兒童神經(jīng)型布氏桿菌病1例報道并文獻復(fù)習(xí)

周治清，顏小華△，袁松松，陳啟文，蔡 丹

(南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院：1.兒科；2.感染科，南昌 330006)

兒童神經(jīng)型布氏桿菌病1例報道并文獻復(fù)習(xí)

周治清1，顏小華1△，袁松松2，陳啟文1，蔡 丹1

(南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院：1.兒科；2.感染科，南昌 330006)

本院收治1例兒童神經(jīng)型布氏桿菌病患兒，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

患兒，男，13歲，江西永修縣人，因“反復(fù)發(fā)熱40余天，淺表淋巴結(jié)腫大10 d，精神異常2 d”入院?；純河?0 d前無明顯誘因下出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達39.8 ℃，熱型不規(guī)則，無畏寒、抽搐，無咳嗽、咳痰，無四肢關(guān)節(jié)疼痛，至當?shù)卦\所給予抗感染(具體不詳)后熱不退，10 d前家屬發(fā)現(xiàn)患兒頸部、腋窩多個淋巴結(jié)腫大，至永修縣醫(yī)院就診，給予阿莫西林克拉維酸鉀靜脈滴注抗感染治療，發(fā)熱仍反復(fù)，2 d前出現(xiàn)精神癥狀，表現(xiàn)為說胡話，伴有頭痛和惡心嘔吐，嘔吐呈噴射性，為進一步診治來本院就診。入院查體：體溫39.1 ℃，脈搏120次/min，呼吸30次/min，血壓108/62 mm Hg；神志稍模糊，咽稍紅，扁桃體Ⅰ度腫大，全身淺表淋巴結(jié)腫大，尤以頸部、腋窩及腹股溝處淋巴結(jié)腫大明顯，黃豆大小，質(zhì)軟，活動度可。心肺(-)，肝未觸及，脾肋下2 cm，雙上肢肌力3級，雙下肢肌力4級，Babinski征(-)，頸強直，Kernig征(+)。入院診斷：發(fā)熱待查，腦炎？敗血癥？淋巴瘤？輔助檢查，血常規(guī)：RBC 4.11×1012/L，WBC 6.37×109/L，C反應(yīng)蛋白9.27 mg/L；血生化：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶20 U/L，天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶32 U/L，堿性磷酸酶(ALP) 150 U/L，血清肌酐42.2 μmol/L，乳酸脫氫酶402 U/L，α-羥丁酸脫氫酶 300 U/L，電解質(zhì)正常；紅細胞沉降率8 mm/h；抗EB病毒IgM(-)；肺炎支原體抗體IgM(-)；結(jié)核分枝桿菌抗體(-)；抗O 128 IU/mL，類風(fēng)濕因子小于20 IU/mL；抗核抗體譜(-)；肥達氏反應(yīng)(-)；腦脊液常規(guī)：正常；腦脊液生化：糖1.45 mmol/L，蛋白0.46 g/L，氯化物103 mmol/L；心電圖：竇性心動過速；腦電圖、頭顱MRI、胸片：未見異常；腹部B超：脾長15.5 cm，實質(zhì)回聲均勻；淋巴結(jié)彩超：雙側(cè)頸部、腋下、鎖骨上窩、腹股溝多發(fā)低回聲團，考慮為腫大淋巴結(jié)；腹股溝淋巴結(jié)活檢病理：慢性炎癥(肉芽腫性炎可能)；骨髓細胞學(xué)：未見明顯異常骨髓象；骨髓培養(yǎng)：培養(yǎng)出羊種布魯菌；血培養(yǎng)：培養(yǎng)出馬爾他布魯菌；追問病史發(fā)病前接觸過羊，結(jié)合病史和檢查確診為神經(jīng)型布氏桿菌病，轉(zhuǎn)本院傳染科繼續(xù)治療，在傳染科給予利福平和多西環(huán)素口服治療7 d后體溫下降至正常，無惡心嘔吐，精神癥狀及頭痛逐漸緩解，家屬要求出院回當?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)治療，隨訪3個月，體溫正常，腫大淋巴結(jié)明顯縮小，精神癥狀消失，暫無復(fù)發(fā)。

2 討 論

布氏桿菌病又稱波浪熱，是由布氏桿菌引起的人畜共患細菌性傳染病，常見于接觸患病的動物(羊、牛、犬等)和食用未經(jīng)消毒和煮熟的乳制品，但也有經(jīng)吃刷羊肉和被狗抓傷感染的報道[1]。我國主要流行于內(nèi)蒙、黑龍江、吉林和新疆等牧區(qū)，其他各省均有病例發(fā)生，在非牧區(qū)臨床工作中極易誤診、漏診。目前布氏桿菌的患病率10/100 000[2]，多見于成人，青少年和兒童少見，14歲以下的兒童僅占13.2%[3]。布氏桿菌可以侵犯全身的各個系統(tǒng)，表現(xiàn)為長期發(fā)熱、多汗、乏力、關(guān)節(jié)疼痛、肝脾和淋巴結(jié)腫大[4]，本例中的患兒主要臨床特點：(1)起病初以反復(fù)發(fā)熱、淋巴結(jié)腫大為主要臨床表現(xiàn)，病程中出現(xiàn)精神異常及頭痛、惡心嘔吐癥狀。(2)脾肋下2 cm，全身淺表淋巴結(jié)腫大，肌力下降，頸強直，Kernig征(+)。(3)腹部B超：脾大。(4)骨髓培養(yǎng)、血培養(yǎng)均培養(yǎng)出布氏桿菌。(5)有羊接觸史。(6)一般抗感染療效欠佳，按布氏桿菌病治療后痊愈。綜合患兒的臨床特點診斷為神經(jīng)型布氏桿菌病。布氏桿菌病患者大概有4%～13%會出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)損傷而導(dǎo)致神經(jīng)型布氏桿菌病[5]，常表現(xiàn)為腦膜炎、腦膜腦炎，還可表現(xiàn)為蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦膿腫、腦梗死、單純顱高壓綜合征、視神經(jīng)乳頭炎、精神行為異常、吉蘭-巴雷綜合征等[6]?；颊吣X脊液生化早期類似于病毒性腦膜炎；到后期類似于結(jié)核性腦膜炎，氯化物和糖可以降低，神經(jīng)影像學(xué)常無特異性。對于懷疑布氏桿菌病的患者都要進行相應(yīng)的輔助檢查，目前常用的有布氏桿菌血清凝集試驗、補體結(jié)合試驗、血培養(yǎng)、骨髓培養(yǎng)，有條件的地區(qū)可以采用PCR檢測布氏桿菌的DNA[7]，其中骨髓培養(yǎng)的陽性率高于外周血培養(yǎng)，特別是病程中已經(jīng)使用了抗菌藥物和血清學(xué)陰性的患者，骨髓培養(yǎng)為推薦的診斷方法。

由于布氏桿菌為細胞內(nèi)寄生菌，單一用藥很難完全殺死細菌,推薦至少2種以上抗菌藥物聯(lián)合治療，1986年WHO的推薦指南建議采用多西環(huán)素聯(lián)合利福平治療6周，或者多西環(huán)素治療6周聯(lián)合鏈霉素2～3周治療布氏桿菌病[8]。神經(jīng)型布氏桿菌病一般采用多西環(huán)素和利福平為基礎(chǔ)用藥，必要時聯(lián)合鏈霉素或者喹諾酮類或者頭孢曲松中的1種，三聯(lián)用藥至少3個月以減少復(fù)發(fā)。三聯(lián)用藥中需要注意的是，小于8歲的患兒和孕婦采用復(fù)方新諾明替代四環(huán)素類進行治療[9]。

綜上所述，在非牧區(qū)由于非專業(yè)的臨床醫(yī)師對布氏桿菌病認識不夠以及該病臨床表現(xiàn)復(fù)雜，極易誤診誤治，神經(jīng)型布氏桿菌病是布氏桿菌病少見的并發(fā)癥。臨床醫(yī)師要提高警惕，對于長期不明原因發(fā)熱伴有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀常規(guī)抗感染治療無效，同時排除了其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病的患者，要考慮神經(jīng)型布氏桿菌病的可能。布氏桿菌血清凝集試驗、血培養(yǎng)為簡單、易行的方法，必要時行骨髓培養(yǎng)，從而減少臨床誤診誤治。

[1]張國俠，岳少文，柴植人，等．特殊途徑感染的布魯氏菌病3例報告[J]．中國地方病學(xué)雜志，2002，21(3)：204．

[2]Pappas G,Papadimitriou P,Akritidis N,et al.The new global map of human brucellosis[J].Lancet Infect Dis,2006,6(2):91-99.

[3]Andriopoulos P,Tsironi M,Deftereos SA,et al.Acute brucellosis:presentation,diagnosis,and treatment of 144 cases[J].Int J Infect Dis,2007,11(1):52-57.

[4]鄭文艷，張專才，曲芬．20例布氏桿菌病臨床分析[J]．傳染病信息，2011，24(1)：37-39．

[5]Seidel G,Pardo CA,Newman-Toker D,et al.Neurobrucellosis presenting as leukoencephalopathy:the role of cytotoxic T lymphocytes[J].Arch Pathol Lab Med,2003,127(9):e374-377.

[6]許莉，牛松濤．神經(jīng)系統(tǒng)布氏桿菌病研究現(xiàn)狀[J]．中華神經(jīng)科雜志，2009，42(10)：706-708．

[7]Araj GF.Update on laboratory diagnosis of human brucellosis[J].Int J Antimicrob Agents,2010,36 Suppl 1:S12-17.

[8]Pappas G,Akritidis N,Bosilkovski M,et al.Medical progress:Brucellosis[J].N Engl J Med,2005,352(22):2325-2336.

[9]Budnik I,Fuchs I,Shelef I,et al.Case report:unusual presentations of pediatric neurobrucellosis[J].Am J Trop Med Hyg,2012,86(2):258-260.

周治清(1988-)，碩士，醫(yī)師，主要從事兒科工作?！?/p>

，E-mail:yanxiaohua456@aliyun.com。

篇及病例報道·

10.3969/j.issn.1671-8348.2015.14.055

R516

C

1671-8348(2015)14-2015-02

2015-01-10

2015-03-19)