乳腺癌前哨淋巴結活檢技術的相關因素及研究現(xiàn)狀

祝 琴 綜述，孫治君 審校

(重慶醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院三腺外科 400010)

乳腺癌前哨淋巴結活檢技術的相關因素及研究現(xiàn)狀

祝 琴 綜述，孫治君△審校

(重慶醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院三腺外科 400010)

乳腺腫瘤；前哨淋巴結活組織檢查；腋窩淋巴結；假陰性

乳腺癌前哨淋巴結活檢技術(sentinel lymph node biopsy，SLNB)廣泛用于乳腺癌患者，臨床上根據(jù)SLNB結果決定是否進行腋窩淋巴結清掃(axillary lymph node dissection，ALND),如前哨淋巴結(SLN)有癌轉移,則行ALND;如SLN無癌轉移,則不需行ALND。SLNB作為一種術后并發(fā)癥極少的微創(chuàng)手術，使乳腺癌的外科治療模式發(fā)生了根本變化。SLNB雖已廣泛開展，且適用范圍在不斷擴大，但由于其假陰性的存在，導致臨床應用有一定受限。現(xiàn)將SLNB相關問題及研究進展綜述如下。

1 SLNB的理論基礎

在傳統(tǒng)的乳腺癌根治術中，ALND被認為是不可缺少的步驟之一，但術后的相關并發(fā)癥，如上肢水腫、感覺和運動功能障礙等嚴重影響患者生活質量。SLNB可使70%無腋窩淋巴結轉移的早期乳腺癌避免行ALND，且這類患者的總生存率無明顯變化，這個結論由2012年美國腫瘤外科醫(yī)師協(xié)會(ACOSOG)報道的一個控制性隨機研究(Z0011)結果支持[1]。需要強調的是，只有當SLN轉移為陰性時，SLNB才具有真正的臨床價值，既可以準確用于臨床分期，又可以使乳癌患者避免傳統(tǒng)ALND帶來的一系列并發(fā)癥，從而提高患者生存質量；中晚期乳腺癌患者絕大多數(shù)已有腋窩淋巴結(ALN)轉移，如仍行SLNB，多數(shù)只能發(fā)現(xiàn)SLN轉移陽性，并無進一步的臨床意義。

2 SLN的定義

需從功能學的角度理解SLN的真正涵義，目前示蹤技術所反映的只是生理狀態(tài)下的淋巴回流過程，即最先攝取示蹤劑的淋巴結，不一定是最早發(fā)生轉移的淋巴結，這就有可能不是真正意義上的SLN。原因如下：淋巴結一旦發(fā)生癌轉移就是一種荷瘤的病理狀態(tài)，其內的微環(huán)境及周圍的正常淋巴管網(wǎng)都可能遭到破壞，示蹤劑無法通過被癌栓阻塞的淋巴管達到SLN,但可通過旁路交通支到達遠處未被癌細胞浸及的淋巴結，從而把無癌細胞轉移的非SLN被當作SLN，顯然這種情況下檢測出來的所謂“SLN”并非真正的SLN，結果就可能是假陰性，這也許就是目前SLNB假陰性率較高的原因之一。

3 SLN的解剖學位置

傳統(tǒng)認為在乳房有多條淋巴引流方向，故示蹤劑須注射在腫瘤周圍，才能確保SLN定位準確和有效。但越來越多研究表明SLN位置是相對固定的，即SLN是整個乳腺引流的第一站淋巴結，與腫瘤的位置和數(shù)目無關，與示蹤劑的注射位置無關，與多點注射示蹤劑無關。近期國外示蹤劑解剖學定位研究結果證實選擇不同部位注射示蹤劑，最終的SLN定位結果不受影響[2]。這一理論也得到乳腺淋巴系統(tǒng)解剖學研究結果的支持，且臨床試驗證實，多中心腫瘤的SLNB準確性與單個腫瘤相比無差別[3]。在實體上，94%的SLN 位于胸小肌外側緣(低位組)，6%位于胸小肌后方(中位組)；體表投影是以腋頂點為中心的周圍約5 cm范圍內，即胸鎖筋膜下方由胸大肌外緣、第三肋間神經(jīng)外側分支和側胸靜脈所組成的“Cox pearl”區(qū)域內[4]。

4 SLNB適用人群及SLN示蹤劑種類

2009 年St．Gallen 的專家共識支持除炎性乳腺癌以外的所有腋窩淋巴結陰性的乳腺癌作為SLNB 的適應證[5]。目前臨床上常用的主要有3種方法:染料法、核素法和聯(lián)合法。染料法常用的示蹤劑包括異硫藍(IB)、專利藍(PB)、亞甲藍(MB)等，國內主要使用MB。核素法常用的示蹤劑為以99Tcm標記的硫膠體、銻膠體、人血清清蛋白、右旋糖酐等，注射時間為術前2～24 h。研究證明，染料和核素法聯(lián)合應用效果最好，可以提高SLNB 的檢出率和準確性，降低假陰性率[6]。另外，近年來超聲造影劑-六氟化硫微泡(SonoVue，聲諾維)、納米碳、熒光技術也用于SLNB的研究。

示蹤劑在臨床上應用有以下幾點需要注意：(1)有研究發(fā)現(xiàn)高齡、較高的體質量指數(shù)(BMI)對顯影時間有一定影響[7]，所以對這些病例要適當延長取材與顯影間隔時間。(2)亞甲藍相對分子質量較小,擴散較快,在淋巴結中停留時間相對較短,注射后須及時解剖,以免SLN退色或擴散至其他非SLN，一般臨床經(jīng)驗是在注射后10～40 min SLN顯影效果最好。(3)由于乳腺癌SLN可以不止1個，在聯(lián)合應用亞甲藍和核素時，切除1個SLN后應用核素探測儀反復探測,確定該區(qū)域再無放射性“熱點”方能避免遺漏其他SLN。(4)核素標記研究乳腺癌淋巴引流途徑發(fā)現(xiàn),約5%的患者乳腺淋巴液可首先引流到腋窩以外部位,主要是內乳區(qū)和鎖骨上區(qū)。(5)有研究報道第一次核素SLN顯影失敗的207例患者，自愿再次接受注射后隨訪43 個月，未發(fā)現(xiàn)對患者身體造成危害[8]。(6)一般可選擇乳頭乳暈、腫瘤周圍的任何部位進行注射，單點注射與傳統(tǒng)的多點注射成功率無明顯差異。因為皮膚淺表淋巴網(wǎng)有很大密度，皮下或皮內注射示蹤劑可以更為精準地實現(xiàn)SLN 定位。(7)只有乳腺實質內的注射示蹤劑才能檢出內乳和胸肌間SLN，皮內、皮下注射只能識別腋窩的SLN,行乳房按摩可促使示蹤劑快速進入淋巴管，有助于檢出SLN，這并不增加腫瘤播散的概率。

5 SLN假陽性

SLN的術中快速冰凍結果呈假陽性主要存有以下兩種情況：(1)SLN內的漿細胞、基質細胞、成纖維網(wǎng)狀細胞對細胞角蛋白呈現(xiàn)陽性反應，而被誤判為假陽性[9]。(2)術前細針穿刺或輔助按摩可能導致的乳腺上皮移位，這都是良性機械性轉運的正常乳腺上皮細胞，容易被誤認為微轉移灶，增加假陽性率。

6 乳腺癌導管內癌(DCIS)的SLN

既往有報道DCIS無需行SLNB,但有研究對10 946例DCIS患者行ALND的回顧性研究顯示，ALN轉移率為3.6%[10]。所以目前對DCIS常規(guī)行SLNB，反過來，如DCIS患者的ALN為陽性，則說明乳腺腫瘤為浸潤性癌，分期及治療方案均需要改變。

7 隱匿型乳腺癌(OBC)的SLN

OBC是指臨床及影像學檢查未發(fā)現(xiàn)乳腺腫塊，而以ALN轉移癌或其他部位轉移癌為首發(fā)癥狀的乳腺癌，較少見。對高?；颊咦鲱A防性乳房切除術時，如行SLNB提示SLN為陽性，則證明乳腺存在OBC，需按照乳腺癌積極治療。

8 內乳淋巴結(IMN)

IMN即胸骨旁淋巴結,分布于1～6肋間隙近胸骨深處，主要收集乳房內側及中央?yún)^(qū)的淋巴回流。IMN和ALN一樣均為乳腺的SLN，但只收集不到25%的淋巴液，且缺乏簡便的活檢方法，因此曾被忽略成為“隱形”SLN。ACJJ第6版乳腺癌分期中，強調了發(fā)現(xiàn)IMN轉移對淋巴結分期評定的新標準。但IMN活檢一直備受爭議，有專家主張術前淋巴顯像發(fā)現(xiàn)IMN時應活檢，但由于對患者創(chuàng)傷大，更多的專家不建議行IMN活檢，術后可予以精確放療、全身化學治療、生物治療等綜合治療，能達到同樣的效果，而且乳癌根治術后腋淋巴結已被清掃,IMN成為僅存的乳腺惟一的SLN，其變化可判斷體內癌組織的進展狀態(tài)。

9 與SLN假陰性相關的因素

影響SLNB的2個要素是檢出率和假陰性率，最為理想的是準確率高于95%而假陰性率低于5%。

9.1 腫瘤大小 乳腺腫瘤越小，SLNB假陰性率越低,腫瘤直徑小于1.6 cm，假陰性率可以低至0[11]。腫瘤越大，SLNB準確率越高，發(fā)生假陰性率較高，這是因為腫瘤生長時間越長，腫瘤細胞發(fā)生轉移的概率增加，轉移的淋巴結周圍的淋巴管道及其內在結構被破壞，攝取示蹤劑能力下降，通過旁路下一站淋巴結首先被染色，導致假陰性。

9.2 腫瘤的位置 有學者認為腫瘤位于乳腺外上象限時，化學治療可能使淋巴管發(fā)生瘢痕及纖維化，從而導致SLN檢出率下降或假陰性的發(fā)生。但NSABP B-27研究結果顯示，新輔助化療后行SLNB，腫瘤位置與SLN的檢出率、假陰性率均無明顯相關性[12]。

9.3 SLN數(shù)目 大多數(shù)專家認為SLN的假陰性率與SLN數(shù)目之間呈負相關。Wong等[13]報道，僅檢出1 個SLN 假陰性率為14.3%，2 個以上為4.3%。基于這一理論，有臨床工作者主張在固定的“Cox pearl”區(qū)域內找到藍染的和腫大可疑的淋巴結，一起作為SLN行病檢以減少假陰性。對有轉移復發(fā)高危因素的乳癌患者，一些學者認為SLN的最佳切除數(shù)目沒有上限。

9.4 新輔助化學治療(NAC) NAC主要有兩個作用，一是使原發(fā)腫瘤及區(qū)域淋巴結降期，二是檢測化學治療藥物對腫瘤細胞的敏感性。一種觀點認為NAC后行SLNB會導致假陰性率升高，原因是NAC可使癌細胞壞死、凋亡、纖維化，破壞、阻塞淋巴回流網(wǎng)，導致淋巴引流途徑改變，所發(fā)現(xiàn)的SLN 并非真正解剖意義上的SLN，使得SLN假陰性率升高；其次腋窩轉移淋巴結對化學治療藥物的不均一性反應，即化學治療后SLN變?yōu)殛幮远鳱SLN內還殘存腫瘤細胞，這也可能導致NAC后產(chǎn)生SLN假陰性[14]。另外一種觀點是SLNB的結果與NAC無明顯相關性，馮堯軍等[15]研究腋窩N0～1期的乳癌患者NAC后SLNB仍能準確預測ALN的狀況。據(jù)報道，NAC可使20%～40%的ALN陽性患者轉為陰性,如果NAC后SLN能準確顯示ALN的狀態(tài)，那么就可使這類患者獲益，避免ALND。

9.5 與病理有關的因素 目前乳腺癌根治術主要根據(jù)SLN術中快速冰凍結果決定是否清掃ALN。但由于術中冷凍切片病理檢查尚不能檢測SLN微轉移，并存在敏感性較低(40%～85%)、主觀性、檢測的組織量少等缺點，難免有假陰性現(xiàn)象，即冰凍切片沒有見到癌轉移，術后連續(xù)多層切片與免疫組織化學染色證明有轉移。

9.6 SLN的跳躍轉移 乳腺癌腋窩淋巴引流順序一般為LevelⅠ→LevelⅡ→Level Ⅲ，但如果出現(xiàn)LevelⅠ淋巴結未侵犯而LevelⅡ或Level Ⅲ受累，這就稱為“跳躍式”轉移現(xiàn)象。國外報道跳躍轉移率為3%～4%[16]。

9.7 腫瘤周圍的淋巴管密度(P-LVD) 目前，對于淋巴管浸潤(脈管浸潤)與淋巴結轉移也存在很多爭議。Yamauchi等[17]認為淋巴管浸潤與乳腺癌的淋巴結轉移密切相關，然而有研究認為二者關系不大。隨著對腫瘤淋巴轉移途徑的深入研究，發(fā)現(xiàn)P-LVD與腫瘤轉移密切相關。趙迎春等[18]認為腫瘤P-LVD是SLN轉移的獨立預測因素。另外，相關淋巴管標志物的研究如唾液酸糖蛋白D2-40，因其具有很強的特異性和敏感性，也在淋巴轉移途徑當中被認為是淋巴管最可靠的標志物。

9.8 ALN狀態(tài) ALN陽性還是陰性對SLNB的影響，意見并不統(tǒng)一。Gimbergues等[19]認為ALN陰性患者的SLN假陰性率明顯比ALN陽性者低，但有學者認為ALN狀態(tài)與SLN假陰性率之間無明顯關系，而與SLN檢出顯著相關(P<0.001)。

9.9 年齡和BMI 有研究發(fā)現(xiàn)高齡、較高BMI的乳腺癌患者保留示蹤劑能力的降低，可能會使SLN檢出率降低[8]。但也有人認為SLNB與年齡、BMI因素無明顯關系[20]。

9.10 操作者的熟練程度 SLNB有一個學習曲線(lerning curve)，這說明SLNB為一個技術性操作，成功確定SLN與操作者的熟練程度有關。Cox等[21]認為學習曲線至少需要20例,假陰性病例多發(fā)生在開展SLN活檢的早期階段.

10 SLN微轉移

10.1 微轉移的定義 第7版《AJCC 癌癥分期手冊》明確規(guī)定了ALN的微轉移灶:pN1mi代表微轉移，轉移灶大于0.2 mm 和(或)大于200個細胞，但小于或等于2 mm；pN0(i+) 代表孤立的腫瘤細胞群(ITC)，成團的腫瘤細胞病灶小于或等于0.2 mm，或單張淋巴結切片中分散的腫瘤細胞不超過200個；pN0(i-) 代表無轉移。

10.2 微轉移的預后及處理 乳腺癌SLN微小轉移灶(SLNMM)是一個頗具爭議的問題，問題的核心在于MM的預后及處理。MM的發(fā)現(xiàn)使患者的病理分期提高，但其臨床意義尚未明確。Kumar等[22]對251例SLN為pN1mi和pN0(i+)乳癌患者做研究，結果發(fā)現(xiàn)分別有20%和12%發(fā)生非SLN 轉移。王永勝等[23]對SLN常規(guī)病理檢查為陰性的患者和SLNMM為陽性的患者中位隨訪50個月，發(fā)現(xiàn)兩組無瘤生存率及總生存率均無明顯差異；并認為如發(fā)現(xiàn)2枚或2枚以上MM時，以及MM大于1 mm時，應行ALND。美國臨床腫瘤學會推薦,對pN1mi進行ALND,對pN0(i+)應結合原發(fā)灶情況綜合決定是否進行ALND。近幾年來大部分專家對SLNMM的處理更偏向于系統(tǒng)的輔助治療，而非ALND,特別是腫瘤較小、分化較好、組織學類型較好的患者。

10.3 微轉移的檢測方法 乳腺癌SLN術中快速冰凍檢測MM的方法有印片細胞學HE染色法、組織連續(xù)多層切片法、免疫組織化學法和PCR檢測等。常將以上方法聯(lián)合應用以提高SLNMM的檢出率。王永勝等[23]對245例患者對常規(guī)病理學檢查陰性的SLN做連續(xù)多層切片，發(fā)現(xiàn)14.7%的存在SLNMM，且認為切片的間距為0.3～0.4 mm時SLNMM檢出率最高。但要求每一個SLN均行連續(xù)多層切片，病理科的工作量將變得巨大而難以完成，故推薦的病理檢查為：可行1 mm的連續(xù)切片，僅檢測大的微轉移灶。對于直徑小于0.2 mm的轉移灶,由于其并不影響患者生存期，故臨床上未強調其檢測，其科研研究常用分子診斷技術檢測。

10.4 SLN的分子檢測 近年來,研究報道了有關乳腺癌SLN術中快速分子檢測技術。如逆轉錄PCR，可以檢測到混在1×106個正常細胞中的一個癌細胞，但由于其高度敏感性會產(chǎn)生非特異表達從而出現(xiàn)假陽性?；谀孓D錄PCR的GeneSearch TM Breast Lymph Node (BLN) 檢測,因其具有高度敏感性(95.6%)和高度特異性(94.3%)，且可同時檢測6個淋巴結已被美國FDA 批準應用于臨床。另外還有OSNA檢測和熒光定量PCR技術，越來越多的檢測的指標，如CK-19、VEGF、EGFR及MUC-1等。這些分子檢測技術用于SLN術中診斷，能快速而準確的發(fā)現(xiàn)微轉移，特別是孤立腫瘤細胞的轉移，降低SLN假陰性率，有助于SLN陽性患者一次完成ALND。

綜上所述，SLN假陰性率的控制關鍵是醫(yī)師的技術熟練程度及經(jīng)驗的積累，加深ALN和IMN解剖變異認識，加強SLNB規(guī)范操作,借助影像學、分子病理學等方法，就能很大程度上降低SLNB假陰性率和假陽性率，使乳腺癌手術真正從實施“最大的耐受性根治治療”轉變?yōu)椤白钚〉挠行е委煵呗园l(fā)展”，減少患者術后并發(fā)癥，提高生活質量。

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祝琴(1985-)，碩士，住院醫(yī)師，從事甲狀腺、乳腺外科工作?！?/p>

，E-mail:cq_sunzj@sina.com。

述·

10.3969/j.issn.1671-8348.2015.14.044

R737.9

A

1671-8348(2015)14-1988-04

2014-12-10

2015-03-16)