晚期非小細(xì)胞肺癌EGFR-TKI獲得性耐藥機(jī)制及治療策略

車麗娜，陳 軍

(1. 天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 300073；2. 天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津 300381)

晚期非小細(xì)胞肺癌EGFR-TKI獲得性耐藥機(jī)制及治療策略

車麗娜1，陳 軍2

(1. 天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 300073；2. 天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津 300381)

非小細(xì)胞肺癌；EGFR-TKI；獲得性耐藥

傳統(tǒng)的非小細(xì)胞肺癌(NSCLC)治療方案包括手術(shù)與放療、化療，但由于部分患者在確診時(shí)已經(jīng)喪失了最佳手術(shù)時(shí)機(jī)，而放化療的不良反應(yīng)大、特異性不明確，使得NSCLC治療陷入兩難境地。隨著分子生物學(xué)研究的不斷深入，NSCLC的治療也取得了突破性進(jìn)展。目前研究的熱點(diǎn)是以EGFR為靶點(diǎn)的分子靶向治療。表皮生長因子受體(EGFR)是存在于人體組織胞膜上的一種跨膜蛋白，屬于表皮生長因子基因(erbB)受體家族[1]。EGFR與配體如表皮生長因子、轉(zhuǎn)化生長因子α等特異性結(jié)合后會(huì)發(fā)生構(gòu)象改變，形成同源或異源二聚體，酪氨酸激酶激活且受體自身發(fā)生磷酸化，下游信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路被激活，進(jìn)而參與了細(xì)胞生長、增殖、分化和血管生成等生理過程。目前在臨床上應(yīng)用較普遍的吉非替尼、厄洛替尼，在一線[2-3]和二三線[4-5]治療中取得了卓越的療效。但部分患者經(jīng)過EGFR-TKI治療一段時(shí)間后疾病出現(xiàn)進(jìn)展,即發(fā)生了獲得性耐藥。因此，探討獲得性耐藥的機(jī)制并著力解決這一臨床難題具有重要的意義。

1 EGFR-TKI獲得性耐藥概述

獲得性耐藥又被稱做繼發(fā)性耐藥，2010年1月刊登在《J Clin Oncol》[6]雜志上的一篇文章對其給出了標(biāo)準(zhǔn)定義。關(guān)于非小細(xì)胞肺癌的EGFR-TKI獲得性耐藥是指滿足下列幾個(gè)條件：①曾經(jīng)接受過EGFR-TKI單種藥物治療，并取得了EGFR-TKI治療后臨床獲益的證據(jù)。實(shí)體瘤療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

為部分緩解或完全緩解，或接受EGFR-TKI治療后至少6個(gè)月符合實(shí)體瘤療效評價(jià)為疾病穩(wěn)定標(biāo)準(zhǔn)。③繼續(xù)用藥后實(shí)體瘤療效評價(jià)為疾病進(jìn)展，并在疾病進(jìn)展期的最近30 d內(nèi)持續(xù)使用吉非替尼或厄羅替尼治療。④無其他系統(tǒng)治療或新藥試用的干預(yù)。

2 EGFR-TKI獲得性耐藥分子機(jī)制

獲得性耐藥的機(jī)制目前尚缺乏客觀定論，公認(rèn)的EGFR-TKI獲得性耐藥機(jī)制主要是T790M突變與C-MET基因擴(kuò)增，獲得了大量的臨床證據(jù)支撐。

2.1T790M突變 T790M突變的發(fā)現(xiàn)可追溯到2005年，Kobayashi等[7]發(fā)現(xiàn)1例治療前組織中存在EGFR19號外顯子缺失突變的非小細(xì)胞肺癌患者，開始服用吉非替尼治療后疾病得到緩解，但28個(gè)月后疾病再次出現(xiàn)進(jìn)展。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，該患者在原有基因突變的基礎(chǔ)上形成了新的突變，即20號外顯子的790位上密碼子發(fā)生錯(cuò)義突變(T790M)，從而重新激活EGFR。這是T790M突變被首次提出。此外，Pao等[8]通過EGFR基因突變檢測發(fā)現(xiàn)，6例接受過EGFR-TKI治療后出現(xiàn)疾病進(jìn)展的腫瘤組織與胸水標(biāo)本同治療前相比，新增加了3例存在T790M基因突變的標(biāo)本。在以上兩個(gè)重要研究結(jié)果的基礎(chǔ)上，T790M基因突變成為導(dǎo)致EGFR-TKI繼發(fā)性耐藥的主要原因。2007年Sharma等[9]詳細(xì)分析了EGFR的藥物耐藥基因突變，主要指20號外顯子中第790氨基酸位點(diǎn)由蘇氨酸突變?yōu)榧琢虬彼?，即T790M。由于甲硫氨酸空間占位比蘇氨酸大，空間位阻形成，EGFR激酶區(qū)ATP的親和性被改變，導(dǎo)致EGFR-TKI類小分子藥物不能更加有效地阻斷EGFR活化信號，從而失去了殺傷腫瘤細(xì)胞的作用。

2.2C-MET基因擴(kuò)增 隨著分子生物學(xué)臨床及實(shí)驗(yàn)研究的不斷深入，人們逐漸發(fā)現(xiàn)T790M突變并不能完全解釋所有的EGFR-TKI獲得性耐藥機(jī)制，與此同時(shí)，另一項(xiàng)可能導(dǎo)致EGFR-TKI獲得性耐藥的機(jī)制——C-MET基因擴(kuò)增逐漸被學(xué)者提出并得到認(rèn)可[10]。C-Met基因通過誘導(dǎo)有絲分裂和細(xì)胞運(yùn)動(dòng)，從而促進(jìn)細(xì)胞轉(zhuǎn)化及腫瘤形成。c-Met基因擴(kuò)增與T790M突變互相獨(dú)立,通過下游ERBB3-PI3K-AKT等通路繞過被抑制的EGFR磷酸化激酶通路進(jìn)行擴(kuò)增，啟動(dòng)了下游信號轉(zhuǎn)導(dǎo)，避免了表皮生長因子受體酪氨酸激酶抑制劑的殺傷作用，促進(jìn)了腫瘤細(xì)胞的增殖，進(jìn)而產(chǎn)生對TKIs的耐藥。

2.3獲得性耐藥的其他機(jī)制 盡管NSCLC獲得性耐藥機(jī)制尚未有完全定論，但60%～70%的EGFR-TKIs獲得性耐藥機(jī)制與T790M突變與C-MET基因擴(kuò)增有關(guān)。對于既沒有T790M突變，也不存在c-MET擴(kuò)增的EGFR-TKI獲得性耐藥的患者，則有其他耐藥機(jī)制存在的可能。

2.3.1胰島素樣生長因子-1受體(IGF1-R)過表達(dá) IGF1-R是一種多肽類生長因子，在腫瘤轉(zhuǎn)化及腫瘤細(xì)胞的增殖等方面起著重要作用。目前大量臨床相關(guān)研究表明，不僅是非小細(xì)胞肺癌，IGF1-R還在消化道腫瘤、神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤、婦科腫瘤、胸腺瘤等惡性疾病中存在明顯高表達(dá)，這與腫瘤的發(fā)生、發(fā)展、浸潤、轉(zhuǎn)移及5年生存率有關(guān)。IGF-1R主要通過激活并觸發(fā)Ras/Raf/MAPK通路及PI3K/Akt通路而進(jìn)一步促進(jìn)了細(xì)胞增長。晚期NSCLC患者中常同時(shí)存在EGFR與IGFR-1二者的高表達(dá)，繼而導(dǎo)致患者對EGFR-TKI耐藥[2]。因此，EGFR-TKI獲得性耐藥與IGFR-1密切相關(guān)。

2.3.2PTEN表達(dá)缺失 PTEN基因是Li等[11]于1997年發(fā)現(xiàn)并克隆的一個(gè)新的抑癌基因，其異常可見于人類多種惡性腫瘤。在非小細(xì)胞肺癌中，PTEN基因可以抑制肺癌細(xì)胞的增殖、侵襲及轉(zhuǎn)移，從而促進(jìn)肺癌細(xì)胞凋亡。經(jīng)研究證實(shí)，在EGFR突變的NSCLC中，PTEN表達(dá)缺失會(huì)導(dǎo)致蛋白激酶AKT升高，這與肺癌EGFR-TKI耐藥相關(guān)[12]。后續(xù)研究發(fā)現(xiàn)，在正常細(xì)胞中，使用EGFR-TKI后，下游信號pAKT、pSTAT3 和pERK會(huì)受到抑制。但當(dāng)PTEN表達(dá)缺失時(shí)，使用EGFR-TKI治療后，并沒有降低pAKT水平，從而進(jìn)一步說明癌細(xì)胞對其產(chǎn)生耐藥性。

3 針對獲得性耐藥的治療策略

關(guān)于EGFR-TKI獲得性耐藥問題臨床尚缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的治療方案，基于目前的研究狀況，有以下幾種治療策略可供進(jìn)一步探討。

3.1繼續(xù)使用EGFR-TKI治療 盡管NSCLC患者使用EGFR-TKIs出現(xiàn)耐藥，但有學(xué)者就是否可以繼續(xù)使用EGFR TKIs進(jìn)行了一系列臨床研究。一項(xiàng)關(guān)于吉非替尼治療失敗后耐藥換為厄洛替尼的Ⅱ期臨床試驗(yàn)[13]研究結(jié)果顯示，收納入組的50例接受一種或多種化療方案的患者，包括吉非替尼單藥治療評估達(dá)到部分緩解和疾病穩(wěn)定狀態(tài)的患者，厄洛替尼每日服用150 mg，直至被臨床評估為疾病進(jìn)展或出現(xiàn)不可耐受的毒性階段。50例患者中，男11例，女39例；平均年齡65歲。吸煙狀況：從未吸煙、過去吸煙、當(dāng)前吸煙分別為33、15、2例。對吉非替尼的療效評估：PR和SD為36和14例。吉非替尼治療的中位數(shù)時(shí)間為419 d，且治療后的平均間隔時(shí)間為29 d。結(jié)果顯示，接受厄洛替尼治療的患者，4例顯示部分緩解，29例顯示疾病穩(wěn)定，疾病控制率達(dá)到70.2%，此結(jié)果也表明吉非替尼治療失敗后，厄洛替尼可能會(huì)提高表皮生長因子受體酪氨酸激酶抑制劑治療的功效。這為今后臨床治療帶來新的希望，繼續(xù)使用EGFR-TKI在治療獲得性耐藥方面還是可以獲益的。

3.2不可逆EGFR-TKIs治療 吉非替尼與厄洛替尼均為臨床常見的可逆性EGFR-TKIs制劑，即第一代EGFR-TKIs。目前EGFR-TKI已經(jīng)發(fā)展到新的高度，不可逆性EGFR-TKIs制劑應(yīng)運(yùn)而生，在臨床治療與研究中取得突破性進(jìn)展。阿法替尼是當(dāng)前研究最為廣泛的二代EGFR-TKI，在LUX-LUNG1試驗(yàn)中，585名經(jīng)過一二線含鉑方案化療失敗且接受了至少12周的厄洛替尼或吉非替尼治療，疾病出現(xiàn)進(jìn)展的肺腺癌患者，他們按照2∶1比例隨機(jī)分為2組: 實(shí)驗(yàn)組每日口服阿法替尼50 mg并配合最佳營養(yǎng)支持治療，對照組給予安慰劑配合最佳營養(yǎng)支持治療。 結(jié)果實(shí)驗(yàn)組390例患者中55例取得部分緩解，對照組195例患者中僅有1例取得部分緩解，實(shí)驗(yàn)組與對照組疾病控制(SD+PR)>8周比例分別占58%，19%[14]。與此同時(shí)，LUX-LUNG4中一項(xiàng)來自日本的Ⅱ期試驗(yàn)表明，阿法替尼在非小細(xì)胞肺癌獲得性耐藥患者有中等效果。實(shí)驗(yàn)者選擇了服用吉非替尼或者厄洛替尼12周以上后出現(xiàn)耐藥的肺腺癌患者，并給予每日50 mg的阿法替尼治療，觀察的61個(gè)對象中，5例患者取得部分緩解，中位生存時(shí)間達(dá)到19個(gè)月，中位無進(jìn)展生存時(shí)間達(dá)到4.4個(gè)月，2例存在T790M突變的患者疾病穩(wěn)定時(shí)間分別是9個(gè)月和1個(gè)月[15]。以上兩個(gè)研究也在一定程度上說明阿法替尼對TKI繼發(fā)性耐藥患者仍然有效。

3.3針對具體機(jī)制的治療策略 EGFR-TKIs的獲得性耐藥機(jī)制主要為T790M突變與C-MET基因擴(kuò)增2種，針對以上機(jī)制，2014年ASCO會(huì)議有了最新臨床研究結(jié)果公布。

3.3.1針對T790M突變的治療 AZD9291為突變選擇性不可逆EGFR抑制劑。AZD9291I期試驗(yàn)[16]共納入199例晚期EGFR突變的NSCLC患者，且受試者均表現(xiàn)出對EGFR-TKI耐藥，89例患者已被證實(shí)有T790M突變。在有效性方面，64%的患者AZD9291治療有效，其余患者中，43例患者沒有T790M突變，他們的藥物治療有效率相當(dāng)?shù)停瑑H為23%。整體來看，腫瘤縮小的患者約占51%?？傮w來說，相較于其他EGFR抑制劑，AZD9291有效且具有抗突變活性，但仍需要更長期的隨訪去確認(rèn)其能否延長總生存期。

美國斯坦福大學(xué)胸部腫瘤中心的Heather博士在第4屆歐洲肺癌會(huì)議論文報(bào)告會(huì)上報(bào)道了另一項(xiàng)新藥發(fā)現(xiàn)，即CO-1686。該藥是一種新型、口服、選擇性、共價(jià)的TKI，靶向結(jié)合于EGFR敏感突變以及T790M突變。Sequist團(tuán)隊(duì)開展的Ⅰ/Ⅱ期臨床試驗(yàn)[17]為CO-1686首次人體試驗(yàn)。截至目前，進(jìn)行Ⅰ期有效性試驗(yàn)的患者有72例，中位年齡為59歲，其中女54例，亞裔占10例。在Ⅰ期和Ⅱ期試驗(yàn)中，40例T790M突變的陽性患者客觀緩解率為58%，中位PFS目前還未達(dá)到，但預(yù)期估計(jì)可能超過12個(gè)月。

以上2種新藥是針對T790M突變耐藥研發(fā)出的第3代EGFR-TKIs。它們的Ⅰ期臨床試驗(yàn)初步結(jié)果均提示療效顯著，有的藥物已經(jīng)向Ⅱ/Ⅲ期臨床試驗(yàn)進(jìn)軍。

3.3.2針對C-MET擴(kuò)增的治療 INC280是一種高選擇性口服小分子MET抑制劑，臨床前數(shù)據(jù)顯示INC280聯(lián)合EGFR-TKIs對EGFR突變陽性或MET活化的NSCLC有效。ASCO年會(huì)上報(bào)道了46例患者入組該研究的Ib部分[18]，有效率為17%，所有有效者的MET均為高活化狀態(tài)，c-MET擴(kuò)增或高表達(dá)者有效率達(dá)40%。該研究認(rèn)為，口服INC280聯(lián)合吉非替尼有很好的耐受性，初步療效支持進(jìn)一步研究INC280聯(lián)合吉非替尼治療克服MET陽性患者的EGFR-TKIs耐藥性，Ⅱ期臨床試驗(yàn)也在進(jìn)一步研究與探討中。

晚期非小細(xì)胞肺癌使用EGFR-TKI治療出現(xiàn)的獲得性耐藥仍然是一個(gè)非常棘手的臨床問題，目前仍缺乏更高級別的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。隨著分子生物學(xué)技術(shù)的飛速發(fā)展，獲得性耐藥的機(jī)制研究漸趨明朗，這更為進(jìn)一步的治療指明了方向。當(dāng)前階段在克服耐藥方面已經(jīng)獲得了諸多可喜的成就，越來越多的新藥相繼進(jìn)入臨床試驗(yàn)階段，結(jié)果也令人振奮，充滿希望。相信在不久的將來EGFR-TKI的獲得性耐藥問題終將攻克，為人類腫瘤治療發(fā)展史上記下濃墨重彩的一筆。

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陳軍，E-mail：chelina1989@126.com

10.3969/j.issn.1008-8849.2015.30.040

R734.2

A

1008-8849(2015)30-3410-03

2015-02-01