急診冠狀動脈介入治療術(shù)前口服高負(fù)荷量氯吡格雷的短期效果

何漢康，陳 劍，石 磊，龍衛(wèi)平，李 安，朱仕現(xiàn)，韋冬梅，劉果果，葉 巍，周 虹

·短篇論著·

急診冠狀動脈介入治療術(shù)前口服高負(fù)荷量氯吡格雷的短期效果

何漢康，陳 劍，石 磊，龍衛(wèi)平，李 安，朱仕現(xiàn)，韋冬梅，劉果果，葉 巍，周 虹

目的 觀察急診冠狀動脈介入治療(PCI)術(shù)前口服高負(fù)荷量氯吡格雷的短期效果。方法 選取2012年1月—2014年6月柳州市中醫(yī)院心內(nèi)科行急診PCI的ACS患者200例，按就診順序分為對照組和研究組，各100例。兩組患者均給予常規(guī)治療，包括溶栓、抗血小板及冠心病常規(guī)藥物治療，且在急診PCI術(shù)前對照組患者給予負(fù)荷量(300 mg)氯吡格雷進(jìn)行治療，研究組患者給予高負(fù)荷量(600 mg)氯吡格雷進(jìn)行治療。比較兩組患者服藥前與術(shù)后24 h白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)和血小板計(jì)數(shù)(PLT)，服藥前與術(shù)后即刻血小板最大凝集率(MPAR)，術(shù)后隨訪30 d時主要臨床心血管事件發(fā)生率及出血事件發(fā)生率。結(jié)果 服藥前及術(shù)后24 h研究組與對照組患者WBC、PLT比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。服藥前兩組患者M(jìn)PAR比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后即刻研究組患者M(jìn)PAR低于對照組(P<0.05)。隨訪期間研究組患者主要臨床心血管事件發(fā)生率為14.0%(14/100)，低于對照組的34.0%(34/100)(P<0.05)。研究組患者出血事件發(fā)生率為44.0%(44/100)，對照組為34.0%(34/100)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 急診PCI術(shù)前口服高負(fù)荷劑量(600 mg)氯吡格雷安全有效，其能更好地抑制血小板聚集、減少術(shù)后主要臨床心血管事件發(fā)生率，且對患者血常規(guī)無明顯影響，亦未增加出血風(fēng)險(xiǎn)。

血管成形術(shù)，氣囊，冠狀動脈；氯吡格雷；高負(fù)荷量；預(yù)后

急性冠脈綜合征(ACS)病情危重、治療難度大且預(yù)后差，冠狀動脈介入治療(PCI)因重建心肌血運(yùn)效果好且應(yīng)用廣泛而成為ACS的常規(guī)治療方法[1]。隨著臨床的深入研究，目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為抑制血小板聚集能減少PCI術(shù)后心肌損傷、降低心血管事件發(fā)生率[2]。本研究在ACS患者行急診PCI術(shù)前口服不同負(fù)荷量氯吡格雷進(jìn)行治療，旨在觀察急診PCI術(shù)前口服高負(fù)荷量氯吡格雷的短期效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合美國心臟病學(xué)會和美國心臟協(xié)會(ACC/AHA)1999年修訂的ACS診斷標(biāo)準(zhǔn)，至少具備以下3條中的2條：缺血性胸痛的臨床病史；缺血性心電圖動態(tài)演變；血清心肌壞死標(biāo)志物濃度的動態(tài)改變。(2)近期無嚴(yán)重活動性出血。(3)成功完成急診PCI。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)30 d內(nèi)有活動性出血病史者；(2)有明確肝功能異?；蚵冗粮窭走^敏者；(3)入院血常規(guī)檢查血小板計(jì)數(shù)(PLT)<100×109/L者；(4)入院后應(yīng)用血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa(GPⅡb/Ⅲa)受體拮抗劑或溶栓治療者。

1.2 一般資料 選取2012年1月—2014年6月柳州市中醫(yī)院心內(nèi)科行急診PCI治療的ACS患者200例，按就診順序分為對照組和研究組，各100例。研究組中男56例，女44例；年齡45～75歲，平均年齡(53.5±5.2)歲。對照組中男50例，女50例；年齡42～76歲，平均年齡(54.4±6.2)歲。兩組患者性別(χ2=0.166)、年齡(t=6.188)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。所有患者知情同意，且本研究經(jīng)柳州市中醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.3 治療方法 兩組患者均給予常規(guī)治療，包括溶栓、抗血小板及冠心病常規(guī)藥物治療，且在急診PCI術(shù)前對照組患者口服負(fù)荷量(300 mg)氯吡格雷進(jìn)行治療，研究組患者口服高負(fù)荷量(600 mg)氯吡格雷進(jìn)行治療。冠狀動脈造影及植入術(shù)符合中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會制定的“經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南”中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 觀察指標(biāo) (1)服藥前與術(shù)后24 h血常規(guī)〔主要包括白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)和PLT〕；(2)服藥前與術(shù)后即刻血小板最大凝集率(MPAR)；(3)患者術(shù)后均隨訪30 d，統(tǒng)計(jì)主要臨床心血管事件發(fā)生情況，包括全因死亡、新發(fā)心肌梗死、靶血管血運(yùn)重建、心絞痛、腦卒中、再入院、聯(lián)合終點(diǎn)事件；(4)記錄患者隨訪期間出血事件，分為主要出血事件和次要出血事件。全因死亡是指任何原因?qū)е碌乃劳?，包括心源性和非心源性；再發(fā)心肌梗死定義為典型胸痛持續(xù)30 min以上，2個以上相鄰導(dǎo)聯(lián)心電圖新發(fā)生病理性Q波，或肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)超過參考值上限2倍以上；靶血管血運(yùn)重建定義為支架置入血管術(shù)后再次進(jìn)行PCI或冠狀動脈旁路移植術(shù)(CABG)。主要出血事件包括消化道出血、顱內(nèi)出血；次要出血事件包括皮膚淤點(diǎn)、局部血腫和牙齦出血。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者服藥前與術(shù)后24 h WBC和PLT比較 服藥前及術(shù)后24 h研究組與對照組患者WBC、PLT比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表1)。

Table 1 Comparison of WBC and PLT between the two groups before treatment and after 24 h of surgery

組別例數(shù)WBC服藥前 術(shù)后24hPLT服藥前 術(shù)后24h對照組1006 97±1 988 69±2 33196 28±75 09203 68±69 05研究組1007 05±2 028 39±2 20200 18±73 25207 26±68 92t值0 280 940 370 37P值>0 05>0 05>0 05>0 05

注：WBC=白細(xì)胞計(jì)數(shù)，PLT=血小板計(jì)數(shù)

2.2 兩組患者服藥前與術(shù)后即刻MPAR比較 對照組患者服藥前MPAR為(60.28±16.01)%、術(shù)后即刻為(45.97±17.00)%；研究組患者服藥前MPAR為(59.81±14.35)%，術(shù)后即刻為(38.05±14.69)%。服藥前兩組患者M(jìn)PAR比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.22，P>0.05)；術(shù)后即刻研究組患者M(jìn)PAR低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.53，P<0.05)。

2.3 兩組患者主要臨床心血管事件發(fā)生情況比較 隨訪期間研究組患者出現(xiàn)心絞痛8例、腦卒中2例、再入院4例，主要臨床心血管事件發(fā)生率為14.0%。對照組患者出現(xiàn)新發(fā)心肌梗死2例、心絞痛20例、再入院10例、聯(lián)合終點(diǎn)事件2例，主要臨床心血管事件發(fā)生率為34.0%。研究組患者主要臨床心血管事件發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=10.96，P<0.05)。

2.4 兩組患者出血事件發(fā)生情況比較 研究組患者出現(xiàn)皮膚淤點(diǎn)24例、局部血腫12例、牙齦出血4例、消化道出血4例，出血事件發(fā)生率為44.0%；對照組患者出現(xiàn)皮膚淤點(diǎn)16例、局部血腫14例、牙齦出血2例、消化道出血2例，出血事件發(fā)生率為34.0%。研究組患者出血事件發(fā)生率低于對照組，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.10，P>0.05)。

3 討論

目前，關(guān)于氯吡格雷減少(不良)事件(CREDO)的多項(xiàng)試驗(yàn)證實(shí)，接受PCI的患者術(shù)前口服氯吡格雷300 mg后服用常規(guī)劑量氯吡格雷(75 mg/d)至12個月，結(jié)果顯示術(shù)后28 d患者聯(lián)合終點(diǎn)事件(死亡、心肌梗死、靶血管重建)相對減少18.5%，但主要出血危險(xiǎn)度并未降低(8.8%比6.7%，P=0.07)[3-5]。歐洲心臟病學(xué)會(ESC)2005 PCI指南和ACC/AHA 2005 PCI指南均推薦急診PCI術(shù)前應(yīng)給予患者口服負(fù)荷量氯吡格雷，推薦劑量為300 mg[6]，但氯吡格雷用于PCI圍術(shù)期抗血小板治療仍存在爭議，主要原因?yàn)槁冗粮窭椎头磻?yīng)現(xiàn)象及起效慢[7-8]。針對以上問題主要的解決方法有增加氯吡格雷使用劑量及開發(fā)新型抗血小板聚集藥物。因新型抗血小板聚集藥物尚處于試驗(yàn)階段，因此增加氯吡格雷使用劑量成為近期國內(nèi)外的研究熱點(diǎn)[9]。張杰等[10]研究結(jié)果顯示，非ST段抬高型ACS患者口服氯吡格雷600 mg后2 h與服用氯吡格雷300 mg后5 h的血小板抑制率相似；朱華剛等[11]研究結(jié)果顯示，氯吡格雷600 mg較300 mg能明顯降低PCI術(shù)后30 d主要臨床終點(diǎn)事件發(fā)生率，且兩組患者出血事件發(fā)生率類似。雖然以上研究均提示高負(fù)荷量(600 mg)氯吡格雷較負(fù)荷劑量氯吡格雷能更有效地抑制血小板活化，但臨床上對氯吡格雷的最佳使用劑量仍存在較大爭議[12-14]。因此，有必要對急診PCI術(shù)前口服高負(fù)荷量氯吡格雷的有效性及安全性進(jìn)行研究。

本研究于急診PCI術(shù)前分別給予患者負(fù)荷量(300 mg)氯吡格雷及高負(fù)荷量(600 mg)氯吡格雷進(jìn)行口服，結(jié)果顯示，研究組患者術(shù)后即刻MPAR低于對照組，提示高負(fù)荷量氯吡格雷能更好地抑制血小板聚集。兩組患者服藥前及術(shù)后24 h WBC和PLT比較無差異，提示高負(fù)荷量氯吡格雷對患者血液功能影響不明顯。術(shù)后隨訪30 d，研究組患者主要臨床心血管事件發(fā)生率低于對照組，且兩組患者出血事件發(fā)生率間無差異，提示高負(fù)荷量氯吡格雷能降低患者主要臨床心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，且在抑制血小板聚集的同時不增加出血風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，急診PCI術(shù)前口服高負(fù)荷劑量(600 mg)氯吡格雷安全有效，其能更好地抑制血小板聚集、減少術(shù)后主要臨床心血管事件發(fā)生率，且對患者血常規(guī)無明顯影響，亦未增加出血風(fēng)險(xiǎn)，值得臨床推廣。

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(本文編輯：謝武英)

廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生廳自籌資金項(xiàng)目(Z2012595)

545001廣西柳州市中醫(yī)院

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