中國中古時期城市衛(wèi)生狀況考論①

于賡哲

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中國中古時期城市衛(wèi)生狀況考論①

于賡哲

摘要:在中國古代對疾病成因的理解中，抽象的“氣”始終是一條主線，中國古人認為氣彌漫天地間，可以躲避，可以通過增強個人體質和修養(yǎng)加以抵御，但卻缺乏整體化的衛(wèi)生概念。中國古代維護群體健康的手段多種多樣，但有不少屬于無心插柳柳成蔭。例如對糞肥的使用維護了城市衛(wèi)生，坊市制和寬大的街道限制了某些疾病的傳播等。實踐經驗也可以幫助人們通過城鎮(zhèn)改造規(guī)避病源。但醫(yī)家和宗教思想家常將醫(yī)療和健康看作是個人事務，士大夫有關健康的觀念則從屬于他們的儒家教條。可以說種種衛(wèi)護健康的措施從未上升為公共事務。用西方式的術語和思維來審讀中國歷史是找不到“衛(wèi)生”的，因為它散落在各個角落，從不同維度起到一定的衛(wèi)護健康的作用，但是從來沒有任何人、任何思想將它們整合起來，直到近代西學東漸為止。

關鍵詞:衛(wèi)生； 坊市制； 中國古代城市； 中古時期

本文的“中古”時間界定依據內藤湖南的劃分，即東漢后期至唐五代(2世紀后期～10世紀中期，含第一、二過渡期)。這一階段是中國醫(yī)學思想定型、有關疫病理論發(fā)展并逐步成熟的過程，故具有很強的代表性。筆者在《古典醫(yī)學的西學鏡像》*于賡哲：《古典醫(yī)學的西學鏡像》，載《人文雜志》2013年第10期，第93～102頁。一文中已經闡釋了西方因素對現(xiàn)代醫(yī)學史研究者思維模式的影響。中國的醫(yī)學乃至中國最近一個半世紀的歷史是西方文明籠罩之下的歷史。即便是摻雜著強烈民族自尊心的醫(yī)學史研究者也在不自覺中受到了西方醫(yī)學的巨大影響，從而形成了弱勢文明面對強勢文明時典型的思維模式：面對西醫(yī)的強大壓力，傳統(tǒng)醫(yī)界要保護的是自己的地位，而途徑則是照著西醫(yī)的樣式反復闡明自身的“科學性”，在站到西醫(yī)對面的同時也成為其映像(Abbildung)，從而反證了西醫(yī)的統(tǒng)治力。尤其在“五四”新文化運動之后，全社會對“科學”宗教般的崇拜更使得傳統(tǒng)醫(yī)界不得不對自己與“科學”不一致的地方做出“科學”的解釋。衛(wèi)生問題也經歷了這樣的歷程。

有關近現(xiàn)代衛(wèi)生問題與中國現(xiàn)代化國家形成歷史的研究已經汗牛充棟?！靶l(wèi)生”與“現(xiàn)代性”已經連為一體。但是，唯有面對西方強勢文明才能產生出這樣的問題意識。如果沒有西方的打斷，而是按照中國歷史固有脈絡繼續(xù)發(fā)展的話，永遠也不可能出現(xiàn)“公共衛(wèi)生”，這是因為“衛(wèi)生”的各個要素本來分別呈現(xiàn)于其它領域內，從未作為一個整體進入到中國人的頭腦當中。中國古代的社會特點使得這些要素也不可能成為整體，國家力量不可能這樣做，社會力量更不可能。也就是說，這些衛(wèi)生要素如同一顆顆散落的珍珠，始終沒有一根主線將它們串聯(lián)起來形成一條完整的項鏈。

一、 中國古代對“衛(wèi)生”的認識

漢語“衛(wèi)生”一詞來自于《莊子·庚桑楚》中的“衛(wèi)生之經”，原本是單純的衛(wèi)護生命之意。余新忠《晚清“衛(wèi)生”概念演變探略》一文已經有了較為詳盡的考證。這個詞匯的現(xiàn)代意義完全是近代西方以及日本影響的結果。本文所探討的“中國古代的衛(wèi)生”問題，實際上也是站在西學角度審視中國歷史的產物?，F(xiàn)代衛(wèi)生體系是建立在對細菌、病毒和流行病的實證分析基礎之上的。即便是黑死病之后的歐洲，盡管距離實證主義階段還相差甚遠，但永久性的公共衛(wèi)生部門的建立也以較為豐富的對病源的直觀認識作為基礎。中國古代無論是政府的醫(yī)療機構、政府和宗族對基層社會的掌控、有經驗的醫(yī)人團隊、對藥物的認知水平都較為完善，但這些要素卻無法“組裝”在一起成為所謂“衛(wèi)生體系”，這是中國人對疾病的認識所致，同時也是因為中國人有其它的渠道作為衛(wèi)護健康的手段。中國古代雖然疫情不斷發(fā)生，但缺少像黑死病那樣從根本上顛覆舊有體系的重大疾病的刺激，也是衛(wèi)生體系遲遲未能建立的原因。

對于疾病成因的認識決定了衛(wèi)護健康的手段。中國古代對疾病的認識中自然沒有細菌和病毒的觀念*有關中醫(yī)致病觀念與西醫(yī)細菌、病毒觀念的沖突與整合可參看皮國立：《近代中醫(yī)的身體觀與思想轉型：唐宗海與中西醫(yī)匯通時代》，三聯(lián)書店出版社2008年。，而“氣”則是一個值得矚目的要素，尤其是在傳染病以及流行病方面，氣被視為疾病的載體，它通行于各種解釋之中，可以彌平各種理論的裂痕，而它的特性導致人們認為它可以被躲避或者抵抗，但是卻無法通過公共手段加以消除。氣的觀念發(fā)軔于漢語自身的特性，西方自古希臘時代就高度重視概念的精確，這一切緣于西方語言是“聲音語言”，有別于漢語這種形象語言，“由于聲音語言內部的緊張，必須不斷掌握外部世界的固定性、尋找聲音的根源，以形成概念及觀念。——不同于中國語言的積聚性，西方語言是意義的重新界定；不是用一種語言重復說明外在世界，而是不斷發(fā)明新的名詞以不斷重新界定外在世界。這正是西方理性主義的理想。西方強調固定不變的指謂，每個意義必須加以固定而不能積聚，于是能夠產生多元的理論體系、概念系統(tǒng)、理論架構。中國語言則不同，如‘陰陽觀念’，幾乎可以指代說明一切。強調語言的積聚性，這正是中國語言的特征。西方強調剛性定位、固化指謂(rigid designation)，根據固定規(guī)則以對外在事物進行重新界定，重新系統(tǒng)化，于是產生邏輯思維方式和科學思維方式?！?張岱年、成中英等：《中國思維偏向》，中國社會科學出版社1991年，第195～196頁。這里談到的是陰陽觀念，但是氣也是在這樣一種思維模式下被塑造出來的。

張嘉鳳總結了古人所認為的六種疾病相染的途徑：一、與病人的直接接觸；二、與病人長時間或者近距離的接觸；三、在特定地點參加特定活動；四、異常的氣候與環(huán)境變化；五、飲食；六、遭鬼排擊*張嘉鳳：《“疫病”與“相染”——以〈諸病源候論〉為中心試論魏晉至隋唐之間醫(yī)籍的疾病觀》，載李建民主編：《生命與醫(yī)療》，中國大百科全書出版社2005年，第406頁。?？偠灾瑢τ谝卟〉某梢?，古人認為主要是人與人之間的傳染和鬼神的作祟。需要重點指出的是——在古人紛繁復雜的論述之中可以發(fā)現(xiàn)“氣”的作用，無論是形而上學的致病原因解釋，還是鬼神致病的解釋，都有一根主線將其串聯(lián)——氣。余新忠認為：“自張仲景的《傷寒雜病論》問世以后，中國醫(yī)學關于內科疾病基本將其分成因感受外邪引起的傷寒和由自身病變導致的雜病兩大類，疫病無疑屬于前者。對于引發(fā)傷寒的外邪，古人有不同的說法，比如‘六氣’、‘時氣’、‘四時不正之氣’、‘異氣’、‘雜氣’、‘戾氣’等等，而且也一直處于發(fā)展變化之中，但總體上基本都是在‘氣’這一認識框架下展開的，大體而言，較早時期，關注點較多地集中在反常的自然之氣，如‘六氣’、‘四時不正之氣’等，而宋元以降，開始越來越重視‘氣’中的雜質與污穢的因素，特別是隨著吳有性的《瘟疫論》的出版和清代溫病學派的形成，到清前期，醫(yī)界逐漸形成了有關疫病成因的較為系統(tǒng)的認識，即認為，戾氣即疫氣是由暑濕燥火等四時不正之氣混入病氣、尸氣以及其他穢濁之氣而形成的，并進一步密切了疫氣與“毒”之間的關系，特別在乾隆晚期以后的醫(yī)籍中，往往將疫氣與毒氣相聯(lián)，認為是毒氣與瘟疫相為終始者也。與此同時，有關瘟疫的傳染，理論上基本秉承疫氣相染的認識，即認為瘟疫的傳染通過‘氣’來傳播，不過對接觸傳播、食物傳播、水傳播、蟲媒傳播等傳播方式也產生了一些直觀或隱約的認知，但總體上并沒有突破疫氣傳染的認識框架。”*余新忠：《從避疫到防疫_晚清因應疫病觀念的演變》，載《華中師范大學學報(人文社會科學版)》2008年第2期，第52頁。

即便在將疫病歸結為鬼神作祟時也可看到：鬼神將疾病傳給人類的主要媒介之一依然是“氣”?！吨T病源候論》將傳染病源歸結為“鬼邪之毒氣”、“客邪鬼氣”、“邪毒之氣”、“邪氣”等。可以說，在致病的各項要素中，除了少數(shù)(例如飲食)之外，多數(shù)都與“氣”相關聯(lián)?！皻狻背蔀楦黜椫虏∫蛩氐摹按K”。之所以用如此篇幅論述“氣”的重要性是想提請注意：中國古人認為氣的來源是多樣的，可能是污穢，可能是鬼神，可能是極端氣候，所以也就有著各種不同的應對手段，而這些應對手段造成了“衛(wèi)生”措施的分割，這些措施散落在各個領域內?？梢哉f理論的束縛、醫(yī)療領域的有限、醫(yī)者的自我定位、各種有意無意的“類衛(wèi)生”手段的預先占位、政府對此的麻木均是中國古代不會誕生衛(wèi)生的重要原因。

中國歷史上盡管疫情不斷，但是從未有過類似歐洲黑死病那樣影響巨大的疫情，因此也很難因為刺激而將種種與衛(wèi)護健康相關的手段進行整合和修正，形成所謂“衛(wèi)生”系統(tǒng)。既然對疫病成因的認識難以突破氣的觀念，那么如何應對這種疫氣就是這些手段的主題。而其所采用的手段往往與現(xiàn)代醫(yī)學某些要點暗相契合。例如元和五年(810年)柳公綽向皇帝進獻的《太醫(yī)箴》：

天布寒暑，不私于人?！顫M天地之間，浹肌膚于外；好愛溢耳目之前，誘心知于內。清潔為堤，奔射猶敗，氣行無間，隙不在大。……人乘氣生，嗜欲以萌，氣離有患，氣凝則成。巧必喪真，智必誘情，去彼煩慮，在此誠明。醫(yī)之上者，理于未然，患居慮后，防處事先。心靜樂行，體和道全，然后能德施萬物，以享億年*劉昫：《舊唐書》卷165《柳公綽傳》，中華書局1975年，第4301頁。。

柳公綽的本意并不是闡釋醫(yī)理，而是以此勸誡皇帝不要癡迷于享樂，要以德為治國之先，而德對治國的重要性就如同那些衛(wèi)護健康的手段對人體的重要性一樣。但這段話無意中頗能反應當時對“衛(wèi)生”的看法：一、“氣”彌漫天地之間；二、“清潔”是抵御疾病的堤壩；三、“氣行無間，隙不在大”，即氣是無孔不入的；四、個人的修行可以抵御疾病。

二、 中國古代”衛(wèi)生“未成系統(tǒng)的原因

清潔、個人體質的增強均符合現(xiàn)代衛(wèi)生之道。但是問題在于誰來整合？如何能放大成為公共事務？這兩個問題恰恰是中國古代衛(wèi)生的瓶頸。以現(xiàn)代人的視角考慮衛(wèi)生問題時難免會將目光投向醫(yī)人階層和政府。而顯然在中國古代兩者均未有這樣做的動機。

首先來看醫(yī)人。因為醫(yī)術原本就只是應對疾病的眾多手段之一罷了。筆者在《漢宋之間醫(yī)患關系衍論——兼論羅伊·波特(Roy Porter)等》*于賡哲：《漢宋之間醫(yī)患關系衍論——兼論羅伊·波特(Roy Porter)等》，載《清華大學學報(哲學社會科學版)》2014年第1期，第1～22頁。一文中曾指出：如果將“醫(yī)”看作是當時人認可的應對疾病的手段的話，那么古代“醫(yī)”的范圍十分寬泛，人員包括傳統(tǒng)意義上的“醫(yī)人”，也包括僧道、巫覡(手段包括宗教、巫術和物理化學療法)，他們也是醫(yī)療團體的重要組成。甚至于還有部分人群拒絕進入醫(yī)療體系內，例如當時宗教、巫覡手段盛行，很多人信巫不信醫(yī)，這一點在南方尤為突出，一直到宋代還有很多地方從不知醫(yī)藥為何物。另外，持“命定論”者也大有人在，他們將生死和疾病看作是天數(shù)已定，因此拒絕進入醫(yī)療范圍內。另外，長久以來醫(yī)療資源的匱乏導致很多民眾習慣于自救。例如灸法的盛行就是一個證據，而政府也在鼓勵民眾采取自救。因此面對疾病的威脅，醫(yī)人原本就不是唯一的對抗力量，而且中國古代醫(yī)人缺乏宗教團體作為后盾，完全仰賴市場生存，所以他們只需滿足“適醫(yī)階層”需求即可(以中上層社會為主)。

在印刷術普及(10世紀)之前醫(yī)界留下著作的人屈指可數(shù)，可以說話語權掌握在醫(yī)界精英手中。而觀其對醫(yī)學的態(tài)度可以感覺到在魏晉時期醫(yī)人似乎更關注個人的成仙得道，對于公共事務缺乏興趣。這是一個道教定型的時代，也是神仙思想濃厚的時代，甚至政務活動中巫術行為都屢見不鮮*例如西漢前期設有“秘?！敝?，如有災禍則以巫術轉嫁給百官及百姓，《漢書》卷二五《郊祀志》：“祝官有秘祝，即有災祥，輒祝祠移過于下?！?中華書局1962年，第1209頁)天下如有大災殃，皇帝甚至可以移過于丞相，迫其自殺(《漢書》卷八四《翟方進傳》，中華書局1962年，第3422～3424頁)，以上都是制度體系內的例證，至于超出制度體系的巫術活動更是不勝枚舉，戾太子“巫蠱案”正是典型，所有這些都說明了漢代政事活動中巫術的活躍。，有不少醫(yī)界精英的目光主要著眼在如何成仙久生之上：林富士《試論中國早期道教對于醫(yī)藥的態(tài)度》*林富士：《試論中國早期道教對于醫(yī)藥的態(tài)度》，載李建民主編：《生命與醫(yī)療》，第162～192頁。對此已有詳論。以葛洪、陶弘景為代表的部分醫(yī)界精英醫(yī)技的精進只可歸因為宗教理想的需求，顯然不會致力于公共事務。而一般的基層醫(yī)人影響力有限，文化水平亦有限，人數(shù)雖多但多蠅營狗茍之輩，所重者財貨也，正如葛洪輕蔑指出的那樣：“醫(yī)多承襲世業(yè)，有名無實，但養(yǎng)虛聲，以圖財利?！?葛洪：《抱樸子內篇》卷一五《雜應》，上海書店1986年，第69頁。可以說無論是掌握著話語權的精英醫(yī)人還是占從業(yè)者大多數(shù)的基層醫(yī)人均缺乏為全民健康考慮的動機。尤其是那時的醫(yī)患關系決定了醫(yī)人只習慣被動地等待患者的召喚，而沒有采取主動措施參與公共事務的動機，也正因為如此，面對大規(guī)模疫情，醫(yī)人不見得認為自己是應對的主力。并非因為他們缺乏社會責任感，而是他們沒有把這種責任感升華為“衛(wèi)生措施”的動機和能力。

在傳統(tǒng)醫(yī)學思想中與“衛(wèi)生”最為接近的是“未病”思想。

《黃帝內經·靈樞·逆順》：“上工治未病，不治已病?！?/p>

《黃帝內經·素問譯解·四氣調神大論》：“是故圣人不治己病，治未病不治己亂、治未亂，此之謂也。夫病已成而后藥之，亂己成而后治之，譬猶渴而穿井，斗而鑄錐，不亦晚乎？”*郭靄春：《黃帝內經素問語譯》，人民衛(wèi)生出版社1992年，第14頁。

《金匱要略·臟腑經絡先后病脈證》：“問曰：上工治未病，何也？師曰：夫治未病者，見肝之病，知肝傳脾，當先實脾，四季脾王不受邪，即勿補之；中工不曉相傳，見肝之病，不解實脾，惟治肝也?！?張仲景：《金匱要略詮釋》，劉渡舟、蘇寶剛等釋，天津科學技術出版社1984年，第1頁。

《備急千金藥方》卷一：“又曰上醫(yī)醫(yī)未病之病。中醫(yī)醫(yī)欲病之病。下醫(yī)醫(yī)巳病之病?！?/p>

所謂“未病”指的是疾病處于潛伏狀態(tài)、人的機體已受邪侵但尚處于無癥狀或癥狀較不顯著階段。這里包含著對醫(yī)、患兩方面的要求，首先，此時洞察病情是醫(yī)者的至高境界，故備受推崇。其次，患者可通過個人的修行達到將疾病遏制在萌芽狀態(tài)的目的。例如葛洪《抱樸子內篇》卷一八《地真》：“故一人之身，一國之象也。胸腹之位，猶宮室也。四肢之列，猶郊境也。骨節(jié)之分，猶百官也。神猶君也，血猶臣也，氣猶民也。故知治身，則能治國也。夫愛其民所以安其國，養(yǎng)其氣所以全其身。民散則國亡，氣竭即身死，死者不可生也，亡者不可存也。是以至人消未起之患，治未病之疾，醫(yī)之于無事之前，不追之于既逝之后。”*葛洪：《抱樸子內篇校釋》卷一八《地真》，王明校釋，中華書局1986年，第326頁?！短m室秘藏》認為個人生活細節(jié)的注意可保證健康，其書卷上：“夫上古圣人，飲食有節(jié)，起居有常，不妄作勞，形與神俱，百歲乃去，此謂治未病也。今時之人，去圣人久遠則不然，飲食失節(jié)，起居失宜，妄作勞役，形氣俱傷，故病而后藥之，是治其已病也。推其百病之源，皆因飲食勞倦，而胃氣、元氣散解，不能滋榮百脈，灌溉臟腑，衛(wèi)護周身之所致也?！薄秱浼鼻Ы鹚幏健肪矶摺娥B(yǎng)性》：“夫養(yǎng)性者，欲所習以成性。性自為善，不習無不利也。性既自善，內外百病皆悉不生，禍亂災害亦無由作。此養(yǎng)性之大經也。善養(yǎng)性者則治未病之病，是其義也。故養(yǎng)性者不但餌藥飡霞，其在兼于百行，百行周備，雖絕藥餌足以遐年。德行不克，縱服玉液金丹未能延壽?！边@里提到的“性善”，事關人的個人修行，孫氏甚至認為這比藥物還要重要。本于中國醫(yī)學的朝鮮《東醫(yī)寶鑒》也有類似看法，其書卷一：“至人治于未病之先，醫(yī)家治于已病之后。治于未病之先者，曰治心，曰修養(yǎng)；治于已病之后者，曰藥餌，曰砭。雖治之法有二，而病之源則一，未必不由因心而生也。”病從心起，故“治心”、“修養(yǎng)”那保持健康的首要條件。

從這兩段重要的論述可以看到，中國傳統(tǒng)醫(yī)學思想并不是從規(guī)避和消除病源角度考慮“未病”問題，而是將預防未病看作是個人修行，并且是衡量醫(yī)人水準的重要標準。按理說有關未病的概念最接近衛(wèi)生概念，但是很顯然，傳統(tǒng)醫(yī)學又把這個概念歸結為個人事務——患者與醫(yī)者的個人事務。所以并不存在針對未病的“衛(wèi)生”機制。所以長久以來，醫(yī)者對于全民健康的促進也主要是體現(xiàn)在個人行醫(yī)和著書立說層面。清代《皇朝經世文統(tǒng)編》卷九九《論養(yǎng)生》的作者在目睹西方人的種種衛(wèi)生措施后對中國人各自為戰(zhàn)的現(xiàn)象痛心疾首：

遇有疾疫，不特各人自謀醫(yī)治，自為保衛(wèi)，地方官府尤必代為之計，使合境之人同登壽域而后已。較中國之施醫(yī)設局，任人自便，來者聽之，不來者勿強不同。*邵之堂輯：《皇朝經世文統(tǒng)編》卷九十九《格物部五·醫(yī)學·論養(yǎng)生》，光緒辛丑年上海寶善齋石印本，第3函第7冊第29頁。

中國“施醫(yī)設局，任人自便”的舉動實際上是古來傳統(tǒng)，將個人納入公共衛(wèi)生體系需要政府、醫(yī)人、醫(yī)學思想共同努力，但是醫(yī)者以及以其為載體的醫(yī)學主流思想很明顯未曾向這個方向努力過。而這也是中國古代所謂“衛(wèi)生”與現(xiàn)代化的衛(wèi)生迥然有別的一個重要特征，現(xiàn)代化的衛(wèi)生體系是以強制性為主要特征的，無論是接種、隔離、環(huán)境清潔都需要強制性作為保障，而近、現(xiàn)代化國家的行政技術力量也是衛(wèi)生措施得以實施的技術基礎，而古代社會顯然是缺乏這種保障的。

其次來看政府。古代中國是一個威權社會，是一個超穩(wěn)定的金字塔型社會結構，政府處于金字塔尖。按理說能夠將社會力量整合起來建立衛(wèi)生體系的只有政府。中國歷史上的官醫(yī)系統(tǒng)一直不發(fā)達，與多數(shù)醫(yī)學史研究者認為的相反，表面看起來健全的機構一則規(guī)模有限，二則職責局限為為宮廷和官府服務，對整個社會的幫助十分有限。而且除了官醫(yī)機構，也沒有哪個機構對公共健康負責。相關問題筆者《唐代疾病、醫(yī)療史初探》已有論述。以往的研究者經常列舉古史中政府種種“衛(wèi)生行為”，藉以說明中國古代已有衛(wèi)生事業(yè)。但是筆者認為，這些措施往往是零散的、非持續(xù)性的，并非統(tǒng)一規(guī)劃，而是多半與官員個人興趣有關。其中很多屬于無心插柳，只是在客觀上起到了衛(wèi)生效果而已，行為者本身并不屬意于此。

三、 中國中古時期城市散落的衛(wèi)生“體系”

在此謹以唐代(618-907年)長安城為例。這是當時世界上最大城市之一，總面積84平方公里，常住人口在70-100萬之間。這樣的城市往往是傳染病高發(fā)區(qū)。但是唐代史料中長安城內的大規(guī)模瘟疫的記載比較少。而且似乎其它唐代城鎮(zhèn)的衛(wèi)生做得都不差，近代以來西方和日本人將中國人視為“不衛(wèi)生”、“污穢”的代名詞，但這似乎只是明朝中期(公元16世紀)以來中國人口激增、居民密度加大之后的狀況，中古中國并非如此。雖然地方性疫情常有記載，但大規(guī)模、致死率高的疫情并不多見，靳強統(tǒng)計唐代三百年大規(guī)模疫情只有三次*靳強：《唐代自然災害問題述略》，載《魏晉南北朝隋唐史資料》第20輯，武漢大學文科學報編輯部2003年，第98頁。。來此游歷的阿拉伯人也說：“中國人比印度人更為健康。在中國，疾病較少，中國人看上去較為健壯，很少看到一個盲人或者獨目失明的人，也很少看到一個殘廢人，而在印度，這一類的人則是屢見不鮮的?！?《中國印度見聞錄》第七十二條，穆根來，汶江，黃倬漢譯，中華書局2001年，第25頁。此階段內中國人平均壽命可達50歲以上*參看李燕捷：《唐人年壽研究》，文津出版社1994年。，這個數(shù)字大概在整個古代社會來說都是相當不錯的成績。中國人比印度人更健康的原因首先是因為溫帶疾病原本就比熱帶少。另外，“衛(wèi)生”也是不可或缺的重要因素。只是此時的“衛(wèi)生”并非是一個整體，而是散落體現(xiàn)在各個方面：

(一) 中古時期城市排污狀況

中國自古以來重視農業(yè)追肥，故始終保持著較高的地力水平。東亞將糞便視作貴重的農業(yè)肥料而倍加珍惜*關于人糞肥商品化問題可以參閱以下研究，李伯重：《明清江南肥料需求的數(shù)量分析》，載《清史研究》1999年第1期，第30～38頁；熊沢徹：「江戸の下肥値下げ運動と領々惣代」『史學雑誌』94編，1985年，482～511頁；小林茂：『日本屎尿問題源流考』，明石書店1983年。，西方人糞的使用雖然也有記載，但并未大規(guī)模、系統(tǒng)化地使用，所以在中世紀的文本中歐洲各個大城市中氣味成為突出的符號和人們抱怨的焦點。但是在同時期中國的史料中這個現(xiàn)象似乎并不多見。城鄉(xiāng)之間的生態(tài)平衡依靠農村向城市提供糧食和蔬菜，城市向農村提供人畜糞便加以維系*參閱滝川勉：「東アジア農業(yè)における地力再生産を考えるーー糞尿利用の歴史的考察」，「アジア経済」，45(3)2004年3月；徳橋曜編著：「環(huán)境と景観の社會史」，東京：文化書房博文社2004年，13～48頁。。至少從唐代開始糞便就是商品*據《朝野僉載》補輯：“少府監(jiān)裴匪舒奏賣苑中馬糞，歲得錢二十萬貫。劉仁軌曰：恐后代稱唐家賣馬糞?！睆堹|：《朝野僉載》，趙守儼點校，中華書局1979年，第172頁；《朝野僉載》卷三：“長安富民羅會，以剔糞為業(yè)……會世副其業(yè)，家財巨萬。”第75頁。，而糞料充足的田地甚至會引發(fā)紛爭，唐大順元年(890)正月沙州百姓索咄兒等狀：“城西有地貳拾伍畝，除高就下，糞土飽足，今被人劫將，言道博換阿你本地，在于城東。白強堿鹵，種物不出，任收本地。營農時決逼，氣噎悶絕，不知所至?！?池田溫:《中國古代籍帳研究》,龔澤銑譯,中華書局1984年，第588頁。所以中國城鎮(zhèn)的糞便往往會得到及時的處理，尤其是水稻種植業(yè)發(fā)達的明清時期，南方城鎮(zhèn)的糞便往往成為搶手貨，衛(wèi)生在無意中得到維護。

中國古代城市排水一般依靠三種方式：溝渠排水、直接排入江河、滲井。前兩種方式自先秦就已出現(xiàn)，只有少部分溝渠采用了暗渠，多數(shù)屬于明溝，所以對城市衛(wèi)生構成巨大威脅。《唐代長安城考古紀略》指出唐長安城每一座居民坊四周都有明溝，寬度在2.5米以上，架橋通過。所以長安城內蒼蠅應該不少，《酉陽雜俎》前集卷一七：“長安秋多蠅。成式嘗日讀《百家》五卷，頗為所擾，觸睫隱字，驅不能已?！?段成式：《酉陽雜俎》前集卷十七，中華書局1981年，第168頁。韓愈曾表露過他對于長安城多蚊蠅的厭惡(以此引申對宵小之徒的蔑視)，《雜詩四首》云：“朝蠅不須驅，暮蚊不可拍。蠅蚊滿八區(qū)，可盡與相格。得時能幾時？與汝恣啖咋?！?此詩作于元和十一年(816)，韓愈其時任右庶子，正在長安，因此描繪的是長安的狀況。卞孝萱、張清華：《韓愈集》，鳳凰出版社2006年，第112頁。在《秋懷詩》第四首里他期盼清秋的寒氣能驅走蒼蠅：“秋氣日惻惻，秋空日凌凌。上無枝上蜩，下無盤中蠅。豈不感時節(jié)，耳目去所憎?！?卞孝萱、張清華：《韓愈集》，鳳凰出版社2006年，第146頁。因此，長安城居民消化系統(tǒng)疾病十分常見。另外，明溝死水也會造成瘧疾的流行，筆者在《〈新菩薩經〉〈勸善經〉背后的疾病恐慌——試論唐五代主要疾病種類》論述了唐人主要疾病種類*于賡哲：《〈新菩薩經〉〈勸善經〉背后的疾病恐慌——試論唐五代主要疾病種類》，載《南開學報(哲學社會科學版)》2006年第5期，第62～70頁。，其中瘧疾排列在最前面，估計與這種排水方式有關。不過就中國自然環(huán)境而言，中國北方是溫帶，瘧疾以間日瘧、三日瘧為主，危害程度較低。這是中國的幸運之處。而南方亞熱帶盛行惡性瘧，但是由于癥狀與間日瘧、三日瘧不同，故被稱為“瘴氣”。五代以后中國城鎮(zhèn)急速擴張，人口日增，與排水相關的傳染病問題日漸突出，梁庚堯*梁庚堯：《南宋城市的公共衛(wèi)生問題》，載《中央研究院歷史語言研究所集刊》第70本第1分，1999年。、包偉民*包偉民：《試論宋代城市發(fā)展中的新問題》，載韓國《中國史研究》第40輯，2006年2月。對此均有涉及，這也是宋以后城鎮(zhèn)改造過程中排水始終是重中之重的原因所在。除了渠道和河水之外，滲井也在中國古代城市中廣泛運用。這種將污水排入地下的方式也會對健康構成重大影響，但是其時效卻是比較慢的。漢代長安城自建成到水皆咸鹵歷經了大約八百年的時間*魏征、令狐德芬：《隋書》卷七八《庾季才》，中華書局1973年，第1766頁。，而唐代長安城廣泛使用滲井的惡果在唐后期有了端倪，但一直到宋代才有明顯體現(xiàn)。

(二) 中古時期城市布局與坊市制

城市布局又是一個令人感興趣的話題，居住密度、人群的隔離、居住區(qū)與商業(yè)區(qū)的分割毫無疑問會對衛(wèi)生產生影響。中國中古城市布局經歷了一個布局重大變化——以唐后期、五代為界限，此前的城市人口密度不算大，而且有嚴格的坊市制度，即居民里坊和市場分離，城市以街道劃分為整齊的棋盤狀布局，居民坊呈矩形，四周有高聳的坊墻，夜間常實行宵禁。并設有專人管理。這種建筑布局形式起自于公元四世紀末期初建的北魏首都平城(今山西大同)，493年成為新首都的洛陽延續(xù)了這個布局*牛潤珍：《東魏北齊鄴京里坊制度考》，載《晉陽學刊》2009年第6期，第81～85頁。，此后一直影響到隋唐長安和洛陽的布局。

唐代長安城各坊墻基厚度達到2.5～3米，黃土夯筑*中國科學院考古研究所西安唐城發(fā)掘隊：《唐代長安城考古紀略》，載《考古》1963年11期，第603頁。。這種居民坊布局的初衷是加強治安管理，所以伴隨有嚴格的宵禁制度。按照考古發(fā)掘，唐代長安城外郭有9座城門，14條東西大街，11條南北大街。按照《長安志圖》等史籍記載，南北向街道寬都是100步，東西向的街道共14條,寬度有47步、60步、100步三種，根據實測，可探測到的街道寬度一般都在69～147米之間*中國科學院考古研究所西安唐城發(fā)掘隊：《唐代長安城考古紀略》，第595～611頁。，部分證實了史料記載。同時唐代前、中期實行嚴格的坊市制度，限制商品經濟活動時間，例如《唐會要》卷八六有關東西市管理的記載顯示唐代商品經濟活動區(qū)域、交易時間都有著嚴格的限制，再加上宵禁，人群接觸受限，這對疫病防治的積極作用是不言而喻的，這種布局設置初衷與衛(wèi)生無關，但是卻可能在客觀上起到了防疫的作用。

圖1　唐代(618-907)長安城平面圖*《中國大百科全書·考古學》，中國大百科全書出版社1986年，第721頁。

在此謹以鼠疫為例，跳蚤攻擊距離只有幾厘米，而作為鼠疫主要傳播媒介之一的黑鼠在其存活的2年左右時間里，依靠自己遷徙最大距離僅為200米。邁克爾·麥考密克(Michael McCormick)注意到了這一點，并就中世紀英國鄉(xiāng)村住宅密度與鼠疫之間的關系進行了探討*Michael McCormick.“Rats，Communications，and Plague: Toward an Ecological History,”JournalofInterdisciplinaryHistory,2003,34(1).。這是一個有意義的思路。中國家鼠以褐家鼠、黃胸鼠、小家鼠為主(傳播鼠疫能力最強的黑鼠分布主要在亞熱帶和熱帶)，前兩者活動范圍多為棲息地100～150米內，其中褐鼠傳播鼠疫的能力較低，黃胸鼠分布區(qū)域較為有限(主要在南方)，小家鼠是家鼠中發(fā)生量僅次于褐鼠的優(yōu)勢鼠種，可傳播鼠疫，但其活動范圍比較小，只有30～50米。唐長安城寬大的街道分割了鼠群的接觸(順城巷街道寬度只有20～25米左右，但順城巷位于居民坊和城墻之間，不存在鼠群接觸問題)，本來夯土坊墻無以阻擋鼠群，但墻外是空曠街道，且缺乏商鋪，不會有太多的生活垃圾，而坊墻內是居民區(qū)，房屋和食物吸引鼠群向內活動而非相反，所以可能會有效截斷鼠疫的初始傳播路線。下水道本是老鼠遷徙的渠道，根據《唐長安城考古紀略》，唐長安除了宮廷和兩座市場外絕大多數(shù)地方是明溝排水，明溝順坊墻延伸，彼此間沒有直接的聯(lián)系，跨越街道的那部分應該是暗溝，但距離和街道寬度一樣。中古時期鼠疫的種類已不可知，假如是肺鼠疫，主要依靠人際傳播，此時距離自然無用，假如是腺鼠疫，那么遏制鼠群之間的接觸的確會起到一定作用。唐朝三百年期間少見大城市有鼠疫的爆發(fā)，城市布局也許是一個不可忽視的原因。唐晚期至五代、宋代坊市制逐漸被打破，而也就在此時，中國迎來了鼠疫高發(fā)期，并且對整個國家、社會產生了巨大影響，曹樹基《鼠疫：戰(zhàn)爭與和平——中國的環(huán)境與社會變遷(1230-1960年)》*曹樹基：《鼠疫：戰(zhàn)爭與和平——中國的環(huán)境與社會變遷(1230-1960年)》，山東畫報出版社2006年。一書已有專論。這也許不是巧合。另外，還有一個值得注意的現(xiàn)象，鼠疫一般首先在野生嚙齒類動物中爆發(fā)，所以唐代城市與野外環(huán)境的關聯(lián)性也是值得思考的問題。對于唐代鄉(xiāng)村的住宅、排水等問題筆者也很有興趣，但可惜在于目前尚未見有完整可靠的考古資料可供研究。以上的鼠疫問題僅僅是一個例子而已，如果我們承認住宅密集化程度與衛(wèi)生健康狀況成反比的話，就必須承認，不僅僅是鼠疫，大量的傳染病的存在與散布應該從這個角度予以新的考量。

但是這種坊市制度在8世紀后期已經逐漸松動，商品經濟活動頻繁出現(xiàn)在坊內，加藤繁《宋代都市的發(fā)展》一文指出唐宋之際“坊市制崩潰”，中國的城市從傳統(tǒng)封閉式的坊市制發(fā)展成為開放式的街市制*加藤繁：《宋代都市的發(fā)展》，原載1931年《桑原博士還歷紀念東洋史論叢》，后見錄于加藤氏：《中國經濟史考證》第一卷，商務印書館1959年中譯本。。坊墻消失，街區(qū)連成一片。梁庚堯《南宋城市的發(fā)展》進一步提出了“城郭分隔城鄉(xiāng)作用的消逝”，一是城區(qū)溢出城墻的束縛，向郊區(qū)發(fā)展；二是作為農村商業(yè)中心的市鎮(zhèn)的興起，自發(fā)形成事實上的城市*梁庚堯：《宋代社會經濟史論集》上卷，允成文化實業(yè)股份有限公司1997年，第481～583頁。?！肚迕魃虾訄D》中那種高密度房屋布局只能是晚唐五代以來才可能出現(xiàn)的景象。這樣的城市街道逐漸狹窄，民居鱗次櫛比，環(huán)境問題帶來的衛(wèi)生問題日漸突出。梁庚堯*梁庚堯：《南宋城市的公共衛(wèi)生問題》，載《中央研究院歷史語言研究所集刊》第70本第1分1999年，第119～163頁。、包偉民*包偉民：《試論宋代城市發(fā)展中的新問題》。對此均有涉及。宋代以后城市瘟疫的記載逐漸增多，首要原因是史料遺存的豐厚，唐代的文獻是精英士大夫階層的文獻，是“城市的”文獻，而宋代雖然城市化程度比唐代大為增加，但其文獻卻有更大的涵蓋面，這全拜印刷術的普及和國民普遍教育程度的提高以及地方治史風潮的興起，所以宋以后史料更為詳細，也更多地關注政事、軍事以外的社會事件，疾病記載日漸頻繁。所以城市疾病記載的增加某種程度上來說是文本敘事面增寬的結果。除此之外坊市制度的崩潰也是重要的因素，缺少了坊墻、寬闊街道、宵禁的制約，疾病的傳播變得越來越容易?？梢哉f，中國城市污穢、不健康的形象主要是從打破坊市制度、明朝之后人口激增、城市膨脹發(fā)展之后才有的。

(三) 中古時期城鎮(zhèn)改造狀況

士大夫階層作為聯(lián)系政府與民間的中間力量，對于“衛(wèi)生”的影響不容小覷。他們有許多在今人看來混雜甚至矛盾的行為，一方面他們不屑于醫(yī)術*山本德子：《中國中古醫(yī)人地位》，載《日本醫(yī)史學雜志》1976年第1號。，一個方面又容易接受醫(yī)學中氣的概念，這是因為漢代以后神學化的儒家思想本身就講究“氣”，例如天地正氣等。所以出于對氣概念的信任，他們會有一些舉措看起來符合衛(wèi)生之道，但仔細尋查其動機卻發(fā)現(xiàn)仍未出儒家思想之窠臼，所著眼重點是移風易俗。而且他們相信人依靠定數(shù)或者自身的抵抗力、德行足以戰(zhàn)勝任何疾病，所以有時又會對民間自發(fā)的衛(wèi)生之道采取干涉舉措。并且這一切舉措都有一個共同的特點:自發(fā)，非常制，所以難以形成真正意義上的衛(wèi)生體系。

例如古人雖然不知攜帶瘧原蟲的蚊子是瘧疾病源，但是卻能憑直覺意識到潮濕地界多瘧疾，從而保持對“卑濕”環(huán)境的警覺，中古時期常見士大夫主持的城鎮(zhèn)改造，而改造的目的中規(guī)避疾病，尤其是郁蒸引起的瘧疾往往是重要目的：

表1　秦漢-隋唐(公元前3-公元10世紀)部分城市改造一覽表

由表1可見，在城鎮(zhèn)改造過程中，對于“濕”的規(guī)避是重要的目的。濕氣被認為是致病的六淫之一，而南方地區(qū)比北方潮濕，所以上述改造多半發(fā)生于南方。這里面有兩點值得注意：首先，主持改造的基本上都是北方到南方任職的士大夫；其次，改造思想來源于實踐。醫(yī)學思想中的六淫邪氣觀念并未對積水、潮濕與瘧疾之間的關系進行明確的論述，但表1中第6、12、13項均提到去除死水可預防疾病，尤其是瘴氣，而瘴氣包含種類多多，但惡性瘧疾始終是重要的一端*參看龔勝生：《2000年來中國瘴病分布變遷的初步研究》，載《地理學報》1993年第4期，第304～316頁；蕭璠：《漢宋間文獻所見古代中國南方的地理環(huán)境與地方病及其影響》，載《中央研究院歷史語言研究所集刊》第63本第1分，1993年，第67～172頁。，古人雖不懂蚊子對于瘧疾傳播的作用，但是憑借實踐經驗得知遠離或者消除死水可以有效減少瘧疾發(fā)病率，所以才有了這樣的舉措。它實際上是移風易俗的眾多舉措之一罷了，中古時期南方經濟文化均落后于北方，所以北方來的官員往往以移風易俗為己任，而城鎮(zhèn)改造往往是舉措之一，相關問題可參看馬強《唐宋士大夫與西南、嶺南地區(qū)的移風易俗》*馬強：《唐宋士大夫與西南、嶺南地區(qū)的移風易俗》，載《西南師范大學學報(社會科學版)》2006年第2期，第39～44頁。，其主要目的是以“王化”改造落后地區(qū)。實際上整個士大夫階層在衛(wèi)生問題上的態(tài)度是多元的，以上城鎮(zhèn)改造雖然屬于衛(wèi)生之舉，但與創(chuàng)建衛(wèi)生體系是兩回事，它屬于地方官的個人行為，是所謂德政的一部分，具有偶發(fā)性、非制度性的特點。并不具備公共事務的基本特征。城鎮(zhèn)改造不涉及儒家的基本價值觀，所以他們可以聽從經驗的安排，但是他們極有可能在另外的問題上有展現(xiàn)出其固執(zhí)——只要這些問題侵犯到了儒家信條，這主要體現(xiàn)在他們對于隔離措施的態(tài)度上。由于平民無法明確區(qū)分傳染性、流行性和非傳染性疾病，所以往往會將隔離變成一種普適措施，即不分種類均以隔離相對。而這一點恰恰違背了儒家敦親的信條，所以儒家在這個問題上態(tài)度基本一致，即親身證明“疫不相染”：

表2　中古時期官員移風易俗與避疫矛盾事例

由表2可以看出，面對民間自發(fā)的隔離措施，士大夫全部采取否定態(tài)度，并經常以身作則，親身照顧疾患，以示疫不相染，值得注意的是，以上行為發(fā)生地基本上都是南方(第2、3、4項)，所以這種行為背后又帶有移風易俗的用意。其實土著如此做是出于隔離傳染病之需，因為他們的知識水平不足以區(qū)分傳染病、流行病、非傳染病。所以將隔離措施擴大到所有疾病種類上是矯枉過正。然士大夫們將染病與否歸結為“命”，并強行否定隔離措施的積極意義，則又屬于再度的矯枉過正。經過漢儒改造的神秘化的儒學原本就相信個人德行可以規(guī)避乃至戰(zhàn)勝疾病，例如《全唐文》卷三九〇獨孤及《唐故洪州刺史張公遺愛碑》：“人相食，厲鬼出行，札喪毒痡，淮河之境，骼胔成岳，而我倉如陵，我民孔阜，犬牙之境，疪癘不作，災不勝德也?！?董誥：《全唐文》卷三九○獨孤及《唐故洪州刺史張公遺愛碑》，中華書局1983年，第3966頁。意即境無瘟疫全靠長官功德。皮日休《祝瘧?zhàn)呶摹穼懠驳陌l(fā)作與人的德行聯(lián)系起來，認為“癘之能禍人，是必有知也”，既然如此，那就應該降臨在不忠、不孝、諂媚之徒身上*皮日休：《皮子文藪》，上海古籍出版社1981年，第45～46頁。。宋洪邁《夷堅志》丁卷“管樞密”云疫鬼不犯之家是“或三世積德，或門戶將興?！彼悦鎸膊∷麄儓孕湃寮业男┩耆梢允沟眉膊〔幌嗳疽住?/p>

有些類似“衛(wèi)生”的舉措實際上與防病無關，試舉一例——相比于城鎮(zhèn)衛(wèi)生體系的缺位，監(jiān)獄的衛(wèi)生常常受到高度重視?！短拼笤t令集》和《全唐文》中保留有唐玄宗、代宗、文宗、后唐閔帝時期多道有關清查冤獄的敕文，時間多為夏季，目的是避免郁蒸之氣導致囚徒死亡，故應及時釋放有冤情的囚犯并清潔環(huán)境。相關問題可參看杜文玉的研究*杜文玉：《論唐宋監(jiān)獄中的醫(yī)療系統(tǒng)——兼論病囚院的設置》，載《江漢論壇》2007年第5期，第90～97頁。。這與政府對城市衛(wèi)生的麻木形成了強烈對比，但究其原因，也是出于“申通和氣”，避免災禍的目的，《冊府元龜》卷九三后唐明宗長興元年二月乙卯制：“欲通和氣，必在申冤?！薄杜f唐書》卷七二《虞世南傳》：“又山東足雨，雖則其常，然陰淫過久，恐有冤獄，宜省系囚，庶幾或當天意?！?劉昫：《舊唐書》卷七二《虞世南傳》，中華書局1975年，第2567頁。冤獄會導致天地災異，故錄囚成為重要工作，這其中雖然包含著對于夏季人口密集、環(huán)境污穢導致疫病爆發(fā)的認知，但是總的來說這仍屬于從“氣”的概念出發(fā)的行為，屬于儒家天人合一的范疇。

四、 結語

綜上，可以說，囿于認知能力和時代思維模式，無論是醫(yī)家還是政府、士大夫階層都沒有將“清潔”、防“未病”的舉措上升為公共事務，而中國自古缺乏自治傳統(tǒng)和強大的宗教團體，所以也就沒有能代替他們的力量。再加上各種“散落”的衛(wèi)生舉措預先占位，起到了部分避免疫病的作用，所以，長久以來將衛(wèi)生視為個人事務成為了中國人的固有觀念，清代《皇朝經世文統(tǒng)編》卷九九《論養(yǎng)生》：

華人雖重視生命，然地廣人稠，官府既不能一一代為之計，而又人心不同，各如其面，故未能強以所難行。觀于香港患疫華人之傳染者，不愿入西醫(yī)院居住，則其畛域之未化可知。且街談巷議，更有以逐戶查視為不便者，則性情之逈異又可知。要之王道貴順人情，原不必強人以所難，而養(yǎng)生之法為人生所必不可廢，括以片言，亦不過曰去污穢而就清凈而已。似于西人之法，不妨節(jié)取，疫癘傳染時固可藉以辟疫，即毫無疾病時行之，亦屬有益*邵之堂：《皇朝經世文統(tǒng)編》卷九十九《格物部五·醫(yī)學·論養(yǎng)生》，光緒辛丑年上海寶善齋石印本，第3函第7冊第29頁。。

要改變這一現(xiàn)狀，毫無疑問需要的是整個社會結構、社會思想的改變，只有在西學的沖擊之下，人們才將這個問題上升到國家現(xiàn)代化問題層面上。人口在明中后期以來的爆炸性增長、城鎮(zhèn)人口的密集化和環(huán)境污穢化、鴉片對國民健康的摧殘綜合在一起促生了一種社會焦慮，持這種焦慮者站在西學視角審視國史，才能發(fā)出建立西式衛(wèi)生體系的強烈吁求，而且他們習慣用西方式的術語和思維來解釋中國歷史。帶著這樣的眼光在中國古代歷史中是找不到“衛(wèi)生”的，因為它散落在各個角落，從不同維度起到一定的衛(wèi)護健康的作用，但是從來沒有任何人、任何思想將它們整合起來，直到近代這一狀況得到改觀。

DOI:10.14086/j.cnki.wujhs.2015.03.008

基金項目：●國家社會科學基金后期資助項目(13FZS043)

●作者地址：劉力，重慶師范大學學報編輯部；重慶 400047。Email:liuli-809@163.com。

●責任編輯：桂莉

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①本文的英文版信息：Yu Gengzhe.“‘Scattered Health’ in Chinese Cities of the Middle Imperial Period,”Chinese Studies in History,2014,Summer 47(4),7～37.