影像學(xué)在高強(qiáng)度聚焦超聲消融子宮肌瘤術(shù)后療效評價(jià)中的研究進(jìn)展

胡森陽綜述，彭 松審校

（重慶醫(yī)科大學(xué)生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)院/省部共建國家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室培育基地—重慶市超聲醫(yī)學(xué)工程重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室/重慶市生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，重慶400016）

影像學(xué)在高強(qiáng)度聚焦超聲消融子宮肌瘤術(shù)后療效評價(jià)中的研究進(jìn)展

胡森陽綜述，彭 松審校

（重慶醫(yī)科大學(xué)生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)院/省部共建國家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室培育基地—重慶市超聲醫(yī)學(xué)工程重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室/重慶市生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，重慶400016）

平滑肌瘤； 子宮腫瘤； 體層攝影術(shù)，X線計(jì)算機(jī)； 磁共振成像； 高強(qiáng)度聚焦超聲； 綜述

子宮肌瘤是育齡期婦女常見的生殖系統(tǒng)良性腫瘤之一，40～50歲婦女其發(fā)病率高達(dá)60％[1]。隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的不斷發(fā)展，臨床上治療子宮肌瘤的方法有傳統(tǒng)手術(shù)治療、藥物治療及物理療法等，其中高強(qiáng)度聚焦超聲（HIFU）消融為目前臨床上治療子宮肌瘤的一種新興方法，其有效性和安全性已被逐漸認(rèn)可[2-4]，同時有無輻射、無創(chuàng)性以及術(shù)后不影響工作、生活等優(yōu)點(diǎn)。有研究認(rèn)為，HIFU消融子宮肌瘤后患者癥狀的控制或緩解與消融率成正比[5-6]。因此，HIFU消融子宮肌瘤成功的關(guān)鍵就是能否使子宮肌瘤組織達(dá)到滿意的消融范圍。如何更加準(zhǔn)確地、早期地評價(jià)HIFU術(shù)后肌瘤的消融情況就顯得十分重要。隨著目前影像學(xué)技術(shù)與方法的不斷發(fā)展與進(jìn)步，其在子宮肌瘤等婦科良性疾病的早發(fā)現(xiàn)、早診斷及術(shù)后評價(jià)中的作用也越來越受到臨床重視。本文就CT、超聲、MRI等各種影像學(xué)技術(shù)在子宮肌瘤HIFU消融術(shù)后的療效評價(jià)作一綜述。

1 CT

1.1 CT平掃加動態(tài)增強(qiáng)掃描 CT對子宮肌瘤的診斷價(jià)值有限，因?yàn)樽訉m肌瘤在CT平掃圖像上的密度與正常子宮肌層類似，因此，瘤體的邊界通常是不易被識別的[7-8]。但是通過造影劑的使用，在CT動態(tài)增強(qiáng)掃描圖像上提高了消融靶區(qū)和正常子宮肌層的影像學(xué)對比，能觀察到HIFU消融子宮肌瘤術(shù)后病灶的變化。在增強(qiáng)CT圖像中，HIFU消融治療后的肌瘤靶區(qū)內(nèi)部因無造影劑填充而呈現(xiàn)出無強(qiáng)化的低密度影，經(jīng)病理學(xué)取材活檢證實(shí)CT增強(qiáng)中的無強(qiáng)化區(qū)域發(fā)生了凝固性壞死。因此，評價(jià)子宮肌瘤HIFU消融術(shù)后的療效采用CT增強(qiáng)掃描是一種有效可行的方法[9]。黃迪生等[10]分析22例子宮肌瘤患者HIFU消融術(shù)后盆腔的CT表現(xiàn)指出，治療后靶區(qū)CT顯示為邊界清晰的低密度區(qū)，增強(qiáng)掃描呈完全無強(qiáng)化區(qū)域，表明CT增強(qiáng)掃描能更準(zhǔn)確地顯示子宮肌瘤HIFU消融術(shù)后的形態(tài)變化，可用于判斷消融病灶的壞死程度和轉(zhuǎn)歸。

1.2 CT灌注成像（CTPI） 目前CTPI技術(shù)相對于其他CT檢查技術(shù)有著獨(dú)特的優(yōu)勢，其作為CT功能成像方法中的一種非常重要的手段已逐漸受到臨床的重視[11-12]。CTPI是在注射造影劑后，測量靶區(qū)的CT值隨著時間的變化發(fā)生相應(yīng)變化，繪出時間-密度曲線（TDC），根據(jù)TDC圖可以明確了解組織灌注量的變化過程。為了對病灶的灌注情況進(jìn)行更加定量化的判斷，可以由TDC計(jì)算組織的各種灌注參數(shù)。因此，CTPI可以在體外非侵入性地得到HIFU消融術(shù)后的一些灌注參數(shù)、指標(biāo)，對子宮肌瘤HIFU消融術(shù)后的血流灌注情況做出更加準(zhǔn)確的評價(jià)，更好地判斷子宮肌瘤的殘留情況及療效，是HIFU消融子宮肌瘤術(shù)后療效隨訪評價(jià)可嘗試的新方向。

CT檢查有其自身的優(yōu)越性，但是CT檢查也具有放射性且費(fèi)用較昂貴，以及對軟組織的分辨率不如MRI，還可能因造影劑的使用而產(chǎn)生嚴(yán)重的過敏反應(yīng)等缺點(diǎn)，因此，在HIFU消融子宮肌瘤術(shù)后的療效評價(jià)及隨訪中應(yīng)用較少。

2 超 聲

2.1 彩色多普勒超聲（CDFI） CDFI仍然是目前臨床上HIFU消融子宮肌瘤術(shù)后隨訪最常用的影像學(xué)方法，其具有操作方便、價(jià)格低廉、安全等多種優(yōu)點(diǎn)。常規(guī)二維B超就可以顯示消融治療后靶區(qū)的大小、邊界以及回聲改變等情況，而且可以通過CDFI顯示病灶內(nèi)及周邊血流分布情況，確定病灶血流性質(zhì)。治療后即刻的靶區(qū)超聲一般表現(xiàn)為病灶回聲增強(qiáng)，而超聲回聲增強(qiáng)的范圍與消融后的凝固性壞死區(qū)域一致[13]，如果HIFU消融治療后超聲灰度明顯覆蓋整個病灶區(qū)域，則提示肌瘤壞死足夠[14-15]。而CDFI主要是根據(jù)病灶內(nèi)部血流信號是否消失來判斷肌瘤消融的情況，如果消融不完全，那么在治療后的靶區(qū)內(nèi)仍可見血流信號[3，16]。Zhou等[9]通過對114例子宮肌瘤HIFU消融治療前后CDFI圖像分析指出：其可以不受探測方向、角度和流速的影響，多方位觀察靶治療區(qū)內(nèi)的彩色血流信號情況，敏感性非常高，可以有效地提示HIFU消融后肌瘤的存活情況，還能清晰地顯示病灶內(nèi)的血管樹和血管網(wǎng)，有利于術(shù)后即刻療效的判斷及隨訪。在隨訪過程中，如果出現(xiàn)治療后肌瘤病灶逐漸縮小，則提示HIFU消融療效良好。大部分消融靶區(qū)早期會出現(xiàn)回聲較術(shù)前增高，然后逐漸呈等回聲改變，與周圍正常子宮肌層無明顯邊界或靶區(qū)內(nèi)出現(xiàn)強(qiáng)回聲光團(tuán)，后方伴聲影，但是靶治療區(qū)內(nèi)仍然是沒有血流信號的。而常規(guī)超聲在判斷病灶是否存在局部復(fù)發(fā)方面并沒有特異性表現(xiàn)，是因?yàn)閴乃赖募×鼋M織后期在常規(guī)超聲表現(xiàn)上與復(fù)發(fā)組織表現(xiàn)相似，而CDFI在臨床實(shí)踐中也有不能顯示太細(xì)或流速太低的血流等缺點(diǎn)，同時，在實(shí)時評估HIFU消融過程中受瞬時高溫使病灶組織產(chǎn)生空化效應(yīng)的影響，使其對血流信號探測的敏感性降低，常常難以準(zhǔn)確區(qū)分已消融病灶與殘留的組織范圍[9]。

經(jīng)驗(yàn)豐富、操作嫻熟的高年資超聲醫(yī)生在評估HIFU消融術(shù)后療效時對有無新發(fā)病灶的檢查也較準(zhǔn)確，因此，超聲檢查的價(jià)值與操作醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)和手法明顯相關(guān)。為了減少人為因素造成的偏差，在療效評價(jià)及隨訪中固定超聲醫(yī)生及儀器等是必要的。

2.2 超聲造影（CEUS） 常規(guī)超聲在評價(jià)HIFU消融子宮肌瘤術(shù)后療效中有其不足之處，因此，探索其他超聲技術(shù)評價(jià)方法成為一種趨勢。Kennedy等[17]首次將超聲造影評價(jià)應(yīng)用在HIFU消融治療轉(zhuǎn)移性肝癌后病灶消融范圍的判斷。近年來超聲造影檢查也逐漸廣泛地被應(yīng)用在子宮肌瘤HIFU消融術(shù)后即刻療效的評價(jià)及隨訪[18]。

王磊等[19]指出，HIFU消融治療后的靶區(qū)呈現(xiàn)出不可逆的凝固性壞死，靶區(qū)內(nèi)無血供，CEUS能根據(jù)靶治療區(qū)的血供情況較準(zhǔn)確地判斷肌瘤壞死情況，與組織病理學(xué)檢查有良好的相關(guān)性。Zhou等[9]研究指出，CEUS具有較常規(guī)超聲更簡便易行、沒有放射性和可靠性高等優(yōu)點(diǎn)，而且還能準(zhǔn)確顯示肌瘤病灶信息，如形狀、大小及邊界等，比常規(guī)超聲更能客觀地顯示病灶壞死的范圍和殘留情況，且與術(shù)后MRI測定結(jié)果一致，是評價(jià)子宮肌瘤HIFU消融治療療效的一種有效而可靠的方法，有助于指導(dǎo)治療和及時評價(jià)療效[18，20]。

CEUS雖然具有很多優(yōu)點(diǎn)，但也存在明顯的缺陷。在HIFU術(shù)后即刻，由于病灶發(fā)生凝固性壞死，病灶內(nèi)部產(chǎn)生的空化效應(yīng)以及強(qiáng)回聲偽影會干擾檢查結(jié)果。另外，對于多發(fā)性肌瘤，CEUS由于前方肌瘤的衰減或干擾會影響對后方肌瘤治療效果的判斷[21]。

3 MRI

3.1 平掃及動態(tài)增強(qiáng)MRI MRI對子宮肌瘤等軟組織的分辨率高，因此，其在評價(jià)HIFU消融子宮肌瘤術(shù)后療效的敏感度比CT高，具有多參數(shù)、多方位觀察病灶以及沒有放射性損傷等多方面的優(yōu)勢，已廣泛用于超聲消融術(shù)后評價(jià)[22]。在子宮肌瘤HIFU消融治療術(shù)后MRI隨訪中，肌瘤消融后的區(qū)域在T1WI圖像上為略高信號，在T2WI上則表現(xiàn)為相對低信號，因靶區(qū)組織發(fā)生凝固性壞死，自由水含量下降，減少了組織的T2弛豫時間[14]。相比之下未被消融的病灶組織則在T2加權(quán)像上表現(xiàn)為與術(shù)前相似的信號。在MRI動態(tài)增強(qiáng)掃描中，由于病灶組織已經(jīng)發(fā)生凝固性壞死，無血流存在，因此，消融靶區(qū)內(nèi)呈現(xiàn)無強(qiáng)化狀態(tài)。在一些惡性腫瘤病變的HIFU消融治療中已經(jīng)證實(shí)，這種特征性MRI信號的改變是組織凝固性壞死的一個標(biāo)志[23]。其原理是因?yàn)槟[瘤組織發(fā)生了不可逆的凝固性壞死，病灶內(nèi)滋養(yǎng)血管和毛細(xì)血管網(wǎng)被大量破壞，類似于組織發(fā)生了缺血性梗死，因而出現(xiàn)類似紅色變性后的MRI信號表現(xiàn)[24]。通過MRI動態(tài)增強(qiáng)掃描所測得消融靶區(qū)大小與實(shí)際病理檢查結(jié)果符合（±10％）[15]。

劉映江等[25]對158例患者共178個肌瘤的MRI圖像的分析表明，常規(guī)平掃M(jìn)RI與T1WI和T2WI相結(jié)合可以準(zhǔn)確地評價(jià) HIFU消融子宮肌瘤后的療效，在T2WI圖像上可以確定消融后的病灶邊界、大小，而增強(qiáng)T1WI圖像可用于準(zhǔn)確測量肌瘤壞死體積。

3.2 磁共振擴(kuò)散加權(quán)成像（MR-DWI） DWI是目前唯一能夠在體檢測組織內(nèi)水分子擴(kuò)散運(yùn)動的一種MRI功能成像新方法[26]。其主要原理是不同狀態(tài)下組織空間組成信息和組織之間水分子交換功能狀況不同，通過使用特殊MRI序列可以記錄組織的水分子彌散來反映水分子交換的功能狀況[27]。因此，提供了與常規(guī)MRI不同的新成像方式，使MRI對人體的研究更加微觀，在分子水平進(jìn)行疾病診斷成為可能。由于各種MRI技術(shù)的不斷發(fā)展，DWI在多種軟組織疾病的診斷及治療后療效評價(jià)中的作用逐漸被重視[28]。近幾年DWI等功能成像新技術(shù)已逐漸被應(yīng)用于評價(jià)子宮肌瘤HIFU消融術(shù)后療效判斷及隨訪[29]，其表觀擴(kuò)散系數(shù)（ADC）值與水分子彌散運(yùn)動強(qiáng)度呈正相關(guān)，而DWI圖像的信號卻與水分子的彌散運(yùn)動強(qiáng)度呈負(fù)相關(guān)。

有研究指出，DWI圖像和ADC圖能有效確定HIFU消融術(shù)后早期肌瘤的消融靶區(qū)范圍。術(shù)后0.5 h因肌瘤靶區(qū)組織水分子的擴(kuò)散能力下降，所以，其ADC值較術(shù)前降低；相反，對應(yīng)增強(qiáng)掃描無強(qiáng)化區(qū)域在DWI上的信號呈現(xiàn)出不同程度增高。而術(shù)后24 h消融靶區(qū)的ADC值較術(shù)后0.5 h ADC值回升，則提示組織隨之發(fā)生壞死水分子擴(kuò)散能力增加。因此，術(shù)后早期判斷消融灶的范圍可以通過DWI信號的變化確定，而ADC值還能動態(tài)反映消融病灶的病理變化過程。子宮肌瘤HIFU消融術(shù)后，通過測量ADC值的變化和DWI信號的改變，是判斷治療有效性的又一手段[30]。Jacobs等[31]也指出，子宮肌瘤HIFU消融治療后，在DWI圖像上消融區(qū)范圍大小與增強(qiáng)掃描的無強(qiáng)化區(qū)域有著極高的一致性和相關(guān)性。

4 小結(jié)與展望

CT、超聲和MRI在評價(jià)子宮肌瘤HIFU消融術(shù)后療效及隨訪中有不同的特點(diǎn)。CT平掃對子宮肌瘤的檢出率低，很少用于子宮肌瘤HIFU消融術(shù)后評價(jià)，CTPI可以作為一種新的嘗試用于HIFU消融子宮肌瘤術(shù)后療效的評價(jià)及隨訪。CDFI因其具有方便、可重復(fù)性和無創(chuàng)性等優(yōu)勢，以及可以顯示肌瘤形態(tài)學(xué)和血流動力學(xué)的改變，在基層醫(yī)院用于HIFU消融子宮肌瘤術(shù)后評價(jià)療效方面具有較大優(yōu)勢。CEUS能更準(zhǔn)確地判斷消融靶區(qū)的形態(tài)、血流灌注情況、大小及邊界，是術(shù)后即刻評價(jià)子宮肌瘤HIFU消融療效準(zhǔn)確而有效的方法，在近年來的應(yīng)用中逐漸展現(xiàn)其優(yōu)勢。此外，超聲彈性成像也逐漸用于臨床[32-34]，其能否作為HIFU術(shù)后療效評價(jià)方法有待進(jìn)一步研究。MRI檢查通過選擇不同序列的成像技術(shù)以及多參數(shù)成像的優(yōu)勢，可以得到更高的敏感度，然而對壞死組織修復(fù)反應(yīng)與壞死肌瘤邊緣復(fù)發(fā)常難以鑒別。彌散加權(quán)成像、磁共振波譜技術(shù)、灌注成像等技術(shù)近年來不斷應(yīng)用于臨床，均可以反映腫瘤組織細(xì)胞結(jié)構(gòu)及生理功能上的變化，因此，多模態(tài)磁共振功能成像在HIFU消融子宮肌瘤術(shù)后療效評價(jià)方面具有很大的潛力，有待進(jìn)一步發(fā)展[35]。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)以及影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，在對子宮肌瘤HIFU消融術(shù)后療效評價(jià)方法上將會有更廣闊的一片天地。

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2014-08-19）

2011年高等學(xué)校博士學(xué)科點(diǎn)專項(xiàng)科研基金聯(lián)合資助課題（20115503110014）；十二五國家科技支撐計(jì)劃項(xiàng)目（2011BAI14B01）。

胡森陽（1990-），男，四川資陽人，碩士研究生，主要從事高強(qiáng)度聚焦超聲治療良惡性腫瘤研究；E-mail：274298809@qq.com。

彭松（E-mail：cqps2008@aliyun.com）。