我院住院藥房不合理醫(yī)囑干預(yù)情況分析

于金玲，朱澤紅，田雪飛

(中國(guó)人民解放軍第464醫(yī)院，天津 300381)

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我院住院藥房不合理醫(yī)囑干預(yù)情況分析

于金玲，朱澤紅，田雪飛

(中國(guó)人民解放軍第464醫(yī)院，天津 300381)

目的：分析總結(jié)臨床藥師對(duì)住院患者醫(yī)囑的合理用藥干預(yù)前后情況。方法：通過(guò)PASS軟件對(duì)2012年1—2月(干預(yù)前)和2012年3月—2013年2月(干預(yù)后)不合理用藥醫(yī)囑進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，分析醫(yī)囑中的警示級(jí)別、類型及醫(yī)囑修改率，并判定PASS審查警告與臨床用藥的相符性。結(jié)果：共監(jiān)測(cè)醫(yī)囑1 901 751條,其中黑色警示條數(shù)4 512條，修改2 223條，修改率49.27%；紅色警示條數(shù)188 191條，修改89 238條，修改率47.42%；橙色警示條數(shù)128 442條，修改64 190條，修改率49.98%。干預(yù)后，各類型不合理醫(yī)囑數(shù)量有逐漸下降趨勢(shì)，在PASS系統(tǒng)監(jiān)測(cè)過(guò)程中，出現(xiàn)可行性臨床醫(yī)囑與PASS警告不相符的情況。結(jié)論：臨床藥師通過(guò)PASS軟件監(jiān)測(cè)并干預(yù)醫(yī)囑，促使本院臨床用藥從自律性轉(zhuǎn)變成規(guī)范化行為，提高了臨床合理用藥水平，促進(jìn)臨床醫(yī)師合理選藥及用藥。

不合理醫(yī)囑，干預(yù)情況，合理用藥,

在臨床醫(yī)療過(guò)程中，能夠安全、有效、經(jīng)濟(jì)地使用藥物，使藥物不良反應(yīng)、用藥錯(cuò)誤降到最低，是提高醫(yī)療質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)。本院自運(yùn)行臨床合理用藥監(jiān)測(cè)軟件系統(tǒng)(prescription automatic screening system，PASS)以來(lái)，為臨床藥師方便快捷地監(jiān)測(cè)臨床醫(yī)囑中存在的問(wèn)題提供了極大的便利；同時(shí)，規(guī)范了臨床醫(yī)師在藥物相互作用、重復(fù)用藥、體外注射劑配伍、特殊人群用藥等方面的用藥行為，大大提高了用藥的合理性[1]。

1 方法

提取PASS系統(tǒng)“臨床藥學(xué)工作站”模塊中2012年1月—2月9(干預(yù)前)和2012年3月—2013年2月(干預(yù)后)所有醫(yī)囑及“合理用藥查詢系統(tǒng)”模塊中所有統(tǒng)計(jì)資料。依據(jù)PASS系統(tǒng)警告級(jí)別(嚴(yán)重級(jí)別)，按嚴(yán)重程度分為黑色警告(禁忌)、紅色警告(不支持聯(lián)用)、橙色警告(謹(jǐn)慎聯(lián)用)；根據(jù)監(jiān)測(cè)的類型分為藥物相互作用、注射劑體外配伍、禁忌證、過(guò)敏反應(yīng)、不良反應(yīng)、特殊人群使用藥物警告及重復(fù)用藥等。統(tǒng)計(jì)各警告級(jí)別、監(jiān)測(cè)類型數(shù)量和占全部醫(yī)囑條數(shù)的比例及審核后反饋給臨床醫(yī)生后的修改比例。

2 結(jié)果

2.1 警告級(jí)別醫(yī)囑分布 共監(jiān)測(cè)醫(yī)囑條數(shù)1 901 751條。其中各級(jí)別總的不合理的醫(yī)囑數(shù)321 145條(包括干預(yù)前45 030條)。結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 本院各警告級(jí)別醫(yī)囑分布總體情況

由表1可知，本院住院患者不合理醫(yī)囑中，以紅色警示(不支持聯(lián)用)居多，約占全部醫(yī)囑條數(shù)的9.90%，經(jīng)過(guò)臨床藥師的干預(yù)，各類不合理醫(yī)囑均得到有效改善，其中橙色警示(謹(jǐn)慎聯(lián)用)總修改率較高，約占49.98%。

2.2 不合理醫(yī)囑類型分布 各月各類型的不合理醫(yī)囑數(shù)及其各月不合理醫(yī)囑總數(shù)見(jiàn)表2。

表2 干預(yù)前后各類型不合理醫(yī)囑條數(shù)及構(gòu)成比 條(%)

由表2可見(jiàn)，干預(yù)后，各類型不合理醫(yī)囑每月發(fā)生數(shù)量逐漸減少，至2013年1—2月更加明顯。藥物之間相互作用的發(fā)生率(該類型不合理醫(yī)囑占總不合理醫(yī)囑的百分比)在各月中相對(duì)比較平穩(wěn)；重復(fù)用藥的醫(yī)囑發(fā)生率逐漸升高；超劑量使用藥物的醫(yī)囑的發(fā)生率在干預(yù)后逐漸降低。針對(duì)這一問(wèn)題需要進(jìn)一步進(jìn)行監(jiān)測(cè)，對(duì)于出現(xiàn)的不合理醫(yī)囑及時(shí)與臨床醫(yī)師溝通，為臨床合理用藥提供幫助。

2.3 各類型不合理醫(yī)囑修改情況 臨床藥師在日常醫(yī)囑審核中發(fā)現(xiàn)不合理醫(yī)囑后與醫(yī)生進(jìn)行及時(shí)溝通，使得各類型不合理醫(yī)囑得到一定程度的改善，見(jiàn)表3。

從表3可以看出，三種類型(藥物相互作用、國(guó)內(nèi)注射劑配伍禁忌、超劑量醫(yī)囑)的監(jiān)測(cè)醫(yī)囑的修改率沒(méi)有明顯的變化。2012年6月給藥途徑的修改率最高，其他月份的修改率保持平穩(wěn)，需要進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)囑監(jiān)測(cè)。重復(fù)用藥的修改率變化較大，這可能與各月的病種及其用藥種類有關(guān)。

表3 干預(yù)前后各類型不合理醫(yī)囑修改百分比

3 討論

3.1 給藥途徑不合理 一例有糖尿病史肺部感染患者治療時(shí)，以5%葡萄糖注射液作溶媒靜脈滴注給藥，為避免血糖升高，將5 U胰島素入葡萄糖液中和其他藥物同時(shí)滴注。胰島素通過(guò)皮下注射給藥，不應(yīng)與其他藥物混合滴注，主要因?yàn)椋孩僖葝u素為多肽結(jié)構(gòu)，易受理化因素影響，與許多藥物存在配伍禁忌；②胰島素溶于溶媒中，導(dǎo)致其濃度過(guò)低，另外聚氯乙烯(PVC)輸液袋會(huì)對(duì)胰島素有吸附作用，使其實(shí)際進(jìn)入人體的藥量減少。臨床藥師及時(shí)與醫(yī)生取得聯(lián)系，并建議該患者胰島素應(yīng)采用皮下注射給藥，醫(yī)生采納。

隨著中藥注射劑應(yīng)用日趨廣泛，出現(xiàn)的嚴(yán)重不良反應(yīng)(事件)日益增多[2]。本院中藥注射液使用量較大，在醫(yī)囑審核中發(fā)現(xiàn)，中藥注射劑如燈盞花素注射液、茵梔黃注射液選擇與氯化鈉注射液配伍使用，由于氯化鈉注射液中離子作用，會(huì)使微粒數(shù)量顯著增加，藥物不良反應(yīng)發(fā)生率提高[3]，建議選擇葡萄注射液作為中藥注射劑溶媒配伍使用，以提高用藥安全性。

3.2 藥物選擇不合理 在Ⅰ類手術(shù)切口中，抗菌藥物選擇不合理情況較多見(jiàn)。 例如一例行左脛腓骨粉碎性骨折切開(kāi)復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固定、取髂骨植骨術(shù)患者，術(shù)后予頭孢米諾鈉1 g，靜脈滴注，2次/d，以預(yù)防感染。該患者有用藥指征，因手術(shù)過(guò)程中有異物植入。但是用藥物品種選擇不合理，頭孢米諾鈉為頭霉素類抗菌藥物，作用相當(dāng)于三代頭孢，I類切口手術(shù)常用預(yù)防抗菌藥物為頭孢拉定或頭孢唑啉等一二代頭孢，藥物選擇級(jí)別過(guò)高。

另一患者行外踝骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后，使用氨曲南2 g，靜脈滴注，2次/d，預(yù)防感染。該患者術(shù)中有異物植入雖有用藥指征，但手術(shù)前后患者并無(wú)感染表現(xiàn)。根據(jù)氨曲南藥品說(shuō)明書(shū)，該藥用于中重度感染時(shí)為1或2 g,靜脈滴注，每8或12 h一次，該患者氨曲南給藥劑量偏高，另外氨曲南為治療性用藥，不應(yīng)作為預(yù)防用藥。

Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物的合理應(yīng)用，應(yīng)嚴(yán)格遵照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，準(zhǔn)確掌握給藥時(shí)機(jī)、用藥療程及藥物選擇。

3.3 給藥頻次不合理 在進(jìn)行醫(yī)囑監(jiān)測(cè)時(shí)，發(fā)現(xiàn)抗菌藥物的給藥方案沒(méi)有完全按照PK/PD原理進(jìn)行給予，導(dǎo)致患者感染控制不佳，頻繁更換抗菌藥物，進(jìn)而容易誘發(fā)耐藥菌株的產(chǎn)生[4]。例如一診斷肺炎患者，醫(yī)囑給予注射用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉3.375 g,靜脈滴注，2次/d，應(yīng)用3 d后，感染控制不理想，更換為美羅培南粉針0.5 g,靜脈滴注，1次/8 h，應(yīng)用5 d后好轉(zhuǎn)出院。該患者痰培養(yǎng)結(jié)果為肺炎克雷伯菌，對(duì)哌拉西林鈉他唑巴坦鈉、美羅培南均敏感，應(yīng)用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉感染控制不佳的原因主要分析如下:①哌拉西林鈉他唑巴坦鈉屬于時(shí)間依賴性抗菌藥物，其抗菌活性與抗菌藥物超過(guò)最低抑菌濃度(MIC)的時(shí)間長(zhǎng)短密切相關(guān)[5]，如果血或組織內(nèi)藥物濃度低于MIC值時(shí)，細(xì)菌可迅速重新生長(zhǎng)繁殖，臨床上一般認(rèn)為，β-內(nèi)酰胺類作為時(shí)間依賴性抗菌藥物，增加給藥頻次可以獲得良好的抗菌作用。②哌拉西林鈉他唑巴坦鈉藥品說(shuō)明書(shū)中指出，該藥用于成人及12歲以上兒童，一次3.375 g,靜脈滴注，1次/6 h；治療醫(yī)院獲得性肺炎時(shí)，起始劑量為一次3.375 g,1次/4 h。根據(jù)患者入院情況，主要考慮為社區(qū)獲得性肺炎，根據(jù)藥品說(shuō)明書(shū)應(yīng)給予3.375 g,靜脈滴注，1次/6 h，建議調(diào)整給藥頻次，而非采取升階梯治療方案。

3.4 給藥劑量不合理 該類不合理醫(yī)囑在整個(gè)用藥監(jiān)測(cè)過(guò)程中所占比例較小，主要表現(xiàn)在年齡較大且伴有肝、腎功能不全的患者中。例如一80歲膽囊炎男性患者，伴腎功能不全，醫(yī)囑給予頭孢西丁2 g,靜脈滴注，2次/d。對(duì)于該患者的用藥進(jìn)行如下分析：①患者高齡、腎功能不全，給予頭孢西丁抗感染治療，頭孢西丁主要以原型經(jīng)腎臟排泄，給藥6 h后相當(dāng)于給藥劑量的85%以原型經(jīng)腎臟排泄，腎毒性較大；②結(jié)合患者病理生理特點(diǎn)，感染革蘭陰性菌的可能性較大，頭孢西丁屬于頭霉素類抗菌藥，與第二代頭孢菌素比抗菌活性較弱。建議選擇經(jīng)肝腎雙通道排泄的頭孢曲松，該藥雖屬于時(shí)間依賴性抗菌藥物，但半衰期為7～8 h，1次/d給藥就可維持對(duì)敏感菌的殺菌作用達(dá)24 h，醫(yī)生采納臨床藥師建議。

臨床藥師在本院不合理醫(yī)囑干預(yù)中發(fā)揮了良好的作用，使得各類不合理醫(yī)囑的發(fā)生率明顯降低，提高了本院合理用藥水平，同時(shí)臨床藥師也應(yīng)加強(qiáng)藥學(xué)信息收集能力，真正成為臨床領(lǐng)域重要組成部分，更好的服務(wù)于患者。

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