跖跗關(guān)節(jié)復(fù)合體損傷30例早期診斷和治療方法的選擇

郭 彬，劉自貴，覃佳強(qiáng)

（1.墊江縣中醫(yī)院骨科，重慶408300；2.重慶市中山醫(yī)院骨科400013；3.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院骨科，重慶400015）

跖跗關(guān)節(jié)復(fù)合體損傷30例早期診斷和治療方法的選擇

郭 彬1，劉自貴2，覃佳強(qiáng)3

（1.墊江縣中醫(yī)院骨科，重慶408300；2.重慶市中山醫(yī)院骨科400013；3.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院骨科，重慶400015）

目的 探討跖跗關(guān)節(jié)復(fù)合體損傷早期診斷和治療方法的選擇。方法 回顧性分析2008年2月至2012年9月跖跗關(guān)節(jié)復(fù)合體損傷患者30例的臨床資料。跖跗關(guān)節(jié)復(fù)合體損傷按照Myerson分型，足部軟組織損傷按Tscherne分級(jí)。跖跗關(guān)節(jié)復(fù)合體損傷采用早期切開復(fù)位內(nèi)固定或關(guān)節(jié)融合術(shù)治療。結(jié)果 30例患者術(shù)后均獲得隨訪，隨訪時(shí)間5～30個(gè)月，平均14個(gè)月；骨折愈合時(shí)間5～7個(gè)月，平均6個(gè)月，有6例患者發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。30例患者按照J(rèn)OA療效判定標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)20例，良5例，好3例，差2例。結(jié)論 跗跖關(guān)節(jié)復(fù)合體損傷是一種嚴(yán)重的損傷，早期診斷、早期手術(shù)，恢復(fù)正常解剖學(xué)關(guān)系，是取得良好效果的關(guān)鍵。

跖跗關(guān)節(jié)/損傷； 跖跗關(guān)節(jié)/外科學(xué)； 早期診斷； 骨折固定術(shù)，內(nèi)/方法

現(xiàn)代社會(huì)車禍傷、墜落傷、運(yùn)動(dòng)損傷不斷增加，跖跗關(guān)節(jié)復(fù)合體（Lisfranc關(guān)節(jié)）損傷的發(fā)生率逐年升高。Lisfranc關(guān)節(jié)損傷是指跖跗關(guān)節(jié)骨折和脫位[1]，是足部最常見的損傷。由于其解剖復(fù)雜，同時(shí)常伴跖骨、楔骨、骰骨骨折和韌帶損傷，使其診斷和治療非常困難。Lisfranc關(guān)節(jié)區(qū)骨關(guān)節(jié)和韌帶結(jié)構(gòu)實(shí)際上是前足與中足的分界。目前對(duì)Lisfranc關(guān)節(jié)損傷診斷和治療存在著挑戰(zhàn)。作者收集重慶市墊江縣中醫(yī)院和重慶市中山醫(yī)院2008年2月至2012年9月收治的30例Lisfranc關(guān)節(jié)損傷患者的臨床資料，就早期診斷和選擇手術(shù)治療方法進(jìn)行探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者30例，男26例，女4例；年齡26～45歲，平均28.4歲。左足19例，右足11例；車禍傷13例，落傷12例，壓砸傷5例。Lisfranc關(guān)節(jié)骨折脫位按照Myerson分型：1型10例，2型17例，3型3例。足部軟組織損傷按Tscherne分級(jí)：0級(jí)10例，1級(jí)8例，2級(jí)8例，3級(jí)4例。Lisfranc關(guān)節(jié)損傷行早期切開復(fù)位內(nèi)固定25例，內(nèi)側(cè)柱早期關(guān)節(jié)融合術(shù)3例，早期手術(shù)失敗后再行關(guān)節(jié)融合術(shù)2例。本組患者均在傷后5～8 d內(nèi)局部腫脹消退后再行手術(shù)。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 Lisfranc關(guān)節(jié)損傷標(biāo)準(zhǔn)的切開復(fù)位手術(shù)入路是沿第1、2跖骨間隙從跗骨中部到跖骨中遠(yuǎn)段做一直切口。在第4、5跖骨或稍內(nèi)側(cè)可再作一垂直切口。第1個(gè)切口可以直接觀察第1、2 Lisfranc關(guān)節(jié)，清除骨折塊，通過此切口將所有關(guān)節(jié)復(fù)位。每個(gè)Lisfranc關(guān)節(jié)復(fù)位和固定的入路和技術(shù)各不相同通常內(nèi)側(cè)3個(gè)Lisfranc關(guān)節(jié)需要解剖復(fù)位牢固內(nèi)固定，第4、5 Lisfranc關(guān)節(jié)也需解剖復(fù)位，但這些外側(cè)關(guān)節(jié)在正常時(shí)活動(dòng)度更大，所以在不太牢固的固定下也可愈合。一旦將其復(fù)位，跖骨骨折可以用小鋼板或克氏針固定。復(fù)位的第一步是將第2跖骨基底放回第1和第2楔骨間的凹槽內(nèi)。將跖骨基底與第2楔骨和第1楔骨外側(cè)緊密貼緊，并用一個(gè)復(fù)位巾鉗將其固定。從內(nèi)側(cè)楔骨斜行擰入，螺釘?shù)娜肼芳瓤梢酝ㄟ^切口上半部分將皮膚牽開，也可以再作一個(gè)小切口。與楔骨約成45°鉆滑動(dòng)孔，使鉆頭直達(dá)第1楔骨與第2楔骨交界處的凹槽，然后用2.5mm鉆頭在第2跖骨基底鉆一個(gè)攻絲孔。如果鉆頭筆直鉆入，可將此孔鉆入第3跖骨近端。用拉力技術(shù)擰入一枚合適長度的3.5mm皮質(zhì)骨螺釘將第2跖骨基底或第2和3跖骨基底牢固地把持于楔骨關(guān)節(jié)面上。在第1 Lisfranc關(guān)節(jié)遠(yuǎn)端2.0 cm處的第一跖骨背側(cè)骨皮質(zhì)上磨出一個(gè)小凹槽。用一個(gè)3.5mm鉆頭對(duì)準(zhǔn)第一楔骨體中部，與足底平行鉆一個(gè)滑動(dòng)孔。然后鉆出一個(gè)2.5mm攻絲孔，再擰入一枚3.5mm皮質(zhì)骨螺釘來固定關(guān)節(jié)（長40～45mm）。第1跖骨背側(cè)磨凹槽是為了避免螺釘頭與跖骨干中段傾斜的皮質(zhì)骨面相撞而造成皮質(zhì)近端斷裂。該凹槽還能使螺釘精確的垂直擰入，以達(dá)到兩關(guān)節(jié)面間的輕微加壓。過度不穩(wěn)定的關(guān)節(jié)可能需要第2枚螺釘或克氏針達(dá)到額外的旋轉(zhuǎn)控制。第1、2 Lisfranc關(guān)節(jié)臨時(shí)固定后，需要注意從外側(cè)切口固定第3Lisfranc關(guān)節(jié)。由于第2、3楔骨跖背側(cè)徑短小，可以從外側(cè)在第3跖骨基底位于關(guān)節(jié)遠(yuǎn)端2.0 cm的位置插入一個(gè)3.5mm鉆頭。在此處鉆孔無需在兩切口間的皮瓣下方解剖，使螺釘更容易固定入第2跖骨。從這個(gè)方向擰入螺釘也能降低螺釘穿入足底軟組織的危險(xiǎn)。然后以同樣的方法用克氏針將第4跖骨固定。第5跖骨的固定常規(guī)使用一枚克氏針從外側(cè)插入跖骨內(nèi)。

1.2.2 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 按照Maryland足部評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定臨床療效，90～100分為優(yōu)，75～＜90分為良，50～＜75分為可，＜50分為差。

2 結(jié) 果

所有患者均獲完整隨訪，隨訪時(shí)間5～30個(gè)月，平均14個(gè)月；骨折愈合時(shí)間5～7個(gè)月，平均6個(gè)月；6例患者發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，2例內(nèi)側(cè)柱Lisfranc關(guān)節(jié)再次脫位需要做關(guān)節(jié)融合術(shù)。所有患者臨床療效評(píng)定：優(yōu)20例，良5例，可3例，差2例。

3 討 論

3.1 Lisfranc關(guān)節(jié)解剖學(xué)和生物力學(xué)探討 Lisfranc關(guān)節(jié)又稱跗跖關(guān)節(jié)復(fù)合體，這一名稱最早由Myerson提出，它包括跖骨與楔骨和骰骨之間的關(guān)節(jié)[2-3]。Lisfranc關(guān)節(jié)有以下解剖學(xué)特點(diǎn)[2，4-5]：（1）楔骨和相應(yīng)的跖骨基底橫斷面上呈底在背側(cè)的梯形，形成“羅馬拱形”結(jié)構(gòu)，從而防止跖骨基底的跖側(cè)移位。（2）在冠狀面上，第2跖骨像榫頭一樣插入到內(nèi)側(cè)楔骨和外側(cè)楔骨形成的凹槽中，限制其向內(nèi)和向外移位。這種足的整個(gè)橫弓的穩(wěn)定性“基石”就是第2跖骨的三角形基底部，在治療Lisfranc關(guān)節(jié)損傷中，必須恢復(fù)跖骨與相應(yīng)跗骨的對(duì)應(yīng)關(guān)系。跗跖關(guān)節(jié)復(fù)合體有三組韌帶：背側(cè)韌帶、跖側(cè)韌帶和骨間韌帶。背側(cè)韌帶和跖側(cè)韌帶呈縱向、斜向和橫向走行，將跖骨連接于跗骨，跖側(cè)韌帶較背側(cè)韌帶強(qiáng)壯。骨間韌帶是最為堅(jiān)強(qiáng)的關(guān)節(jié)囊韌帶性限制結(jié)構(gòu)。外側(cè)4個(gè)跖骨之間存在連接，但第1、2跖骨之間沒有韌帶連接。相反，第2跖骨基底通過Lisfranc關(guān)節(jié)韌帶連接于內(nèi)側(cè)楔骨。所以作者認(rèn)為，跗跖關(guān)節(jié)復(fù)合體對(duì)穩(wěn)定足部起著重要作用，在修復(fù)骨折脫位的同時(shí)必須修復(fù)韌帶的完整性。本組有2例Lisfranc關(guān)節(jié)韌帶嚴(yán)重?fù)p傷，手術(shù)無法修復(fù)，造成晚期脫位再行關(guān)節(jié)融合術(shù)。生物力學(xué)：Lisfranc關(guān)節(jié)區(qū)域是中足及前足的過度區(qū)域，楔狀骨及骰骨的遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面對(duì)應(yīng)附著跖骨及遠(yuǎn)端的跖骨頭負(fù)重部組成中足的橫弓和縱弓。跗跖關(guān)節(jié)復(fù)合體中，內(nèi)側(cè)柱（第1、2、3 Lisfranc關(guān)節(jié)）較固定，而外側(cè)柱（第4、5 Lisfranc關(guān)節(jié)）較靈活。在相對(duì)固定的內(nèi)側(cè)柱中第1 Lisfranc關(guān)節(jié)活動(dòng)度較第2、3 Lisfranc關(guān)節(jié)稍大。跗跖關(guān)節(jié)復(fù)合體提供了堅(jiān)強(qiáng)的足弓，有利于重量從踝關(guān)節(jié)——后足向前足傳導(dǎo)，其中所有的跖骨頭及籽骨均參與承重。

3.2 Lisfranc關(guān)節(jié)損傷早期診斷問題探討 Lisfranc關(guān)節(jié)損傷占中足損傷的31％，Lisfranc關(guān)節(jié)損傷20％在初診時(shí)漏診[4，6-7]。如果患者傷后中足疼痛、腫脹，即使輕微損傷也要考慮跗跖關(guān)節(jié)復(fù)合體損傷。放射檢查：Lisfranc關(guān)節(jié)損傷行普通X射線檢查應(yīng)包括足前后位、側(cè)位、30°內(nèi)斜位；前后位主要用于評(píng)價(jià)第1、2 Lisfranc關(guān)節(jié)情況。正常第一跖骨內(nèi)、外緣與內(nèi)側(cè)楔骨內(nèi)、外緣分別在一條線上。內(nèi)側(cè)斜位片：第3跖骨的外緣與外側(cè)楔骨外緣在一條線上。第4跖骨的內(nèi)緣與骰骨內(nèi)緣形成一直線。側(cè)位片：從跗骨背面到遠(yuǎn)端跖骨基底區(qū)域的第2 Lisfranc關(guān)節(jié)應(yīng)呈一條直線。跖骨背側(cè)移位是異常的。本組骨折早期有5例誤診。作者認(rèn)為，中足損傷患者局部腫脹，應(yīng)該考慮有跗跖關(guān)節(jié)復(fù)合體損傷，X線片是檢查Lisfranc關(guān)節(jié)損傷最有效的檢查方法[6，8-9]。

3.3 Lisfranc關(guān)節(jié)損傷手術(shù)方法探討 Lisfranc關(guān)節(jié)損傷的手術(shù)方法包括切開復(fù)位AO螺釘固定術(shù)、早期融合術(shù)治療等[10]。本組患者采取AO螺釘內(nèi)固定術(shù)25例，內(nèi)側(cè)柱融合術(shù)5例，有2例患者早期發(fā)現(xiàn)內(nèi)側(cè)柱韌帶嚴(yán)重?fù)p傷仍做切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后3個(gè)月內(nèi)側(cè)柱關(guān)節(jié)脫位需做關(guān)節(jié)融合術(shù)。因此，作者認(rèn)為，伴隨內(nèi)側(cè)柱韌帶嚴(yán)重?fù)p傷的患者可以選擇一期關(guān)節(jié)融合術(shù)，因?yàn)榕c骨愈合相比，關(guān)節(jié)囊、韌帶難以愈合，容易發(fā)生繼發(fā)性復(fù)位丟失、畸形、疼痛和關(guān)節(jié)退行性變。

綜上所述，Lisfranc關(guān)節(jié)損傷是一種嚴(yán)重的損傷，早期診斷、早期治療、解剖復(fù)位是取得良好效果的關(guān)鍵。

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1009-5519（2015）01-0099-02

2014-06-05

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郭彬（1963-），男，重慶墊江人，副主任醫(yī)師，主要從事中醫(yī)骨科臨床工作；E-mail：932260494@qq.com。