改良ICH量表對(duì)自發(fā)性腦出血90 d預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值研究

甄志剛，張秋蓮，張 生，高志紅，汪立燕，劉長(zhǎng)杰，王晉朝

(河北省玉田縣醫(yī)院，河北 玉田 064100)

改良ICH量表對(duì)自發(fā)性腦出血90 d預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值研究

甄志剛，張秋蓮，張 生，高志紅，汪立燕，劉長(zhǎng)杰，王晉朝

(河北省玉田縣醫(yī)院，河北 玉田 064100)

目的評(píng)價(jià)改良ICH評(píng)分量表對(duì)入院清醒腦出血患者90d預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值。方法以203例入院清醒的自發(fā)性腦出血患者為研究對(duì)象，系統(tǒng)收集患者性別、年齡、入院NIHSS評(píng)分等資料，以90d不同預(yù)后結(jié)局為評(píng)價(jià)指標(biāo)，對(duì)影響不同結(jié)局的相關(guān)因素進(jìn)行回歸分析，篩選出影響腦出血預(yù)后的相關(guān)因素，建立改良ICH量表，計(jì)算其靈敏度、特異度、Youden指數(shù)以及最佳診斷點(diǎn)，以評(píng)估改良ICH量表的診斷效能。結(jié)果患者年齡、入院時(shí)NIHSS評(píng)分、血糖、有無(wú)并發(fā)癥、是否發(fā)生再出血、嘔血與90d預(yù)后密切相關(guān)。改良ICH量表判斷死亡的最佳診斷點(diǎn)為4分，ROC曲線下面積為0.902[95%CI(0.804，1.000)]，其敏感性、特異性、總準(zhǔn)確性、Youden指數(shù)分別為76.9%，91.3%，90.2%，0.682。判斷良好結(jié)局(mRS≤2)的最佳診斷點(diǎn)為2分，ROC曲線下面積為0.613[95%CI(0.489，0.738)]，其敏感性、特異性、總準(zhǔn)確性、Youden指數(shù)分別為60.3%，81.8%，70.0%，0.421。結(jié)論改良ICH量表對(duì)入院清醒的自發(fā)性腦出血患者90d預(yù)后判斷、病情評(píng)估有一定參考價(jià)值。

腦出血；改量ICH量表；預(yù)后

自發(fā)性腦出血(spontaneousintracerebralhemorrhage,SICH)簡(jiǎn)稱腦出血(ICH)，是指原發(fā)性的腦實(shí)質(zhì)出血性病變，是我國(guó)北方地區(qū)常見(jiàn)病，占全部卒中的10%～20%，相比腦梗死或蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)有較高的致殘率和病死率[1]。然而，相比腦梗死或SAH治療上的顯著進(jìn)步，ICH目前為止尚缺乏極其有效的改善患者結(jié)局的外科或內(nèi)科治療手段。臨床觀察性研究發(fā)現(xiàn)，部分即使入院時(shí)清醒的ICH患者，由于多種原因最終預(yù)后不良甚至死亡[2]，是易導(dǎo)致醫(yī)患矛盾產(chǎn)生的原因之一。目前，國(guó)內(nèi)外針對(duì)ICH的臨床研究，選擇患者的納入標(biāo)準(zhǔn)的差異性較大，相比腦梗死、SAH或外傷性腦損傷，尚缺乏一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的、廣泛接受的ICH早期預(yù)后預(yù)測(cè)模型或臨床分級(jí)量表。目前已有的關(guān)于ICH預(yù)后判定的預(yù)測(cè)量表中，有的包括腦水腫、腦積水、腦室出血的嚴(yán)重程度，有的采用代數(shù)運(yùn)算，雖然較準(zhǔn)確但計(jì)算復(fù)雜，不適合個(gè)人使用，亦不適合沒(méi)有受過(guò)神經(jīng)影像學(xué)專業(yè)訓(xùn)練的非神經(jīng)科專業(yè)人員。為此，本研究通過(guò)對(duì)我院神經(jīng)內(nèi)科規(guī)范化住院治療的ICH患者90d預(yù)后情況及其相關(guān)影響因素進(jìn)行回顧性分析，對(duì)經(jīng)典的ICH量表進(jìn)行適當(dāng)改良，探討其對(duì)此類患者90d預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值。

1 臨床資料

1.1一般資料 以2008年11月—2011年9月在玉田縣醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院治療的203例ICH患者為研究對(duì)象，均符合中國(guó)腦出血診治指南(2014)[3]中腦出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)腦CT證實(shí)(美國(guó)GE公司，64層螺旋CT)；年齡18歲以上；均為發(fā)病后6h之內(nèi)入院；入院時(shí)GCS評(píng)分≥9分。排除發(fā)病前已存在嚴(yán)重性癡呆或中重度殘疾，如改良Rankin量表評(píng)分(mRS)≥3分者；合并其他嚴(yán)重影響近期預(yù)后的全身性疾病如晚期腫瘤、嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)疾病(重度哮喘發(fā)作、慢性阻塞性肺疾病的急性期)、嚴(yán)重瓣膜性心臟病或其他各種原因?qū)е碌男墓δ懿蝗?、肝腎功能衰竭者；血腫體積經(jīng)計(jì)算達(dá)到外科手術(shù)條件或已計(jì)劃進(jìn)行外科手術(shù)清除血腫者；根據(jù)臨床或影像學(xué)結(jié)果判斷可能于短期內(nèi)死亡者；有明確證據(jù)提示腦出血繼發(fā)于腦內(nèi)結(jié)構(gòu)性異常(如動(dòng)-靜脈畸形、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、腫瘤、顱腦創(chuàng)傷等)者，其他疾病導(dǎo)致的繼發(fā)性腦出血(如急性缺血性卒中、抗凝或溶栓治療)者。其中男107例，女96例；年齡(58.71±11.47)歲；合并高血壓病170例(83.74% )，糖尿病19例(9.36% )，心臟病18例(8.87%)，既往腦出血史25例(12.32%)；住院時(shí)間(17.49土7.35)d。90d的臨床結(jié)局：死亡16例(7.88%)，預(yù)后良好(mRS評(píng)分≤2分)127例(62.56%)，中重度致殘(3分≤mRS評(píng)分≤5分)60例(29.56%)。

1.2研究方法 建立調(diào)查表，根據(jù)患者90d的臨床結(jié)局統(tǒng)計(jì)患者的年齡、性別、既往史(高血壓病、糖尿病、冠心病、腦出血)等資料。患者入院時(shí)神經(jīng)功能缺損的評(píng)價(jià)采用國(guó)際通用的美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)，依據(jù)病情輕重劃分為輕度(0～6)、中度(7～15)、重度(16～42)[4]。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：患者入院時(shí)隨機(jī)血糖、外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)均記錄首次實(shí)測(cè)值，作為實(shí)驗(yàn)室資料被收集；記錄有無(wú)入院時(shí)發(fā)熱(采用水銀溫度計(jì)，腋溫≥37.3 ℃)；ICH患者有無(wú)再出血或血腫擴(kuò)大，是關(guān)系到近期預(yù)后的一項(xiàng)關(guān)鍵指標(biāo)，目前各研究對(duì)血腫擴(kuò)大的定義差異較大，本研究中判斷有無(wú)再出血或血腫擴(kuò)大采用了Brott標(biāo)準(zhǔn)[5]，即以入院后24h的顱腦CT復(fù)查結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)，血腫體積較入院時(shí)增大33%以上。臨床治療中發(fā)現(xiàn)的某些有重要意義的特征也同時(shí)被采集，包括有無(wú)嘔血、凝視。患者90d時(shí)臨床結(jié)局的評(píng)價(jià)采用了國(guó)際通用的改良Rankin評(píng)分，預(yù)后良好定義為mRS評(píng)分≤2分，預(yù)后不良定義為mRS評(píng)分≥3分。所有ICH患者的治療均按照我國(guó)神經(jīng)內(nèi)科腦出血診療常規(guī)進(jìn)行。

1.3ICH患者90d預(yù)后預(yù)測(cè)量表的建立 將可能影響ICH預(yù)后的危險(xiǎn)因素做單因素、多因素回歸分析，根據(jù)影響發(fā)病后短期死亡和較好臨床結(jié)局(改良Rankin評(píng)分≤2)的危險(xiǎn)因素，以Hemphill等創(chuàng)建的ICH量表[6]為基礎(chǔ)，建立改良ICH量表。量表中各內(nèi)容的分值大小由各種因素所占的權(quán)重與聯(lián)系強(qiáng)度所決定。計(jì)算改良ICH量表診斷ICH患者90d預(yù)后的敏感性、特異性、Youden指數(shù)，以及由此得出的最佳診斷界點(diǎn)，記錄受試者工作特征(receiveroperationcharacteristic,ROC)曲線下面積，用以評(píng)估改良ICH量表診斷效能。

2 結(jié) 果

2.1不同預(yù)后患者相關(guān)危險(xiǎn)因素比較 與預(yù)后不良相關(guān)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素有年齡、入院時(shí)血糖水平、入院時(shí)NIHSS評(píng)分、有無(wú)并發(fā)癥(主要指肺部感染)、有無(wú)再出血或血腫擴(kuò)大、有無(wú)嘔血、有無(wú)腦出血史，見(jiàn)表1～3。

表1 90 d時(shí)不同預(yù)后患者相關(guān)危險(xiǎn)因素比較

2.2改良ICH評(píng)分及具體內(nèi)容 根據(jù)各個(gè)因子對(duì)近期預(yù)后結(jié)局的貢獻(xiàn)大小，對(duì)其分別賦值，在既往的Hemphill等[6]建立的ICH量表基礎(chǔ)上進(jìn)行適當(dāng)改良，建立改良ICH量表，見(jiàn)表4。需要說(shuō)明的是，雖然有無(wú)嘔血為ICH常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，但鑒于其對(duì)預(yù)后不良有重要的預(yù)測(cè)意義，故將其單獨(dú)列出并賦值。血糖的取值來(lái)源于ROC曲線分析判斷死亡時(shí)的切點(diǎn)。改良ICH量表評(píng)分共0～9分，分值越高，危險(xiǎn)指數(shù)越高，預(yù)后越差。根據(jù)改良ICH量表對(duì)納入的ICH患者進(jìn)行合計(jì)評(píng)分，根據(jù)得出的評(píng)分進(jìn)行ROC曲線分析，判斷死亡的拐點(diǎn)為4分，ROC曲線下面積為0.902[95%CI(0.804，1.000)]。經(jīng)檢驗(yàn)，當(dāng)改良ICH評(píng)分≥4時(shí)判斷死亡的敏感性為76.9%，特異性為91.3%，總準(zhǔn)確性90.2%，Youden指數(shù)為0.682。另外，判斷良好結(jié)局(mRS≤2)的拐點(diǎn)為2分，ROC曲線下面積為0.613[95%CI(0.489，0.738)]。經(jīng)檢驗(yàn)，當(dāng)改良ICH評(píng)分≤2時(shí)判斷預(yù)后良好的敏感性為60.3%，特異性為81.8%，總的準(zhǔn)確性為70.0%，Youden指數(shù)為0.421。

表2 與90 d預(yù)后不良相關(guān)因素的單因素分析

表3 與90 d預(yù)后不良相關(guān)因素的多因素Logistic回歸分析

3 討 論

評(píng)估量表對(duì)發(fā)病早期進(jìn)行預(yù)后評(píng)價(jià)有重要意義，是制定切實(shí)可行的治療方案、規(guī)范臨床研究的理論基礎(chǔ)。目前，國(guó)內(nèi)外廣泛認(rèn)可的量表包括以下幾個(gè)：GCS量表，用于急性外傷性顱腦損傷評(píng)估；Hunt-Hess量表，用于動(dòng)脈瘤性SAH評(píng)估；美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院卒中量表(NIHSS)，用于缺血性腦卒中病情評(píng)估；Spetzler-Martin量表，用于動(dòng)-靜脈畸形患者病情評(píng)估。制作量表的主要目的在于方便病情評(píng)估，可用于疾病危險(xiǎn)分層及治療選擇，也有利于各個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)師之間的信息交流，對(duì)開(kāi)展科學(xué)研究、統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)有重要意義。然而，對(duì)于發(fā)病率、致殘率均較高的ICH，尚缺乏一個(gè)廣泛認(rèn)可和使用的評(píng)估量表。

表4 改良ICH評(píng)分及具體內(nèi)容

目前，國(guó)內(nèi)外學(xué)者利用多元回歸的方法建立的預(yù)測(cè)ICH早期病死率的模型及量表，在預(yù)測(cè)ICH預(yù)后方面有一定的準(zhǔn)確性，但多數(shù)模型內(nèi)容復(fù)雜、計(jì)算方式繁瑣，不利于臨床廣泛應(yīng)用。Hemphill等[6]創(chuàng)建的ICH量表在預(yù)測(cè)短期死亡率方面有一定作用，但有學(xué)者認(rèn)為其存在有諸多不足：它是一種靜態(tài)指標(biāo)，不能反映ICH患者病情動(dòng)態(tài)變化，無(wú)法對(duì)治療產(chǎn)生指導(dǎo)作用；80歲年齡的分界并不適合國(guó)人的實(shí)際情況；此外，預(yù)后評(píng)估指標(biāo)為30d病死率，對(duì)功能預(yù)后不能作出預(yù)測(cè)。而在當(dāng)前，雖然病死率仍是評(píng)價(jià)ICH患者預(yù)后的重要指標(biāo)，但也有國(guó)外學(xué)者認(rèn)為不應(yīng)只將死亡作為臨床結(jié)局，患者的功能恢復(fù)或致殘更具有臨床和社會(huì)意義[7-8]。由此，本研究在充分考慮以上因素的前提下，結(jié)合本地區(qū)實(shí)際情況，在傳統(tǒng)的ICH量表基礎(chǔ)上進(jìn)行了適當(dāng)改良，剔除了幕上/下出血、腦室出血等部分指標(biāo)，將年齡的分界改為65歲，建立了此量表。

考慮到本研究中患者均為GCS評(píng)分≥9分，故剔除了舊量表中的GCS評(píng)分，改為NIHSS評(píng)分，因而使用上只限于清醒的ICH患者。由于高血糖為公認(rèn)的影響ICH預(yù)后的重要指標(biāo)之一，且本研究中單因素、多因素分析均顯示高血糖為預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素，故本研究中加入了高血糖這一指標(biāo)。再出血是臨床常見(jiàn)的、比較公認(rèn)的ICH患者預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素，加重患者的神經(jīng)功能損害并且增加死亡率。國(guó)外的Zazulia等[9]對(duì)ICH患者進(jìn)行CT動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)患者早期階段出現(xiàn)病情惡化是血腫增大所致，而在48h后則主要是腦水腫所致。本研究結(jié)果顯示再出血的OR值在所有項(xiàng)目中相對(duì)較高(OR=4.903)，故納入這一指標(biāo)，且賦值較高。國(guó)內(nèi)ICH患者治療中一般被限制于長(zhǎng)期臥床，如若合并高齡、糖尿病等免疫功能低下?tīng)顟B(tài)，則極易并發(fā)肺炎，導(dǎo)致發(fā)熱、營(yíng)養(yǎng)不良、加重心力衰竭等，增加死亡率且不利于患者早期康復(fù)，從而影響ICH患者預(yù)后，故病情評(píng)估中需動(dòng)態(tài)觀察有無(wú)并發(fā)癥(尤其肺炎)，也有利于有效治療的跟進(jìn)。

本研究結(jié)果顯示，改良ICH量表不僅對(duì)患者90d死亡有預(yù)測(cè)價(jià)值，也可以對(duì)患者功能預(yù)后進(jìn)行預(yù)判。由于ICH預(yù)后受到多個(gè)因素的影響[10]，如年齡、血腫體積、GCS評(píng)分等，一個(gè)理想的預(yù)測(cè)工具應(yīng)該包含臨床特征、實(shí)驗(yàn)室資料、影像學(xué)指標(biāo)等多個(gè)方面，如能簡(jiǎn)單、有效，則可以在臨床上廣泛使用。本研究建立的改良ICH量表中，各個(gè)指標(biāo)均經(jīng)過(guò)單因素、多因素回歸分析后篩選納入，包括了以上影響ICH預(yù)后的不同方面，因此對(duì)預(yù)測(cè)ICH患者90d預(yù)后有一定參考價(jià)值。從結(jié)果看，改良ICH量表對(duì)死亡的預(yù)測(cè)效果略微優(yōu)于對(duì)預(yù)后良好的預(yù)測(cè)，考慮有如下幾個(gè)原因：①由于ICH的發(fā)病有年輕化的趨勢(shì)，故本量表設(shè)定65歲為年齡的分界，顯著低于傳統(tǒng)ICH量表的80歲，且本組樣本年齡構(gòu)成比例以65歲以下占多數(shù)(71.4%)；②改良ICH量表中嘔血一項(xiàng)的賦值較高，與再出血相等(均占2分)，主要是嘔血的OR值較大的考慮，然而臨床上嘔血的量、臨床處置的效果均與病情預(yù)后有關(guān)，故需在以后的研究中應(yīng)進(jìn)一步選擇更優(yōu)質(zhì)的指標(biāo)，以提高其對(duì)良好功能預(yù)后預(yù)測(cè)的敏感性。

綜上所述，通過(guò)納入關(guān)鍵性的預(yù)后相關(guān)指標(biāo)，進(jìn)而對(duì)傳統(tǒng)的ICH量表進(jìn)行適當(dāng)?shù)母牧?，較適合本地區(qū)ICH預(yù)后的判斷，以指導(dǎo)臨床更合理、規(guī)范的治療。最后需要指出的是，本研究所建立的改良ICH量表適用于神經(jīng)內(nèi)科保守治療的入院時(shí)清醒的ICH患者，其有效性和準(zhǔn)確性仍需在今后的臨床實(shí)踐中進(jìn)一步驗(yàn)證。

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