俯臥位通氣氣管插管的管理

古春梅(第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所重癥醫(yī)學(xué)二科，重慶400042)

俯臥位通氣(PPV)是指利用翻身床、翻身器或人工徒手操作，使患者在俯臥位進(jìn)行機械通氣，迄今已有60余年的歷史，主要用于改善急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)患者的氧合。PPV可以改善胸腔內(nèi)壓力梯度的變化，減少肺內(nèi)分流，改善肺通氣/血流(V/Q)比值；增加功能殘氣量；促進(jìn)分泌物引流。但多數(shù)使用PPV的患者帶有氣管插管，而在PPV中由于體位原因氣管插管的固定、氣囊壓力的監(jiān)測、痰液的引流等一系列氣管插管的管理難度遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于仰臥位時。這就對護(hù)理工作提出了更高的要求。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2014年1～12月本科收治帶氣管插管的呼吸衰竭患者15例。在其他綜合治療的基礎(chǔ)上對15例患者實施PPV?；颊吣挲g16～56歲，其中男6例，女9例。在實施PPV過程中不斷總結(jié)經(jīng)驗，無一例氣管插管患者發(fā)生非計劃性拔管。

1.2 方法

1.2.1 實施前準(zhǔn)備 對意識清楚的患者做好解釋工作，取得患者的理解、配合，對不能配合而又必須實施PPV的患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜。由醫(yī)護(hù)人員一起評估患者有無禁忌證，生命體征、血流動力學(xué)等情況。在決定實施PPV后前30分鐘應(yīng)暫停鼻飼以避免誤吸，檢查好氣管插管距門齒的距離、固定帶的松緊度、氣囊壓力等。

1.2.2 經(jīng)口氣管插管 根據(jù)患者病情及體質(zhì)量合理安排人員與醫(yī)生護(hù)士一起配合，將患者移向床的一側(cè)，并由專人扶住經(jīng)口氣管插管，然后將患者翻轉(zhuǎn)至俯臥位。PPV時間取決于患者的耐受程度及病情。

2 護(hù) 理

2.1 氣管插管的固定

2.1.1 目前多數(shù)氣管插管的固定采用膠布固定、繩帶固定及口腔固定器固定。由于PPV會增加患者的不適感，因此，患者會較仰臥位通氣更加躁動。加之若使用膠布固定，由于重力作用，患者口鼻腔內(nèi)分泌物會更加容易流出，膠布被分泌物浸濕后粘性會大大降低，這樣就增加了非計劃性拔管的危險性；若使用口腔固定器固定，由于患者采用俯臥位螺帽的松動不易被觀察到；使用繩帶固定同樣會因為不易觀察而引發(fā)相應(yīng)的并發(fā)癥。

2.1.2 在實施PPV前應(yīng)進(jìn)行吸痰并清除口鼻腔內(nèi)分泌物。若使用膠布固定氣管插管應(yīng)重新更換膠布，若使用口腔固定器或繩帶固定均需檢查其松緊度。3種固定方法均需做好氣管插管長度的標(biāo)記，以便隨時進(jìn)行觀察。

2.1.3 在對患者實施PPV時應(yīng)幾人協(xié)作，并有專人保護(hù)氣管插管，在患者臉部墊凹枕或使用兩個軟枕使患者臉部與氣管插管有空位，已避免氣管插管被折疊而導(dǎo)致患者無法通氣。

2.1.4 在PPV過程中若患者躁動不配合，應(yīng)報告醫(yī)生后遵醫(yī)囑對患者進(jìn)行適當(dāng)鎮(zhèn)靜及保護(hù)性約束。建議Rasmay 5分。對配合的患者需重視患者的自身表達(dá)并隨時觀察患者的肢體語言，若發(fā)現(xiàn)患者有異常的表情、肢體語言需警覺是否為氣管插管有異常，如脫出、打折等情況。

2.1.5 在PPV進(jìn)行中隨時觀察患者氣管插管的刻度及松緊度，避免患者或醫(yī)護(hù)操作引起的非計劃性拔管給患者帶來的嚴(yán)重后果。

2.1.6 及時清除口鼻腔內(nèi)分泌物，保證膠布干燥，避免膠布因浸濕脫落而導(dǎo)致非計劃性拔管。

2.2 氣囊壓力的監(jiān)測與管理

2.2.1 氣囊可保持氣管導(dǎo)管位于氣管的中央位置，避免導(dǎo)管前端損傷氣管黏膜，同時可以防止漏氣，保證潮氣量的供給，以及防止口咽部分泌物、胃內(nèi)容物反流后誤吸，降低感染。氣囊不需定時放氣，只需不定時調(diào)整氣囊壓力。氣囊壓力除受氣囊注氣量影響外，還受氣管套管類型、患者體位和氣管套管使用時間等多種因素干擾[1]。目前認(rèn)為氣囊定時放氣是不必要的，因為氣囊放氣1 h內(nèi)壓迫過的黏膜也不能恢復(fù)血流，而不定時調(diào)整氣囊壓力是必要的[2]，理想的氣囊壓力應(yīng)遵守“最低密閉容積”的原則，即以充氣剛能密閉氣管不漏氣為度[3]，是封閉氣囊與氣管間隙的最小壓力，既低于正常毛細(xì)血管灌注壓(約為3.325 kPa)，不影響血流灌注，又能很好地封閉氣道[4]，以呼吸機能正常工作為宜。

2.2.2 在俯臥位通氣過程中，由于患者處于俯臥位，這就為氣囊壓力的監(jiān)測及隨時調(diào)整氣囊壓力帶來了更大的難度。目前臨床使用較多的氣囊為大容量低氣壓型氣囊。

2.2.3 為了防止氣囊壓力過低導(dǎo)致患者因漏氣而潮氣量供給不足、誤吸，氣囊壓力過高又會壓迫氣道黏膜引起嚴(yán)重的并發(fā)癥，在患者PPV的過程中應(yīng)定時監(jiān)測氣囊壓力，多使用氣囊壓力表監(jiān)測，以調(diào)整氣囊壓力，避免應(yīng)氣囊壓力過高或過低引起的并發(fā)癥。

2.3 痰液的引流

2.3.1 俯臥位通氣時局部膈肌運動改變及俯臥位的重力作用更利于肺部痰液的引流。

2.3.2 由于患者處于俯臥位對氣道進(jìn)行濕化的難度相對增加，使用吸痰管進(jìn)行吸痰的難度也同時增加。若氣管插管機械通氣時，增加了通氣量，使呼吸道水分蒸發(fā)增加[5]。經(jīng)插管高流量吸氧或氧氣濕化不充分也使呼吸道黏膜干燥[6]。因此，由于氣道濕化及吸痰難度增加，因而對促進(jìn)痰液引流的護(hù)理要求也大大提高。

2.3.3 在患者進(jìn)行PPV時，為了更好地促進(jìn)痰液的引流，應(yīng)增加體外排痰的次數(shù)?？稍黾邮褂枚囝l體外振動排痰機對患者背部進(jìn)行體外排痰的次數(shù)。

2.3.4 增加給患者行高頻霧化吸入的頻次，以濕化痰液，利于痰液的引流。

2.3.5 對清醒患者進(jìn)行指導(dǎo)，鼓勵其自主咳嗽、咳痰，以加強痰液的排出。

2.3.6 選擇合適的吸痰管型號，及時有效的吸痰并觀察痰液的顏色、性質(zhì)及量，以采取針對性的護(hù)理措施。

PPV在臨床應(yīng)用過程中氣管插管的管理是其順利實施的重要部分。氣管插管的有效管理可提高其實施的預(yù)期效果。其技術(shù)操作簡單，可促進(jìn)氣體交換，在改善氧飽和度的前提下降低氣道峰壓和吸入氧濃度，提高了對呼吸衰竭患者的綜合治療效果，促進(jìn)了患者更快的恢復(fù)。

綜上所述，PPV技術(shù)在呼吸衰竭患者的治療過程中起著明顯的作用，但對翻轉(zhuǎn)患者時要求有足夠的人力，對氣管插管的護(hù)理提出了更高的要求。在實施的過程中做好氣管插管的護(hù)理，將達(dá)到事半功倍的效果。

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