xué)溶核術(shù)中腰背部麻木屬于常見并發(fā)癥，而在椎管中誤將蛋白酶注入導(dǎo)致截癱則屬于最嚴(yán)重的并發(fā)癥。臨床上能否推廣使用化學(xué)溶核術(shù)治療腰椎間盤突出癥還需要實(shí)踐證明。

1.3 經(jīng)皮穿刺臭氧注射術(shù) 國(guó)外大樣本資料提出，對(duì)于腰椎間盤突出采用經(jīng)皮穿刺臭氧注射術(shù)效果為68%～80%[9-10]。王洪偉等[11]基于CT引導(dǎo)下將臭氧注射至椎間盤內(nèi)外，90例患者治療總有效率為94%；共164個(gè)椎間盤，在CT引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺，結(jié)果其成功率為100%，而且未出現(xiàn)腸管損傷、大血管損傷及脊髓神經(jīng)硬膜囊等嚴(yán)重并發(fā)癥。李福元等[12]認(rèn)為其作用原理為：腰椎間盤突出癥使用臭氧治療的鎮(zhèn)痛機(jī)制為對(duì)脊髓損傷感受器纖維予以抑制，對(duì)機(jī)體抗損傷系統(tǒng)予以激活，并對(duì)抑制性中間神經(jīng)元進(jìn)行刺激，將腦咖肽充分釋放出來(lái)而發(fā)揮效果，其作用機(jī)制與“化學(xué)針灸”存在類似之處。髓核受到臭氧的影響會(huì)出現(xiàn)變性與壞死現(xiàn)象，基質(zhì)纖維化，破壞髓核結(jié)構(gòu)，縮小髓核體積，使神經(jīng)根壓迫得以解除。

1.4 經(jīng)皮穿刺髓核切開術(shù) 經(jīng)皮摘除椎間盤即基于影像學(xué)引導(dǎo)下經(jīng)皮將導(dǎo)管置入，再將特殊刮匙與抓持鉗插入至髓核后外側(cè)。打孔外纖維環(huán)會(huì)降低椎間盤內(nèi)壓，髓核物質(zhì)未被機(jī)械摘除會(huì)向腹膜滲出，降低椎間盤內(nèi)壓并促使椎間盤周邊與神經(jīng)根痛覺刺激得以緩解。Ji等[13]采用該術(shù)式治療129例患者的有效率為73%；隨后該學(xué)者對(duì)該術(shù)式進(jìn)行改良，在對(duì)側(cè)將器械插入以直接基于內(nèi)鏡下觀察，在直視狀態(tài)下將椎間盤摘除，成功率為73%，但并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)19%。周細(xì)作[14]研發(fā)出一種與經(jīng)皮外側(cè)入路髓核切開術(shù)相似的手術(shù)，并報(bào)道496例患者自我評(píng)估成功率在90%左右，二次手術(shù)率為2%，其優(yōu)勢(shì)在于術(shù)中出血量少、時(shí)間短，無(wú)需打孔于椎間盤前外側(cè)，避免形成硬膜外間隙瘢痕。

2 等離子髓核成形術(shù)

該術(shù)式主要是使用低溫射頻技術(shù)改變髓核內(nèi)分子間結(jié)構(gòu)，促使椎間盤內(nèi)壓力下降，同時(shí)對(duì)部分致痛神經(jīng)遞質(zhì)予以消除，可有效治療椎間盤退行性突變誘發(fā)的腰腿痛現(xiàn)象。其主要原理在于使用專用雙極射頻汽化棒通過棒間端等離子刀將100 kHz射頻能量發(fā)送至椎間盤中，在50℃的低溫環(huán)境下約100μm的均勻等離子體薄層會(huì)產(chǎn)生于棒尖端，并賦予帶電粒子充足動(dòng)能，將髓核組織有機(jī)分子鍵予以打斷，進(jìn)而對(duì)部分椎間盤髓核組織進(jìn)行汽化，形成低分子氣體與元素分子，消除對(duì)神經(jīng)根與硬膜的壓迫[15]。其優(yōu)點(diǎn)在于操作簡(jiǎn)易、手術(shù)時(shí)間短、效果好、無(wú)需住院、安全性高、恢復(fù)快等。缺點(diǎn)則為需在X射線透視下操作，無(wú)法將突出椎間盤組織直接切除，同時(shí)也無(wú)法對(duì)松解神經(jīng)根予以探查，因此適應(yīng)證較為狹窄。張達(dá)穎[16]報(bào)道其適應(yīng)證主要為：（1）椎間盤突出癥，腰痛程度與腿痛程度相當(dāng)，MRI檢查明確為包容性椎間盤突出，且造影呈陽(yáng)性；（2）椎間盤源性下腰痛，造影呈陽(yáng)性，中央型椎間盤突出以及椎間盤高度在75%以上。該術(shù)式亦有并發(fā)癥，例如神經(jīng)根損傷、腸管損傷以及椎間盤炎等，因此一定要堅(jiān)持無(wú)菌原則，熟練操作，科學(xué)監(jiān)測(cè)。該術(shù)式治療效果的關(guān)鍵為纖維環(huán)完整性[17]，因此，該類患者特別適合該術(shù)式，但是并不意味著破裂型患者就絕對(duì)禁忌，對(duì)于耐受性較差且體質(zhì)一般的患者可采用該術(shù)式。

3 微創(chuàng)內(nèi)鏡技術(shù)

3.1 后路纖維內(nèi)鏡椎間盤切除術(shù) 1997年，F(xiàn)oly與Smith最早在腰椎間盤突出癥中使用纖維內(nèi)窺鏡技術(shù)治療，目前已發(fā)展為第二代椎間盤鏡系統(tǒng)。該術(shù)式即結(jié)合內(nèi)窺鏡微創(chuàng)技術(shù)與傳統(tǒng)開放手術(shù)，后方入路，使用椎間盤鏡對(duì)椎間盤內(nèi)狀況予以觀察，使用環(huán)形鉗對(duì)髓核組織予以切取。該術(shù)式可對(duì)神經(jīng)根壓迫予以徹底解決，同時(shí)不會(huì)對(duì)硬膜囊與神經(jīng)根產(chǎn)生損傷。該術(shù)式在所有腰椎管狹窄、神經(jīng)管狹窄以及腰椎間盤突出癥中均有較好的適用性[18-19]。潘富文等[20]采用顯微鏡下腰椎間盤切除術(shù)治療76例患者，隨訪1年，總有效率為94%，因此，該術(shù)式具有術(shù)中出血量少、切口小、術(shù)后快速恢復(fù)等優(yōu)點(diǎn)。

3.2 經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù) 該術(shù)式為新型脊柱微創(chuàng)外科技術(shù)，其原理在于對(duì)椎間盤纖維環(huán)外、椎間孔安全三角區(qū)增生骨質(zhì)或者脫垂、突出的髓核予以徹底清除[19]，消除神經(jīng)根壓迫，同時(shí)消除由于壓迫產(chǎn)生的疼痛。該術(shù)式入路時(shí)主要經(jīng)椎間孔，并擴(kuò)大成型椎間孔，因此對(duì)多數(shù)類型的腰椎間盤突出癥均較為適用，同時(shí)可有效治療椎管狹窄，并對(duì)骨質(zhì)增生予以清除。Jasper等[21]采用該術(shù)式治療45例患者，依據(jù)改良Macnsb評(píng)分，其為總有效率為88%。

4 腰椎間盤突出癥微創(chuàng)治療進(jìn)展

微創(chuàng)治療的主要優(yōu)勢(shì)在于恢復(fù)快、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥發(fā)生率低、效果好、不易對(duì)脊柱穩(wěn)定性產(chǎn)生破壞等，因此已成為治療腰椎間盤突出癥的主要方向。然而保證微創(chuàng)治療的效果離不開操作者嫻熟的技術(shù)、豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)、嚴(yán)格掌握各種微創(chuàng)手術(shù)適應(yīng)證并結(jié)合患者病情特點(diǎn)選取最合適的術(shù)式等[22]。臨床醫(yī)療技術(shù)在不斷發(fā)展，腰椎間盤突出癥治療的方式逐漸多樣，單一治療各有優(yōu)勢(shì)，但相對(duì)而言治療范圍較小。微創(chuàng)經(jīng)皮穿刺腰椎間盤汽化術(shù)的主要原理在于使用激光汽化、切割并凝固，以減少髓核組織，促使內(nèi)壓力降低，下降回縮突出椎間盤張力，緩解壓迫與刺激，促使臨床癥狀消除，但其弊端在于無(wú)法對(duì)脊柱關(guān)節(jié)紊亂予以糾正，無(wú)法對(duì)脊柱生理曲度予以調(diào)整，無(wú)法有效糾正脊柱畸形[23-24]；四維牽引的弊端則在于無(wú)法降低椎間盤壓力與減少髓核組織。上述2種術(shù)式均具有操作簡(jiǎn)易、并發(fā)癥少、出血少及創(chuàng)傷小的優(yōu)點(diǎn)，因此可結(jié)合使用、取長(zhǎng)補(bǔ)短，對(duì)患者疼痛予以緩解，屬于微創(chuàng)治療的新方向。

綜上所述，當(dāng)前微創(chuàng)治療椎間盤突出癥在不斷完善且優(yōu)勢(shì)明顯，即便手術(shù)失敗還可使用傳統(tǒng)手術(shù)予以補(bǔ)救，因此廣受臨床青睞。但其手術(shù)適應(yīng)證較局限，因此在治療腰椎間盤突出癥中傳統(tǒng)后路開窗手術(shù)仍為主要術(shù)式。但相信隨著技術(shù)經(jīng)驗(yàn)的不斷積累與醫(yī)療設(shè)備的更新，微創(chuàng)治療腰椎間盤突出的適應(yīng)證會(huì)持續(xù)擴(kuò)大，擁有更廣闊的發(fā)展前景，最終取代傳統(tǒng)手術(shù)。

[1]ZhiMX，ZhangGB，Hou JC，etal.Peridural Injection ofMailuoning Compound Liquor for Treatment of Prolapse of Lumbar Intervertebral Disc in 100Cases[J].JTraditChinMed，2009，29（1）：6-8.

[2]He EX，Cui JH，Yin ZX，etal.Aminimally invasive posterior lumbar interbody fusion using percutaneous long arm pedicle screw system for degenerative lumbar disease[J].Int JClin Exp Med，2014，7（11）：3964-3973.

[3]Luo DX，Jin XJ，LiGT，etal.The use of targeted percutaneous laser disc decompression under theguidanceofpuncture-radiatingpain leads tobetter short-term responses in lumbar disc herniation[J].Eur Rev Med Pharmacol Sci，2014，18（20）：3048-3055.

[4]PejronaM，Berjano P，Cecchinato R，etal.Posterior surgery or lateral lumbar interbody fusion for degenerative deformity?[J].JNeurosurg Sci，2014，58（2Suppul1）：77-80.

[5]GrevittM.Doesminimally invasive surgery decrease the rate of adjagent segment degeneration?[J].JNeurosurg Sci，2014，58（2 Suppl 1）：35-40.

[6]Reul J.Treatmentof lumbar disc herniationsby interventional fluoroscopyguided endoscopy[J].Interv Neuroradiol，2014，20（5）：538-546.

[7]RasouliMR，Rahimi-Movaghar V，Shokraneh F，etal.Minimally invasive discectomy versusmicrodiscectomy/open discectomy for symptomatic lumbar disc herniation[J].Cochrane Database Syst Rev，2014，9：CD010328.

[8]Takata Y，Sakai T，Higashino K，etal.Minimally invasive Microendoscopic Resection of the transverse process for Treatment of low back pain with Bertolotti′ssyndrome[J].CaseRep Orthop，2014，2014：613971.

[9]Zheng C，Wu JJ.Letter to editor：Disc space prearation in transforaminal lumbar interbody fusion：a comparison ofminimally invasive and open approaches[J].Clin Orthop RetalRes，2014，472（10）：3243.

[10]潘富文，杜秀藩.腰椎間盤突出癥微創(chuàng)治療的臨床研究進(jìn)展[J].海南醫(yī)學(xué)，2013，24（24）：3668-3672.

[11]王洪偉，李長(zhǎng)青，周躍.腰椎間盤突出癥微創(chuàng)治療的倫理學(xué)思考[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2011，24（2）：164-166.

[12]李福元，許文哲，李成利.影像導(dǎo)引腰椎間盤突出癥微創(chuàng)治療技術(shù)進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2012，22（3）：494-496.

[13]JiS，Shao Q，Wang Y，etal.Efficacy comparison betweenminimally invasive and conventional surgery for lumbar dicsherniation in Chinese Han population：ameta-analysis[J].SpinalCord，2014，52（10）：734-739.

[14]周細(xì)作.淺談腰椎間盤突出癥微創(chuàng)治療的認(rèn)識(shí)[J].健康必讀，2013，12（2）：157.

[15]劉建雄，夏建龍，謝林.腰椎間盤突出癥微創(chuàng)治療的新進(jìn)展[J].山西中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2010，11（1）：75-78.

[16]張達(dá)穎.腰椎間盤突出癥微創(chuàng)治療臨床經(jīng)驗(yàn)分享[J].中華醫(yī)學(xué)信息導(dǎo)報(bào)，2013，28（24）：15.

[17]盧振和.腰椎間盤突出癥微創(chuàng)治療后腰背痛的防治[J].實(shí)用疼痛學(xué)雜志，2013，9（5）：377-379.

[18]劉昊楠，林欣，潘海濤，等.應(yīng)用椎間孔鏡TESSYS技術(shù)治療腰椎間盤突出癥[J].首都醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2012，33（6）：827-832.

[19]彭全成，何敬敏，樂紹銀，等.腰背肌穩(wěn)定性訓(xùn)練治療微創(chuàng)術(shù)后腰椎間盤突出癥的療效觀察[J].中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志，2011，33（3）：221-223.

[20]潘富文，杜秀藩.腰椎間盤突出癥微創(chuàng)治療的臨床研究進(jìn)展[J].海南醫(yī)學(xué)，2013，24（24）：3668-3672.

[21]Jasper GP，F(xiàn)rancisco GM，Telfeian A.Outpatient，awake，ultra-minimally invasive endoscopic treatmentof lumbar disc herminations[J].R IMed J（2013），2014，97（6）：47-49.

[22]趙輝，倪才方，唐天駟.腰椎間盤突出癥微創(chuàng)治療進(jìn)展[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2007，7（7）：641-642.

[23]王禮彬，楊耀防.腰椎間盤突出癥微創(chuàng)治療現(xiàn)狀與進(jìn)展[J].九江學(xué)院學(xué)報(bào)：自然科學(xué)版，2011，26（3）：76-82.

[24]王佳，黃菊英，甄亞平.腰椎間盤突出癥的微創(chuàng)治療現(xiàn)狀[J].醫(yī)療衛(wèi)生裝備，2013，34（10）：88-91.

10.3969/j.issn.1009-5519.2015.07.023

：A

：1009-5519（2015）07-1022-03

2015-01-04）

周龍澤（1988-），男，四川成都人，碩士研究生，主要從事脊柱外科方面的研究；E-mail：493461793@qq.com。

王文軍（E-mail：493461793@qq.com）。