胸腔鏡紅霉素干粉胸膜固定術治療難治性自發(fā)性氣胸療效觀察

洪 斌，黃利紅

(重慶醫(yī)科大學附屬永川醫(yī)院：1.心胸外科；2.超聲科 402160)

胸腔鏡紅霉素干粉胸膜固定術治療難治性自發(fā)性氣胸療效觀察

洪 斌1，黃利紅2△

(重慶醫(yī)科大學附屬永川醫(yī)院：1.心胸外科；2.超聲科 402160)

目的 比較胸腔鏡輔助下紅霉素干粉和滑石粉行胸膜固定術治療難治性自發(fā)性氣胸的臨床療效及不良反應。方法61例均在胸腔鏡輔助下向胸膜腔內(nèi)均勻噴入無菌紅霉素干粉1.5 g(紅霉素組，n=31)或滑石粉5.0 g(滑石粉組，n=30)，術后放置胸腔閉式引流，注藥后觀察治療有效率、復發(fā)率及不良反應發(fā)生率。結(jié)果 治療有效率紅霉素組為76.67%，滑石粉組為96.77%,兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；復發(fā)率紅霉素組為13.33%，滑石粉組為6.45%，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；總體不良反應率紅霉素組為50.33%，滑石粉組為80.64%，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結(jié)論 胸腔鏡下紅霉素干粉行胸膜固定術是治療難治性自發(fā)性氣胸的一種有效手段。

紅霉素；滑石粉；胸膜固定術；自發(fā)性氣胸；難治性氣胸

氣胸是臨床常見疾病，其中自發(fā)性氣胸是指無外傷或人為因素情況下，臟層胸膜破裂，氣體進入胸膜腔導致胸腔積氣而引起的病理生理狀況。自發(fā)性氣胸多見于瘦高體型的年輕人，也見于患有慢性支氣管炎、肺結(jié)核、肺氣腫的老年人。臨床上此類氣胸容易復發(fā)，若用胸腔閉式引流并持續(xù)負壓吸引超過2周，仍未完全吸收，則稱為難治性自發(fā)性氣胸。目前對于難治性自發(fā)性氣胸的一個公認的治療策略為完全封閉胸膜腔從而避免復發(fā)?；凼悄壳皣馀R床上最常用的胸膜硬化劑[1]，治療有效率高，但出現(xiàn)發(fā)熱、胸痛等不良反應較多，因此尋求高效安全的新型胸膜硬化劑成為國內(nèi)外研究熱點，紅霉素因其具有致組織化學粘連特性而日益受到重視。本院心胸外科在胸腔鏡下應用紅霉素干粉或滑石粉行胸膜固定術治療難治性自發(fā)性氣胸，對其治療效果及術后不良反應率進行對比觀察，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集自2010年1月至2012年10月在本院心胸外科住院治療的難治性自發(fā)性氣胸患者61例，均經(jīng)X線片或CT確診為氣胸，在胸腔鏡下應用紅霉素干粉或滑石粉行胸膜固定術。61例患者中，男39例，女22例，年齡17～66歲，平均38.9歲。所有病例均符合以下條件[2]：(1)單側(cè)自發(fā)性氣胸發(fā)作超過2次或雙側(cè)自發(fā)性氣胸3次以上的復發(fā)性氣胸患者；(2)無胸膜粘連術禁忌證。兩組患者性別、年齡、病程、病因等臨床特征差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 全部患者均行胸腔鏡術檢查，并經(jīng)操作孔用干粉噴灑裝置噴灑胸膜硬化劑行胸膜固定術，術后放置胸腔閉式引流，并鼓勵患者咳嗽、屏氣以利于胸腔內(nèi)氣體排出。61例病例分成兩組，紅霉素組(n=30)在胸腔鏡輔助下紅霉素干粉1.5 g固定；滑石粉組(n=31)在胸腔鏡輔助下滑石粉5.0 g固定。

1.2.2 觀察指標 (1)有效率：術后復查胸部X線片，1周內(nèi)胸腔內(nèi)無殘留氣體為治愈標準。(2)復發(fā)率：隨訪期為6～24個月，在隨訪期內(nèi)，在胸膜固定側(cè)再次發(fā)生氣胸者為復發(fā)。(3)不良反應：術前術后均檢查肝功能變化，并觀察患者癥狀、體征的變化，以及不良反應的發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.1 兩組療效比較 治療1周后復查胸部X線片，紅霉素組有效率為76.67%(23/30)，滑石粉組為96.77%(30/31)，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；隨訪24個月后統(tǒng)計復發(fā)率，紅霉素組4人復發(fā)，復發(fā)率為13.33% (4/30)，滑石粉組2人復發(fā)，復發(fā)率為6.45%(2/31)，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.2 不良反應 術后不良反應主要為發(fā)熱和胸痛。術后紅霉素組出現(xiàn)發(fā)熱9例，體溫37.4～38.8 ℃，滑石粉組發(fā)熱15例，體溫37.6～39.1 ℃；術后紅霉素組出現(xiàn)胸痛12例，滑石粉組胸痛19例；術后肝功能檢查，與術前比較，紅霉素組5人出現(xiàn)肝功能異常，滑石粉組1人出現(xiàn)肝功能異常?？傮w不良反應發(fā)生率紅霉素組為53.33%，滑石粉組為80.64%，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

3 討 論

目前臨床上多數(shù)氣胸經(jīng)保守治療自行吸收、胸穿抽氣、胸腔閉式引流或加用持續(xù)負壓吸引可治愈，但不少自發(fā)性氣胸患者病情容易復發(fā)，若不及時處理往往嚴重影響工作和生活，甚至威脅生命。對于經(jīng)胸腔閉式引流術并持續(xù)負壓吸引2周后仍有氣泡冒出的難治性氣胸，可以通過向胸膜內(nèi)注入胸膜硬化劑引起化學性胸膜炎，從而使胸膜臟層和壁層粘連固定，消滅胸膜腔間隙(即胸膜固定術)，達到治愈目的。胸腔鏡術是將胸腔鏡通過肋間隙插入胸膜腔，對胸腔內(nèi)病變在直視下進行活檢或治療的方法，臨床上廣泛用于治療氣胸、惡性胸腔積液等胸膜疾病。胸腔鏡直視下行胸膜固定術具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、術后恢復快，能吸盡胸腔積液，松解胸膜腔內(nèi)粘連帶，胸膜暴露充分，胸膜硬化劑分布均勻等優(yōu)點[2-3]。Luh等[4]應用電視胸腔鏡技術治療189例初發(fā)或復發(fā)性氣胸患者，并使用滑石粉和米諾環(huán)素作為化學性硬化劑行胸膜固定術，均收到良好療效，2年內(nèi)復發(fā)率僅為3.5%(6/189)，未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，表明胸腔鏡手術是治療各類氣胸的良好路徑，并推薦使用。因此胸腔鏡輔助下胸膜固定術可以明確診斷，觀察肺部病變，又同時進行精確治療，是難治性氣胸的一種理想治療手段。

臨床上常用的胸膜硬化劑多種多樣，但仍以化學性硬化劑應用最為廣泛，其中滑石粉因效高價廉應用最為廣泛，常作為胸膜硬化劑首選[5]?；勰芑瘜W性刺激胸膜誘發(fā)強烈炎性反應，誘發(fā)胸膜纖維化和肉芽腫形成，導致胸膜腔粘連閉合。另外，胸膜腔內(nèi)炎性反應和在炎癥恢復過程中形成胸膜粘連致胸腔閉鎖，細胞因子在這個過程中發(fā)揮重要作用，目前證實的細胞因子主要包括TGF-β、TNF-α等[6-7]，而滑石粉能明顯上調(diào)胸膜間皮細胞TGF-β、TNF-α表達。但應用滑石粉存在較多不良反應，主要包括胸痛與發(fā)熱，少數(shù)可引起肺炎、復張后肺水腫和急性呼吸衰竭等嚴重并發(fā)癥，極少數(shù)嚴重者甚至導致死亡，可能與胸膜外播散有關[8]。由于滑石粉存在較高不良反應，因此有必要尋求一種新型安全高效的胸膜硬化劑。紅霉素屬于大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物，具有與四環(huán)素相似的刺激組織粘連作用。紅霉素不僅能誘導組織炎性反應致纖維化，且能刺激人類胸膜間皮細胞，誘導TNF-α和TGF-β的分泌，降低胸膜間皮細胞連接蛋白-43表達，這可能是紅霉素引起胸膜粘連的重要機制[9]。此外，紅霉素價格便宜、致疼痛和發(fā)熱反應等不良反應小，因而作為新型胸膜硬化劑逐漸受到重視。

目前利用紅霉素行胸膜固定術尚未在臨床上廣泛應用，但國外已有多篇文獻報道及應用。前期動物實驗表明紅霉素是一種有效安全的胸膜硬化劑，Miller等[10]運用兔子模型對比紅霉素、滑石粉、多西環(huán)素及苯二氮卓等4種藥物行胸膜固定術療效，結(jié)果發(fā)現(xiàn)紅霉素與多西環(huán)素類似，均能強烈地促進胸膜纖維化和肉芽腫形成，但胸膜炎性反應較輕，相較其他幾種胸膜硬化劑具有明顯優(yōu)勢。Hashemzadeh等[11]利用紅霉素生理鹽水液(35 mg/kg)行大鼠模型胸膜腔灌注，觀察胸膜腔固定情況，肉眼發(fā)現(xiàn)66.6%(10/15)的實驗大鼠胸膜腔閉鎖，但顯微鏡下觀察只有40.0%(6/15)的實驗大鼠產(chǎn)生胸膜纖維化，實驗過程未出現(xiàn)不良事件。Balassoulis等[12]在排空惡性胸腔積液后，將2 g紅霉素稀釋至100 mL生理鹽水中行胸膜腔灌注，入組34例，隨訪2年，結(jié)果表明紅霉素治療惡性胸腔積液安全有效，總體有效率88.2%(31/34)，完全緩解79.4%(27/34)，部分緩解8.8%(3/34)。根據(jù)文獻報道，一般將紅霉素溶于生理鹽水中通過胸腔閉式引流管行胸腔灌注，但這種方式往往隨著體位改變或活動不能均勻分布胸膜腔內(nèi)，本研究利用電視胸腔鏡技術行胸膜固定術，分別選取紅霉素干粉1.5 g和滑石粉5.0 g作為胸膜硬化劑，經(jīng)操作孔在干粉噴灑裝置下均勻分布于胸膜表面，對比兩者治療難治性自發(fā)性氣胸的有效率、復發(fā)率及不良反應發(fā)生率。本研究結(jié)果表明，術后兩組均未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，主要不良反應為胸痛和發(fā)熱，均予以對癥治療后緩解，總體不良反應發(fā)生率紅霉素組優(yōu)勢明顯，較滑石粉組低(P<0.05)，但滑石粉組治療有效率明顯高于紅霉素組(P<0.05)，兩組在復發(fā)率方面差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。雖然本研究樣本量不多，但表明紅霉素是一種較為有效的胸膜硬化劑，不良反應雖少，但總體比較尚不及滑石粉，臨床推廣尚待于進一步研究，可能在劑型和用法方面需作進一步的探索。

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洪斌(1974-)，碩士，主治醫(yī)師，主要從事胸外科基礎研究與臨床治療工作?！?/p>

，E-mail:fenger0914@139.com。

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10.3969/j.issn.1671-8348.2015.14.034

R561.4

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1671-8348(2015)14-1964-03

2014-12-15

2015-02-20)