痔術(shù)后肛緣水腫的原因及防治進(jìn)展

鮑虎豹，段秋莉，王延峰

(河北省石家莊市中醫(yī)院，河北 石家莊 050051)

痔術(shù)后肛緣水腫的原因及防治進(jìn)展

鮑虎豹，段秋莉，王延峰

(河北省石家莊市中醫(yī)院，河北 石家莊 050051)

痔；術(shù)后水腫；原因；防治

痔病是肛門部的常見病、多發(fā)病，而我國古文獻(xiàn)亦早有記載?！渡胶＝?jīng)·南山經(jīng)》曰：“南流注于海，其中有虎蛟，其壯魚身而蛇尾，其音如鴛鴦，食者不腫，可以已痔。”《山海經(jīng)·西山經(jīng)》中也記載有“西三百五十里曰天帝之山有鳥焉，其壯如鶉，黑文而赤翁名曰櫟，食之已痔”，這是最早關(guān)于痔的記載。目前，無論中醫(yī)抑或西醫(yī)，在痔的治療方面多選擇手術(shù)，但由于肛門部的特殊生理特點(diǎn)，手術(shù)無法保持無菌環(huán)境，切口大都為二級或三級，術(shù)后易出現(xiàn)肛管和/或肛緣皮膚的隆起、充血、水腫或者疼痛、腫脹的癥狀，即肛緣水腫。肛緣水腫在痔術(shù)后極為常見，對治療效果及治愈率的影響也是極大的。其常引起患者術(shù)后肛門口的異物感，加重疼痛，增加感染機(jī)會, 影響愈合，延長病程，且水腫消退后或可殘留外痔，影響治療效果，是肛腸科醫(yī)生的一大難題。本文將綜合論述痔術(shù)后肛緣水腫的原因及近十年來國內(nèi)預(yù)防及治療的進(jìn)展。

1 痔術(shù)后水腫的原因

1.1中醫(yī)原因 中醫(yī)認(rèn)為，內(nèi)傷七情、外感六淫、飲食不節(jié)、勞逸失當(dāng)、體質(zhì)虛弱、瘀血阻滯，均可導(dǎo)致患者術(shù)后經(jīng)絡(luò)阻滯，氣血不暢，陰陽失調(diào)，進(jìn)而造成患者術(shù)后肛緣水腫，從而影響創(chuàng)面愈合。①內(nèi)傷七情：因患者術(shù)后傷口疼痛甚至出現(xiàn)并發(fā)癥等因素，引起患者驚恐、憂思等情志變化，導(dǎo)致其臟腑氣血功能紊亂。②外感六淫：術(shù)后患者氣血受損致營衛(wèi)失和，抵抗力下降，易受六淫邪氣的侵襲，以致經(jīng)絡(luò)阻滯、氣血失調(diào)。③飲食不節(jié):術(shù)后患者因恐便時傷口疼痛而節(jié)食甚至禁食，以致攝食不足，氣血生化乏源等，反之術(shù)后患者一味進(jìn)補(bǔ)，飲食過量也可損傷脾胃。④勞逸失當(dāng)：術(shù)后患者氣血損傷，若未注意調(diào)養(yǎng)、休息，勞累過度，極易損傷機(jī)體元?dú)??！夺t(yī)門補(bǔ)要》曰：“蓋勞碌忍饑餓或負(fù)重遠(yuǎn)行及病后辛苦太早,皆傷元?dú)?氣傷則濕聚，濕聚則性熱，熱性炎上，濕邪下注。”但如果一味強(qiáng)調(diào)休息，臥床靜養(yǎng)，未適度運(yùn)動，也可使氣血不暢，脾胃呆滯?！端貑枴ば魑鍤狻氛J(rèn)為“久臥傷氣，久坐傷肉 ”。 ⑤體質(zhì)虛弱：稟賦不足，氣血虧虛，臟腑失于溫煦和濡潤，也可致創(chuàng)口難斂。⑥瘀血阻滯：手術(shù)創(chuàng)傷使脈管破損出血，未及時消散，氣機(jī)運(yùn)行阻滯，影響了氣血對局部創(chuàng)面的滋潤、濡養(yǎng)。《血證論·男女異同論》曰：“瘀血不行，則新血斷無生理，蓋瘀血去則新血易生，新血生而瘀血自去。”

1.2西醫(yī)原因 西醫(yī)認(rèn)為痔瘡的治療應(yīng)首選手術(shù)，術(shù)后肛緣水腫為常見并發(fā)癥之一，可由術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的多種因素造成。

1.2.1手術(shù)時機(jī)不當(dāng) 血栓性外痔(肛門部表面青紫或明顯充血，內(nèi)可及多枚硬結(jié))、炎性外痔等局部炎癥較重，未待炎癥消退倉促手術(shù)，術(shù)后炎癥進(jìn)一步加重，炎性水腫形成。

1.2.2術(shù)中、術(shù)后處理不當(dāng) ①手術(shù)切口感染：術(shù)者術(shù)中消毒及操作未嚴(yán)格遵循無菌原則，致術(shù)后肛門切口感染，炎癥水腫形成。②麻醉或注射藥物不當(dāng)：麻藥藥量過多、注射位置過于表淺或過于集中至藥物淤積于皮下組織間隙；局麻時損傷肛門血管致皮下出血，進(jìn)而局部循環(huán)障礙形成，造成水腫；或行內(nèi)痔注射術(shù)時，誤將藥物注射至齒線以下或注射藥物過于集中，使痔核腫脹。③術(shù)中時間過長或牽拉組織過多：術(shù)中隨意鉗夾無需切除的組織及肛緣組織，淤血性水腫形成。④切口引流差：麻醉后肛管松弛向下向外移位，術(shù)中未考慮相關(guān)因素，所有切口位于肛皮線上方，切口過于短小，引流不暢形成水腫[1]。⑤只結(jié)扎內(nèi)痔但外痔不處理時或外痔被保留的皮橋處，殘存的痔組織淋巴和靜脈網(wǎng)被破壞，回流不暢，淤積性水腫形成。⑥創(chuàng)緣修剪的不整齊，結(jié)扎線過多，或結(jié)扎過多的肛管皮膚，或結(jié)扎了部分括約肌，或在齒線下結(jié)扎，或切除了過多的皮膚，皮橋保留的寬度過小，或術(shù)中縫合張力過大等不當(dāng)操作，局部靜脈、淋巴回流不暢，局部組織滲出增加，水腫形成[2]。⑦術(shù)后皮橋未及時復(fù)位：術(shù)后包扎時壓迫敷料過緊，麻醉作用消失時皮橋未能回復(fù)至正常生理位置，或被嵌頓至肛門口，淋巴與靜脈回流受阻，水腫形成。⑧皮橋移動度過大：皮橋在術(shù)后排便時受到擠壓、扭曲，形成水腫，多發(fā)生于為徹底剝除皮橋下痔核，潛行剝除皮橋下曲張的靜脈組織至懸空的皮橋形成[3]。⑨內(nèi)括約肌痙攣：麻醉的效果欠佳，括約肌痙攣，局部淋巴及靜脈回流受阻，水腫形成；混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)時做V形切口，結(jié)扎內(nèi)痔部分基底部或外痔殘端時未剝離到齒線上，但齒線以下分布有疼痛敏感區(qū)，遂括約肌因疼痛痙攣，淋巴及靜脈回流不暢，水腫形成；術(shù)中未處理術(shù)前痙攣的內(nèi)括約肌或壓力較大的肛管，術(shù)后“紐扣孔”[4]作用致肛門靜脈及直腸下靜脈回流受阻，水腫形成。⑩局部滲液或滲血過多：術(shù)畢時未仔細(xì)查看是否存在創(chuàng)面的出血，術(shù)后因創(chuàng)面的隱性出血至水腫形成；術(shù)后過早撤掉固定的紗布或過早撤掉創(chuàng)面內(nèi)的紗布，至局部滲液滲血增加，水腫形成；術(shù)后未及時換藥或不當(dāng)換藥致患者傷口感染，局部炎癥反應(yīng)形成，滲出增多，水腫形成。肛門結(jié)構(gòu)遭到嚴(yán)重破壞：肛瘺或肛周膿腫范圍過大時,手術(shù)時切除過多肛管,缺損肛管處壓力失衡,痔組織等周圍組織擠向該缺損處,水腫形成。

1.2.3患者解剖結(jié)構(gòu)異常 有些患者整個盆底組織或肛管組織甚至下移，肛門括約肌結(jié)構(gòu)不變，肛管上皮下移，肛門緣位置見齒線。此類患者痔術(shù)后肛緣水腫幾率極高，甚至不可避免。

1.2.4術(shù)后排便異常 大便不暢，蹲便時間過長，肛管外翻，擠壓牽拉皮橋，肛門括約肌痙攣，靜脈及淋巴回流不暢至水腫形成；腹瀉,多次排便反復(fù)刺激傷口至傷口水腫。小便不利甚至尿潴留，淋巴血液回流不暢引起水腫。

2 防治概況

上述原因表明，合適的手術(shù)時機(jī)、精心的腸道準(zhǔn)備、良好的手術(shù)方式、術(shù)者熟練的手術(shù)技巧、積極及時處理并發(fā)癥，可明顯減輕甚至避免混合痔的術(shù)后肛緣水腫。因此對肛緣水腫，應(yīng)掌握預(yù)防為主，積極治療的原則。

2.1預(yù)防措施

2.1.1術(shù)前措施 方善光[5]認(rèn)為術(shù)前應(yīng)詳細(xì)地詢問患者的病史，仔細(xì)對患者進(jìn)行體檢并行必要的血液檢查，尤其是血凝四項和血常規(guī)。陳紅霞等[6]認(rèn)為術(shù)后第1次排便時間的延后很有效，可通過術(shù)前有效的清潔灌腸達(dá)到；對于局部炎癥較重的痔病，如嵌頓痔和血栓性外痔等，應(yīng)把握合適的手術(shù)時機(jī)，術(shù)前可予患者抗生素治療，待炎癥消退后手術(shù)。

2.1.2術(shù)中措施 ①術(shù)前消毒應(yīng)徹底，術(shù)中嚴(yán)格遵循無菌原則。②針對患者的病情，選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)方案，操作輕柔、規(guī)范，不隨意鉗夾、牽拉臨近組織，減少對臨近組織的損傷，盡量縮短手術(shù)時間。③趙令軍等[7]認(rèn)為局麻時注射位置不宜過淺，藥量不宜過多、過于集中，注射時應(yīng)呈扇面注入肌層，盡量均勻。行內(nèi)痔注射術(shù)時，注射位置應(yīng)選擇在齒線上，可注射完畢后按摩注射部位幫助藥物分布均勻。④盡量保證切口引流良好。術(shù)畢應(yīng)盡量保證創(chuàng)緣的整齊，切口長度的適當(dāng)。一般切口應(yīng)延伸至肛周黑色素圈外緣處，待麻醉作用消失后，肛門內(nèi)括約肌及肛管上皮回復(fù)到正常位置后，不會形成過短的切口影響引流。⑤應(yīng)盡量徹底剝離痔組織，尤其是曲張的靜脈組織，對皮橋下的痔組織可潛行剝離，對多且散在的小血栓應(yīng)盡量剝除干凈。⑥可選擇減張切口。如段海濤等[8]運(yùn)用兩側(cè)平行、遠(yuǎn)端延長、“V”形3種減張切口預(yù)防痔術(shù)后水腫，效果良好。⑦做好皮膚與皮橋復(fù)位。術(shù)畢要理平皮橋和肛管皮膚，推回肛管內(nèi)，只要徹底止血，填塞一條油紗布即可，無需填塞過多的紗布和止血海綿。⑧固定好皮橋。 肛管黏膜橋或者皮橋下移者，可向上縫吊1～2針；皮橋移動度大者，可固定1～2針。⑨為減輕肛門括約肌痙攣，可切斷部分肛門括約肌。楊建華等[9]按照隨機(jī)原則將68例痔患者分為2組，實驗組即實施外剝內(nèi)扎加內(nèi)括約肌部分切斷術(shù)，對照組即單純外剝內(nèi)扎，結(jié)果實驗組患者的術(shù)后水腫及疼痛的發(fā)生率明顯降低。對肛門內(nèi)括約肌痙攣或肛管壓力高的患者，可選擇性的松解肛門內(nèi)括約肌頭[10]，以明顯解除“紐扣孔”作用；術(shù)中術(shù)后的有效止痛，也可明顯解除括約肌痙攣。⑩術(shù)畢仔細(xì)檢查是否存在活動性出血，徹底止血，可有效減少因滲血導(dǎo)致的創(chuàng)緣水腫。注意保持肛門形態(tài)完整。對范圍較大的肛瘺及肛周膿腫，應(yīng)在徹底切除痔組織的前提下，盡量減少缺損，保持肛門形態(tài)的完整。

2.1.3術(shù)后措施 術(shù)后盡量把首次排便時間推遲至術(shù)后24h，術(shù)后2d可予患者半流食；術(shù)后為保證患者排便通暢，應(yīng)囑患者避免辛辣刺激性食物，多食粗糧、水果、蔬菜等多纖維食物；向患者交代，術(shù)后肛門內(nèi)填塞凡士林紗條，可導(dǎo)致肛門的便意和墜漲感，不宜排便過早或過早拿掉壓迫的敷料；排便時避免下蹲過久；可適當(dāng)應(yīng)用抗生素，便后及時清洗手術(shù)切口，換藥時手法輕柔，認(rèn)真清理、沖洗創(chuàng)面，填置引流條時順暢到位，松緊度適中，確保傷口引流暢通?？深A(yù)防患者因術(shù)后傷口感染引起的炎性水腫。囑患者盡量臥床休息，務(wù)必少活動、勿久蹲、久站、久坐，避免術(shù)后創(chuàng)緣因摩擦水腫形成。

2.2治療

2.2.1藥物口服及靜注 黃東勝[11]應(yīng)用愛脈朗片口服治療水腫，結(jié)果患者術(shù)后水腫發(fā)生率及水腫的消失時間均顯著減少，且治療過程未報告藥物的不良反應(yīng)。馮靜娟等[12]應(yīng)用隨機(jī)原則將70例應(yīng)用混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)的患者分為2組(各35例)，治療組口服邁之靈預(yù)防及治療水腫，結(jié)果對照組患者的術(shù)后肛緣水腫評分明顯高于治療組。李成書等[13]應(yīng)用七葉皂苷靜點(diǎn)預(yù)防治療痔術(shù)后肛緣水腫，將120例混合痔患者隨機(jī)分成實驗組和對照組(各60例)，2組患者的麻醉方式均為骶麻，手術(shù)方式均選擇混合痔外剝內(nèi)扎內(nèi)痔注射術(shù)，術(shù)后實驗組患者應(yīng)用七葉皂苷鈉靜點(diǎn)，2組其他常規(guī)治療完全相同。結(jié)果2組患者術(shù)后第1天的水腫積分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但實驗組患者術(shù)后第7、第10天的水腫積分均明顯低于對照組，且在治療過程中無不良反應(yīng)的報告。

2.2.2藥物熏洗 熏洗法是祖國醫(yī)學(xué)特有的，亦是現(xiàn)如今廣泛應(yīng)用于臨床的一種治療方法，最早記載于《五十二病方》。熏洗法是利用熱中草藥湯坐浴、或者熏洗肛門部、或者先熏后坐浴、或者先熏后洗。藥力和熱力可以使患處血管擴(kuò)張，促進(jìn)局部淋巴及血液循環(huán)，通暢氣血，疏通腠理，吸收炎癥，緩解疼痛，消退水腫，最終達(dá)到良好的治療效果。王蘭英等[14]自擬痔舒適洗劑(由冰片、硼砂、苦參、白礬、白芨、槐角、蛇床子、三七組成) 治療痔疾，法用化瘀解毒結(jié)合清熱燥濕、止痛止癢、止血消腫。將160例患者隨機(jī)分為實驗組和對照組(各80例)，對照組用1∶5 000高錳酸鉀溶液坐浴，觀察組采用痔舒適洗劑進(jìn)行熏洗，觀察熏洗療法對水腫、疼痛、墜脹、便血的改善情況，結(jié)果治療組有效率分別為99%，97%，95%，96%，對照組分別為74%，64%，69%，71%，2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.01)。鄭文彬等[15]應(yīng)用苦參消腫湯(藥用瓦楞子20g、五倍子20g、芒硝15g、馬齒莧15g、虎杖15g、苦參30g)對環(huán)形混合痔患者術(shù)后先熏后洗，并與應(yīng)用1∶5 000高錳酸鉀治療作對照組，結(jié)果2組有效率比較差異存在統(tǒng)計學(xué)意義。張寧等[16]用桃紅四物湯加味熏洗治療混合痔術(shù)后水腫，藥用紅花15g、桃仁15g、赤芍12g、血竭15g、生地12g、地榆12g、川芎12g、苦參10g、五倍子10g、當(dāng)歸10g，有效率90.7%。王昆等[17]用復(fù)方金黃散洗劑(方用大黃20g、川芎15g、黃柏15g、姜黃15g、金銀花30g、蒲公英30g、紫花地丁20g、樸硝15g、白芷20g、防風(fēng)20g、蒼術(shù)20g、厚樸20g、五倍子20g)熏洗治療60例混合痔術(shù)后水腫患者，有顯著的消腫效果。

2.2.3中藥膏劑外涂、摻藥外敷 現(xiàn)稱粉劑，古稱散劑，又稱摻藥，是按照中藥的不同作用，將各種中藥配伍，并研碎呈粉末，摻藥可直接粉撲于病變部位，或直接摻布于瘡面上，或黏附在紙捻上再插入瘡口內(nèi)，或摻布于膏藥或油膏上，以達(dá)到提膿祛腐，腐蝕平胬，消腫散痛，清熱解毒，定痛止血，收澀止癢，生肌收口等目的。王秋風(fēng)等[18]按照隨機(jī)對照原則將142例混合痔患者分為2組，實施ECTCI+外痔切除手術(shù)后實驗組和對照組分別用藥棉溫?zé)峤胳疃径S活血湯和碘伏外敷，結(jié)果實驗組各指標(biāo)均顯著高于對照組。陳華兵等[19]將患者按照隨機(jī)對照的方法分為2組，實驗組和對照組分別用復(fù)方芙蓉葉膏(芙蓉花葉、黃柏、地榆炭、大黃)和凡士林砂條外敷治療混合痔術(shù)后水腫，結(jié)果治療組水腫消退時間明顯短于對照組(P<0.05)。

2.2.4藥物肛塞法 黃城鑫[20]對痔術(shù)后肛緣水腫患者用太寧栓入肛治療，結(jié)果用藥后水腫消退有效率顯著高于常規(guī)處理的對照組。

2.2.5物理療法 姜艷[21]將混合痔患者隨機(jī)分為2組，實驗組用創(chuàng)面艾灸，其他常規(guī)治療2組完全相同。結(jié)果治療7d時對照組的創(chuàng)面水腫評分明顯高于治療組,創(chuàng)面愈合時間明顯長于觀察組，總有效率明顯低于實驗組。張江水等[22]采用頻譜治療或用微波、紅外線、低功率激光等照射，結(jié)果可使痔術(shù)后水腫明顯消退。

2.2.6其他療法 對于水腫較重的痔患者，或有皮下血栓殘留或痔組織殘留，或術(shù)后水腫久不消退者，也有人主張行手術(shù)修補(bǔ)或藥物預(yù)防治療如滅滴靈、氟哌酸等抗生素[23]。

3 討 論

由于多種原因都可以導(dǎo)致痔術(shù)后肛緣水腫，應(yīng)掌握預(yù)防為主，防治結(jié)合的原則。無論是術(shù)前還是術(shù)中、術(shù)后，應(yīng)積極預(yù)防可能導(dǎo)致術(shù)后肛緣水腫的相關(guān)因素，盡力避免水腫的形成，且一旦水腫形成，則應(yīng)積極治療。多種治療手段均有效，內(nèi)服可用方劑或西藥，外用可用藥物外敷、藥物熏洗坐浴或藥物入肛等中醫(yī)特色療法。根據(jù)《素問·至真要大論篇》的“濕淫于內(nèi)治以苦熱，佐以酸淡，以苦燥之，以淡泄之”治濕原則,臨床中藥運(yùn)用上亦多以活血祛瘀、清熱燥濕兼顧消腫止痛、行氣導(dǎo)滯為主，如黃柏、芒硝、苦參、五倍子、大黃等。這類中藥熏洗后患者自感肛門部輕松舒適，較之口服患者更易接受，臨床意義廣泛?？偠灾鼐壦[是可以預(yù)防和治療的，但如何更有效和快速的消除痔術(shù)后的這一并發(fā)癥，仍需臨床的廣大同仁的進(jìn)一步探討和研究。

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河北省中醫(yī)藥管理局課題(2013103)

10.3969/j.issn.1008-8849.2015.34.040

R657.1

A

1008-8849(2015)34-3867-03

2015-04-15