中醫(yī)臨床護(hù)理路徑在肛周壞死性筋膜炎患者中的應(yīng)用

張 尉，吳劍簫

(河北省石家莊市中醫(yī)院，河北 石家莊 050051)

中醫(yī)臨床護(hù)理路徑在肛周壞死性筋膜炎患者中的應(yīng)用

張 尉，吳劍簫

(河北省石家莊市中醫(yī)院，河北 石家莊 050051)

目的觀察中醫(yī)護(hù)理路徑用于肛周壞死性筋膜炎患者的護(hù)理效果并調(diào)查患者住院期間的焦慮狀態(tài)和對(duì)診治的滿意度。方法將43例肛周壞死性筋膜炎患者隨機(jī)分為2組，實(shí)驗(yàn)組22例以中醫(yī)護(hù)理路徑護(hù)理，對(duì)照組21例以傳統(tǒng)方法護(hù)理。觀察比較2組護(hù)理效果。結(jié)果與對(duì)照組相比，實(shí)驗(yàn)組住院時(shí)間縮短、人均住院費(fèi)用降低、焦慮程度降低、患者滿意度提高，2組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論中醫(yī)臨床護(hù)理路徑的實(shí)施，提高了護(hù)理人員對(duì)肛周壞死性筋膜炎患者病情發(fā)展的掌控能力和預(yù)見能力，降低了患者焦慮情緒，同時(shí)提高了患者對(duì)診治的依從性，縮短了住院時(shí)間，降低了醫(yī)療費(fèi)用，提高了患者的滿意度。

中醫(yī)臨床護(hù)理路徑；肛腸科；壞死性筋膜炎

肛周壞死性筋膜炎(Perianalnecrotizingfasciitis，PNF)又稱為Fournier綜合征，是一種發(fā)生于肛周、會(huì)陰部的嚴(yán)重軟組織感染性疾病。其特點(diǎn)是發(fā)病急驟，發(fā)展迅速，病情兇險(xiǎn)，患者惡寒高熱，局部組織可廣泛壞死[1]。本病既可以經(jīng)會(huì)陰淺筋膜蔓延致腹壁，也可經(jīng)血液循環(huán)引起全身中毒癥狀。由于本病多見于糖尿病、腎病、免疫力低下、營養(yǎng)不良、長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的患者[2]，因此患者一旦發(fā)病，常引起嚴(yán)重并發(fā)癥，極易導(dǎo)致休克和MODS，病死率可達(dá)31.5%[3]。鑒于本病發(fā)展迅速，病情兇險(xiǎn)，護(hù)理工作在整個(gè)病程中顯得尤為重要。臨床護(hù)理路徑是為某一類特殊患者設(shè)定的一種標(biāo)準(zhǔn)化診療和護(hù)理臨床模式[4]。本院在診治肛周壞死性筋膜炎患者過程中，采用中醫(yī)臨床護(hù)理路徑進(jìn)行護(hù)理，效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)黃乃健[1]Fournier綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行：凡肛周會(huì)陰部腫脹廣泛，全身中毒癥狀重，但局部化膿不明顯，疼痛劇烈，皮膚紫暗變硬，X線檢查病變組織周圍有氣體等，即考慮本病，即納入肛周壞死性筋膜炎中醫(yī)臨床護(hù)理路徑。在治療過程參照Fisher病理診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]進(jìn)一步確診：清創(chuàng)組織病理檢查發(fā)現(xiàn)有廣泛的白細(xì)胞浸潤，筋膜及鄰近組織灶性壞死和微血管栓塞。

1.2一般資料 選取2009年8月—2013年8月在本院肛腸科住院符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的43例肛周壞死性筋膜炎患者并隨機(jī)分為2組：實(shí)驗(yàn)組22例，男18例，女4例；年齡32～76歲，平均49歲；21例有并存疾病，其中伴有糖尿病18例，伴有低蛋白血癥3例，伴有老年性高血壓5例；發(fā)病原因?yàn)楦刂苣撃[20例，因外傷導(dǎo)致肛周皮膚的挫傷感染2例；3例患者波及陰囊查體可查及皮下捻發(fā)音，1例患者波及腹股溝并且擴(kuò)散到下腹壁可查及皮下捻發(fā)音。對(duì)照組21例，男19例，女2例；年齡34～75歲，平均47歲；21例患者都有并存疾病，其中伴有糖尿病17例，長期使用了糖皮質(zhì)激素2例，伴低蛋白血癥1例，伴老年性高血壓3例；發(fā)病原因?yàn)楦刂苣撃[20例，因肛周皮膚癤腫的感染擴(kuò)散導(dǎo)致1例；2例患者波及陰囊，查體可查及皮下捻發(fā)音，2例女患者波及大陰唇。患者入院時(shí)均有程度不等發(fā)熱，體溫38.6～39.8 ℃，血常規(guī)提示白細(xì)胞計(jì)數(shù)(12～25)×109L-1。入院時(shí)患者均有廣泛的肛周會(huì)陰部腫脹，疼痛較劇，皮膚紫暗變硬。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具可比性。

1.3治療方法 入院后一旦考慮本病，即刻給予清創(chuàng)引流術(shù)，予以完全切開，并充分引流，留取標(biāo)本行病理檢查；并給予全身抗菌治療、支持治療和對(duì)癥治療。治療過程中依照Fisher病理診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)一步得以確診。

1.4護(hù)理方法

1.4.1對(duì)照組 給予肛腸科常規(guī)護(hù)理，包括病室環(huán)境維護(hù)，介紹作息時(shí)間、探視及相關(guān)制度，檢測患者生命體征，及時(shí)行理化檢查。按醫(yī)囑執(zhí)行分級(jí)護(hù)理。危、重患者做好記錄，并床頭交接班。經(jīng)常巡視，及時(shí)了解并發(fā)現(xiàn)患者的生活起居、飲食、睡眠和情志等方面的問題，實(shí)施相應(yīng)的護(hù)理措施。做好術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)后護(hù)理及指導(dǎo)。嚴(yán)密觀察患者的神態(tài)、面色、體溫、脈搏、呼吸、舌象、脈象、皮膚、出汗、排便規(guī)律及其性狀等變化，若發(fā)現(xiàn)病情突變，可先行應(yīng)急處理，立即報(bào)告醫(yī)師，并積極配合搶救。按醫(yī)囑給予飲食，掌握飲食宜忌，并指導(dǎo)患者執(zhí)行。做好衛(wèi)生宣教和出院指導(dǎo)，并征求意見。

1.4.2實(shí)驗(yàn)組 制定肛周壞死性筋膜炎中醫(yī)臨床護(hù)理路徑表進(jìn)行臨床護(hù)理。路徑表由課題組成員包括護(hù)士長、責(zé)任護(hù)士和中級(jí)職稱以上的醫(yī)師共同編寫。內(nèi)容包括入院評(píng)估，換藥的實(shí)施，創(chuàng)面的觀察；心理健康教育的時(shí)間、教育的內(nèi)容；還包括效果評(píng)價(jià)、實(shí)施后的簽名、護(hù)士長的評(píng)價(jià)。路徑表充分體現(xiàn)患者的需求和肛周壞死性筋膜炎中醫(yī)診治過程中護(hù)理的重點(diǎn)，見表1。責(zé)任護(hù)士應(yīng)主動(dòng)與患者進(jìn)行溝通，根據(jù)圖上疾病的發(fā)展和診治進(jìn)程的參考時(shí)間，根據(jù)臨床需要多次對(duì)患者進(jìn)行講解、教育、護(hù)理、并評(píng)估直至達(dá)最終目標(biāo)。護(hù)士長定期檢查路徑圖，了解患者的依從性、護(hù)理效果及存在的問題，及時(shí)反饋并解決。出院以后隨訪護(hù)士應(yīng)向護(hù)士長反饋患者情況。中醫(yī)護(hù)理路徑表和患者病歷一起存放歸檔。

表1 肛腸科肛周壞死性筋膜炎患者中醫(yī)護(hù)理路徑

1.5觀察指標(biāo) 觀察患者的住院時(shí)間、住院費(fèi)用；調(diào)查患者的滿意度，患者根據(jù)自己的感受進(jìn)行評(píng)分，總分為100分。使用焦慮自評(píng)量表(SAS)[6]作為測評(píng)工具評(píng)定焦慮癥狀輕重程度和治療變化，輕度焦慮50～59分，中度焦慮60～69分；重度焦慮69分以上。各量表都由心理測評(píng)師協(xié)助患者自評(píng)。

2 結(jié) 果

2.12組住院時(shí)間、住院費(fèi)用、患者滿意度比較 實(shí)驗(yàn)組較對(duì)照組住院時(shí)間明顯縮短，住院費(fèi)用明顯降低，患者滿意度顯著提高，2組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。見表2。

表2 2組住院時(shí)間、住院費(fèi)用以及滿意度比較

注：①與對(duì)照組比較，P<0.05。

2.22組住院期間焦慮程度比較 2組入院時(shí)的焦慮程度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；出院時(shí)實(shí)驗(yàn)組焦慮程度顯著降低(P<0.05),2組焦慮程度比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組SAS評(píng)分比較

注：①與入院時(shí)比較，P<0.05;②與對(duì)照組比較，P<0.05。

3 討 論

肛周急性壞死性筋膜炎是以肛周及會(huì)陰部的筋膜組織迅速廣泛的壞死而不侵及臨近肌肉組織為主要病理特點(diǎn)的一種極其嚴(yán)重的感染性疾病。中醫(yī)認(rèn)為該病主要是因?yàn)檎龤鈨?nèi)虛，火毒熾盛，以致正不勝邪，反陷入里，毒邪客于營血，內(nèi)陷于臟腑而成[7]。盡早明確診斷、實(shí)施適時(shí)有效的綜合干預(yù)措施是使肛周壞死性筋膜炎患者康復(fù)的重要前提條件[8]。中醫(yī)臨床護(hù)理路徑的實(shí)施，提高了護(hù)理人員對(duì)肛周壞死性筋膜炎患者病情發(fā)展掌控的能力和預(yù)見的能力?；颊咭坏┛紤]為本病，即納入肛周壞死性筋膜炎中醫(yī)臨床護(hù)理路徑。監(jiān)測患者生命體征，觀察患者有無心慌、胸悶、氣促、惡心、少尿、納呆等癥狀。監(jiān)測血常規(guī)、肝腎功能、血?dú)夥治?，評(píng)價(jià)患者重要臟器的功能、營養(yǎng)狀態(tài)、感染程度、組織灌注狀態(tài)，以便提供治療依據(jù)，逆轉(zhuǎn)病情，防止病情發(fā)展進(jìn)入到休克失代償期，進(jìn)一步防止重要臟器功能失代償。在入院當(dāng)日即評(píng)價(jià)患者重要臟器功能、感染程度、組織灌注狀態(tài)，對(duì)患者病情發(fā)展及預(yù)后有一個(gè)初步判斷。按病情降級(jí)護(hù)理原則護(hù)理。首先給予Ⅰ級(jí)護(hù)理或特級(jí)護(hù)理，以便對(duì)患者進(jìn)行全方位評(píng)估，同時(shí)進(jìn)行宣教和對(duì)癥護(hù)理措施，使感染盡快控制，以使重要臟器得到保護(hù)。待病情穩(wěn)定，再降級(jí)為Ⅱ級(jí)護(hù)理、Ⅲ級(jí)護(hù)理。運(yùn)用中醫(yī)學(xué)宏觀評(píng)估，評(píng)估患者得體質(zhì)和邪正盛衰，來預(yù)測患者疾病轉(zhuǎn)歸，并采取相應(yīng)的中醫(yī)藥治療措施。在疾病初期，辨證給予清熱解毒、化瘀止痛中藥外敷護(hù)理；手術(shù)1周后，辨證使用調(diào)和氣血、托毒生肌中藥口服、外洗。運(yùn)用臨床醫(yī)學(xué)的微觀把控，糾正各項(xiàng)異常的生化指標(biāo)；從而提高對(duì)肛周壞死性筋膜炎患者病情發(fā)展的預(yù)見能力和掌控能力。

中醫(yī)臨床護(hù)理路徑的實(shí)施，提高了患者對(duì)診治的依從性，提高了患者的滿意度。肛周壞死性筋膜炎的患者多存在糖尿病、腎病、營養(yǎng)不良、長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素等免疫力低下的基礎(chǔ)疾病，長期的身體疾病使得意志力薄弱，心情焦慮抑郁。所以護(hù)理工作需要對(duì)患者疾病不同階段的精神癥狀給予更多關(guān)注，加深認(rèn)識(shí)，并且能夠給予患者積極的心理健康干預(yù)。對(duì)患者進(jìn)行情志護(hù)理的主要措施是健康宣教。只有對(duì)疾病過程了解了，患者才能積極地配合治療，提高依從性；患者只有充分認(rèn)識(shí)到醫(yī)療措施的必要性，醫(yī)護(hù)人員才能被理解，患者滿意度才能提高。本研究實(shí)驗(yàn)組尤其強(qiáng)調(diào)對(duì)患者的健康宣教、情志護(hù)理，更重視與患者的溝通交流。結(jié)果表明，實(shí)驗(yàn)組焦慮程度顯著降低，與對(duì)照組相比有顯著性差異。

綜上，執(zhí)行肛周壞死性筋膜炎中醫(yī)護(hù)理路徑，能有效控制病情，縮短住院時(shí)間，降低住院費(fèi)用。本護(hù)理路徑極其重視中醫(yī)藥在重癥治療中的應(yīng)用，并結(jié)合臨床醫(yī)學(xué)，提高了護(hù)理人員對(duì)肛周壞死性筋膜炎患者病情發(fā)展的掌控能力和預(yù)見能力，使患者焦慮情緒得以降低，同時(shí)積極推動(dòng)患者自覺地參與和主動(dòng)配合疾病的診治，降低了醫(yī)療費(fèi)用，提高了患者的滿意度，值得推廣。

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2015-02-01