家庭醫(yī)生式服務(wù)簽約強(qiáng)化管理對(duì)2型糖尿病患者的干預(yù)效果研究

王雪松，張躍紅

·臨床研究·

家庭醫(yī)生式服務(wù)簽約強(qiáng)化管理對(duì)2型糖尿病患者的干預(yù)效果研究

王雪松，張躍紅

目的 探討家庭醫(yī)生式服務(wù)簽約強(qiáng)化管理對(duì)2型糖尿病患者的干預(yù)效果。方法 選取2013年3—4月在北京市展覽路社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及其7家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站就診并自愿參加研究的507例2型糖尿病患者，采用家庭醫(yī)生式服務(wù)簽約強(qiáng)化管理進(jìn)行干預(yù)，干預(yù)時(shí)間為18個(gè)月。分別于干預(yù)前和干預(yù)后采用《北京市社區(qū)糖尿病患者管理項(xiàng)目調(diào)查表》進(jìn)行調(diào)查，比較患者干預(yù)前后糖尿病管理知識(shí)知曉率，飲食、運(yùn)動(dòng)指標(biāo)達(dá)標(biāo)率，相關(guān)檢測指標(biāo)及醫(yī)療費(fèi)用。結(jié)果 干預(yù)后患者糖尿病管理知識(shí)知曉率高于干預(yù)前(P<0.05)。干預(yù)后患者主食攝入、水果攝入、蛋白質(zhì)攝入、鹽攝入達(dá)標(biāo)率和有效運(yùn)動(dòng)達(dá)標(biāo)率高于干預(yù)前(P<0.05)；而干預(yù)前后蔬菜攝入達(dá)標(biāo)率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后患者體質(zhì)指數(shù)(BMI)、空腹血糖(FPG)、餐后2 h血糖(2 hPG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、低密度脂蛋白(LDL)、尿酸、尿微量清蛋白、收縮壓及舒張壓均低于干預(yù)前(P<0.05)；而干預(yù)前后總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白(HDL)及尿肌酐比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)前患者平均醫(yī)療費(fèi)用為6 595.7元，干預(yù)后為5 290.5元，患者平均醫(yī)療費(fèi)用較干預(yù)前下降19.8%。結(jié)論 家庭醫(yī)生式服務(wù)簽約強(qiáng)化管理可有效提高2型糖尿病患者糖尿病管理知識(shí)知曉率，飲食、運(yùn)動(dòng)指標(biāo)達(dá)標(biāo)率，在改善相關(guān)檢測指標(biāo)的同時(shí)降低患者醫(yī)療費(fèi)用，干預(yù)效果良好。

家庭醫(yī)生式服務(wù)；糖尿病，2型；簽約強(qiáng)化管理；

近年來，糖尿病發(fā)病率逐漸增高，患者數(shù)量不斷增加，嚴(yán)重威脅著患者身體健康，影響著患者生活質(zhì)量，已成為世界性的公共衛(wèi)生問題。據(jù)調(diào)查，全世界約有1.94億糖尿病患者，預(yù)計(jì)到2025年將突破3.3億；我國2007年的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，糖尿病患者數(shù)量約為3 980萬，預(yù)計(jì)到2025年將達(dá)到5 930萬[1]，且由糖尿病導(dǎo)致的健康損害和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)僅次于腫瘤和心腦血管疾病[2]。如何充分發(fā)揮社區(qū)家庭醫(yī)生的服務(wù)優(yōu)勢，建立有效的規(guī)范化糖尿病管理模式，提高基層糖尿病規(guī)范化管理水平，降低糖尿病并發(fā)癥發(fā)生率、致殘率及致死率，改善患者生活質(zhì)量是目前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作中需要探討的重要問題。本研究以全科醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)為中心，對(duì)507例2型糖尿病患者進(jìn)行家庭醫(yī)生式服務(wù)簽約強(qiáng)化管理18個(gè)月，以探討該管理模式對(duì)2型糖尿病患者的干預(yù)效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年3—4月在北京市展覽路社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及其7家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站就診并自愿參加研究的2型糖尿病患者515例，剔除6例因搬遷失訪患者、2例資料收集不完整患者，最終共納入患者507例。2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)參照WHO頒布的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 方法 按照2009年國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范要求，采用家庭醫(yī)生式服務(wù)簽約強(qiáng)化管理對(duì)所有患者進(jìn)行干預(yù)，干預(yù)時(shí)間為18個(gè)月。分別于干預(yù)前和干預(yù)后采用《北京市社區(qū)糖尿病患者管理項(xiàng)目調(diào)查表》對(duì)所有患者進(jìn)行調(diào)查。調(diào)查表分3個(gè)部分，分別為患者一般情況、糖尿病管理知識(shí)及生活方式，共21個(gè)條目。比較所有患者干預(yù)前后糖尿病管理知識(shí)知曉率，飲食、運(yùn)動(dòng)指標(biāo)達(dá)標(biāo)率，相關(guān)檢測指標(biāo)及醫(yī)療費(fèi)用。

1.3 家庭醫(yī)生式服務(wù)簽約強(qiáng)化管理 (1)構(gòu)建全科醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)：以全科醫(yī)生為團(tuán)隊(duì)核心，聯(lián)合社區(qū)護(hù)士、中醫(yī)醫(yī)師、健康管理師及心理咨詢師共同組成服務(wù)團(tuán)隊(duì)。(2)簽約服務(wù)：全科醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)與患者簽訂協(xié)議書，告知患者管理內(nèi)容，并為患者建立電子健康檔案。(3)建立電子慢性病病歷：全科醫(yī)生根據(jù)患者主客觀資料、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、運(yùn)動(dòng)情況、膳食攝入量及相關(guān)檢測指標(biāo)對(duì)其進(jìn)行健康評(píng)估并為其制定個(gè)體化藥物治療和健康指導(dǎo)方案。(4)隨訪管理：隨訪方式包括預(yù)約復(fù)診、一對(duì)一門診及上門出診等。全科醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行1次/月的一對(duì)一門診隨訪和評(píng)估，并預(yù)約下次復(fù)診時(shí)間，社區(qū)護(hù)士負(fù)責(zé)電話提醒患者按時(shí)復(fù)診，對(duì)于行動(dòng)不便的老年人，全科醫(yī)生和護(hù)士應(yīng)提供上門出診服務(wù)；空腹血糖(FPG)、餐后2 h血糖(2 hPG)每月檢測1次；BMI、糖化血紅蛋白(HbA1c)、總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白(LDL)、高密度脂蛋白(HDL)、尿酸、尿微量清蛋白及尿肌酐每季度檢測1次。將每次隨訪內(nèi)容錄入電子病歷的隨訪表格當(dāng)中。(5)預(yù)約轉(zhuǎn)診：對(duì)于FPG控制不滿意、臨床癥狀進(jìn)展、出現(xiàn)嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)和新發(fā)并發(fā)癥患者，通過醫(yī)聯(lián)體優(yōu)先預(yù)約轉(zhuǎn)診到綜合醫(yī)院，全科醫(yī)生根據(jù)轉(zhuǎn)診反饋結(jié)果再次將其納入社區(qū)規(guī)范化管理。(6)制定個(gè)體化非藥物干預(yù)方案：社區(qū)護(hù)士應(yīng)積極培養(yǎng)患者的主動(dòng)參與意識(shí)，督促患者完成1次/周的飲食監(jiān)測，教會(huì)患者掌握自我管理方法，進(jìn)一步提高患者的自我管理能力。同時(shí)要開展個(gè)體化健康教育，幫助患者制定合理的糖尿病飲食管理方案和個(gè)體化運(yùn)動(dòng)方案。(7)群體性健康教育：由健康管理師進(jìn)行1次/月的糖尿病防治知識(shí)講座，患者數(shù)量以30～40例為宜，編寫《糖尿病知識(shí)50問》小手冊(cè)，發(fā)放糖尿病知識(shí)手冊(cè)和光盤，讓患者分組進(jìn)行討論和交流，使其充分認(rèn)識(shí)到糖尿病的常見癥狀、體征及并發(fā)癥危害；定期組織糖尿病知識(shí)競賽、烹飪比賽，提高患者對(duì)疾病的認(rèn)知水平；對(duì)有心理需求的患者應(yīng)由心理咨詢師給予其心理安慰。(8)培養(yǎng)中醫(yī)家庭保健員：每個(gè)家庭選出一名家庭保健員，由中醫(yī)醫(yī)師對(duì)其進(jìn)行中醫(yī)養(yǎng)生和適宜技術(shù)培訓(xùn)，包括刮痧、穴位按摩、拔罐等。(9)建立績效獎(jiǎng)勵(lì)制度：將慢性病患者的管理數(shù)量和管理質(zhì)量納入家庭醫(yī)生式服務(wù)團(tuán)隊(duì)的績效考核指標(biāo)中，對(duì)工作富有成效的團(tuán)隊(duì)給予獎(jiǎng)勵(lì)。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 507例患者中男234例(占46.2%)，女273例(占53.8%)；年齡40～91歲，平均年齡(71±9)歲；無婚姻史者46例(占9.1%)，有婚姻史者461例(占90.9%)；糖尿病病程1～25年，平均病程(9±1)年；醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例≥80%者占85.0%。

2.2 干預(yù)前后患者糖尿病管理知識(shí)知曉率比較 干預(yù)后患者糖尿病管理知識(shí)知曉率高于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表1)。

表1 干預(yù)前后患者糖尿病管理知識(shí)知曉率比較〔n(%)，n=507〕

Table 1 Comparison of awareness rate of diabetes management knowledge before and after the intervention

條目管理前管理后χ2值P值糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)392(77 3)461(90 9)35 15<0 05糖尿病臨床癥狀405(79 9)507(100 0)113 41<0 05糖尿病并發(fā)癥206(40 6)466(91 9)298 26<0 05血糖得到控制后的復(fù)查頻率205(40 4)288(56 8)27 20<0 05HbA1c定期檢測時(shí)間143(28 2)197(38 9)12 90<0 05血脂定期檢測時(shí)間209(41 2)324(63 9)52 31<0 05尿微量清蛋白定期檢測時(shí)間202(39 8)277(54 6)22 26<0 05血壓定期檢測時(shí)間225(44 4)331(65 3)44 74<0 05

注：HbA1c=糖化血紅蛋白

2.3 干預(yù)前后患者飲食、運(yùn)動(dòng)指標(biāo)達(dá)標(biāo)率比較 干預(yù)后患者主食攝入、水果攝入、蛋白質(zhì)攝入、鹽攝入達(dá)標(biāo)率和有效運(yùn)動(dòng)達(dá)標(biāo)率高于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而干預(yù)前后蔬菜攝入達(dá)標(biāo)率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表2)。

2.4 干預(yù)前后患者相關(guān)檢測指標(biāo)比較 干預(yù)后患者BMI、FPG、2 hPG、HbA1c、LDL、尿酸、尿微量清蛋白、收縮壓及舒張壓均低于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而干預(yù)前后TC、TG、HDL及尿肌酐比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表3)。

表2 干預(yù)前后患者飲食、運(yùn)動(dòng)指標(biāo)達(dá)標(biāo)率比較

〔n(%)，n=507〕

Table 2 Comparison of control qualified rate of diet and exercise before and after the intervention

條目干預(yù)前干預(yù)后χ2值P值主食攝入102(20 1)254(50 1)2 11<0 05蔬菜攝入334(65 9)339(66 9)0 11>0 05水果攝入49(9 6)68(13 4)0 73<0 05蛋白質(zhì)攝入222(43 8)266(52 5)7 65<0 05鹽攝入203(40 0)379(74 8)0 93<0 05有效運(yùn)動(dòng)218(43 0)409(80 7)30 60<0 05

注：蛋白質(zhì)攝入量≥39.5 g/d為達(dá)標(biāo)

2.5 干預(yù)前后患者醫(yī)療費(fèi)用比較 干預(yù)前患者平均醫(yī)療費(fèi)用為6 595.7元，干預(yù)后為5 290.5元，患者平均醫(yī)療費(fèi)用較干預(yù)前下降19.8%。

3 討論

糖尿病作為一種終身性疾病，其發(fā)病率、知曉率及控制率均較低[3]，且糖尿病患者自我管理能力也較低[4-5]，導(dǎo)致其致殘率、病死率、醫(yī)療費(fèi)用較高[6]。探討社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中2型糖尿病患者的有效管理模式對(duì)提高患者治療依從性，降低患者并發(fā)癥發(fā)生率及醫(yī)療費(fèi)用具有重要意義[7]。

家庭醫(yī)生式服務(wù)是人人享有基本醫(yī)療、保健、康復(fù)服務(wù)及構(gòu)成初級(jí)衛(wèi)生保健體系的基礎(chǔ)，也是滿足居民健康服務(wù)需求的重要保障。研究表明，家庭醫(yī)生式服務(wù)可提高患者的疾病知曉率及治療依從性，改善患者生活方式；家庭醫(yī)生責(zé)任制管理模式可將社區(qū)患者治療依從性從48.0%提高到62.7%[8]。本研究通過建立家庭醫(yī)生式服務(wù)簽約強(qiáng)化管理模式，充分發(fā)揮全科醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)的團(tuán)結(jié)協(xié)作優(yōu)勢，開展簽約服務(wù)培養(yǎng)患者對(duì)全科醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)的信任，全科醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)可根據(jù)患者實(shí)際情況為其制定個(gè)體化健康管理計(jì)劃，并采用門診預(yù)約、醫(yī)聯(lián)體轉(zhuǎn)診、電話隨訪、上門出診及中醫(yī)養(yǎng)生保健等多種方式對(duì)患者的飲食、運(yùn)動(dòng)、藥物及心理進(jìn)行全方位指導(dǎo)。同時(shí)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心通過定期舉辦健康講座可提高患者自我管理意識(shí)，促進(jìn)其健康行為方式的養(yǎng)成，使其更好地配合服務(wù)團(tuán)隊(duì)的管理。本研究結(jié)果表明，家庭醫(yī)生式服務(wù)簽約強(qiáng)化管理可有效提高2型糖尿病患者糖尿病管理知識(shí)知曉率，飲食、運(yùn)動(dòng)指標(biāo)達(dá)標(biāo)率，在改善相關(guān)檢測指標(biāo)的同時(shí)降低患者醫(yī)療費(fèi)用，有利于節(jié)約醫(yī)療資源，干預(yù)效果良好，與以往研究結(jié)果一致[9-10]。

此外，通過在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)建立績效獎(jiǎng)勵(lì)制度、設(shè)置全科醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)慢性病管理專項(xiàng)基金、將慢性病患者管理數(shù)量和質(zhì)量納入全科醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)績效考核指標(biāo)等可提高全科醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)的積極性，確保家庭醫(yī)生式服務(wù)簽約強(qiáng)化管理模式的可持續(xù)發(fā)展。

表3 干預(yù)前后患者相關(guān)檢測指標(biāo)比較

注：BMI=體質(zhì)指數(shù)，F(xiàn)PG=空腹血糖，2 hPG=餐后2 h血糖，TC=總膽固醇，TG=三酰甘油，LDL=低密度脂蛋白，HDL=高密度脂蛋白

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(本文編輯：王鳳微)

Intervention Effect of Signing Strengthen Management of Family Physicians on Patients with Type 2 Diabetes Mellitus

WANGXue-song,ZHANGYue-hong.ZhanlanluHospitalofXichengDistrict,Beijing100037,China

Objective To explore the intervention effect of signing strengthen management of family physicians on patients with type 2 diabetes mellitus.Methods From March to April in 2013，a total of 507 patients with type 2 diabetes mellitus admitted to Zhanglanlu Community Service Center of Beijing and its 7 Community Health Service Stations were enrolled in the study.All of the patients received signing strengthen management of family physicians for 18 months."Beijing Community Diabetic Management Questionnaire" was used to investigate the awareness rate of diabetes management knowledge，control qualified rates of diet and exercise before and after intervention，related detection index and medical expense were recorded.Results The awareness rate of diabetes management knowledge after intervention was statistically significantly higher than that before intervention(P<0.05).The control qualified rates of staple food intake,fruits intake,protein intake,salt intake and effective exercise after intervention were statistically significantly higher than those before intervention(P<0.05),while no statistically significant differences of control qualified rates of vegetable intake was found before and after intervention(P>0.05).BMI,FPG,2 hPG,HbA1c,LDL,UA,MAU,SBP and DBP after intervention were statistically significantly lower than those before intervention(P<0.05)，while no statistically significant differences of TC,TG,HDL or UCR was found before and after intervention(P>0.05).The average medical expense before intervention was 6 595.7 yuan，that after intervention was 5 290.5 yuan，which was decreased for 19.8%.Conclusion Signing strengthen management of family physicians has good intervention effect on patients with type 2 diabetes mellitus，which can effectively improve the awareness rate diabetes management knowledge and control qualified rates of diet and exercise，improve related detection index and decrease the medical expense.

Family doctor service;Diabetes mellitus,type 2;Signing strengthen management

100044北京市西城區(qū)展覽路醫(yī)院(王雪松)；西城區(qū)展覽路社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(張躍紅)

王雪松，張躍紅.家庭醫(yī)生式服務(wù)簽約強(qiáng)化管理對(duì)2型糖尿病患者的干預(yù)效果研究[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志，2015，23(6)：133-155.[www.syxnf.net]

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B

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