頸淋巴結(jié)清掃術(shù)后乳糜漏21例分析

李真華，葛家華，湯 喜，吳 劍，葉 果，張玉蓮，黃 闖，周曉紅

(重慶市腫瘤研究所頭頸外科 400030)

頸淋巴結(jié)清掃術(shù)后乳糜漏21例分析

李真華，葛家華，湯 喜，吳 劍，葉 果，張玉蓮，黃 闖，周曉紅△

(重慶市腫瘤研究所頭頸外科 400030)

目的 探討預(yù)防和治療頸淋巴結(jié)清掃術(shù)后乳糜漏的處理方法。方法 回顧分析2005年1月至2014年9月該科共收治的1 793例行頸淋巴結(jié)清掃術(shù)的患者，對(duì)術(shù)后出現(xiàn)乳糜漏患者的臨床資料進(jìn)行總結(jié)分析。結(jié)果 21例(1.17%)頸乳糜漏患者，其中13例采用局部加壓包扎加持續(xù)負(fù)壓引流的常規(guī)方法治愈；5例在采用常規(guī)方法2～3 d無效的情況下聯(lián)合生長抑素6 mg+0.9%生理鹽水48 mL，微量泵泵入2 mL/h，維持24 h，連用2～3 d后治愈；3例再次手術(shù)治愈。結(jié)論 乳糜漏最好的治療方法在于術(shù)中的預(yù)防，局部加壓包扎加持續(xù)負(fù)壓引流是治療頸淋巴結(jié)清掃術(shù)后乳糜漏的主要方法；聯(lián)合生長抑素治療可提高乳糜漏的閉合率；對(duì)持續(xù)時(shí)間較長、引流量較大、保守治療無效的患者應(yīng)采取手術(shù)的補(bǔ)救措施。

頸淋巴結(jié)清掃術(shù)；乳糜漏；生長抑素

頸淋巴結(jié)清掃術(shù)是頭頸部非常常見的手術(shù)，術(shù)后易發(fā)生乳糜漏，發(fā)生率1.0%～2.5%[1]，尤其在清掃Ⅳ區(qū)頸淋巴結(jié)與術(shù)后乳糜漏發(fā)生的關(guān)系更為密切[2-3]。乳糜漏量多可能導(dǎo)致水電解質(zhì)平衡失調(diào)、低蛋白血癥及循環(huán)血容量減少，也有可能造成咽漏、皮膚漏，甚至危及患者的生命，是臨床需要迫切解決的問題。本科2005年1月至2014年9月共收治1 793例行頸淋巴結(jié)清掃術(shù)的患者，其中術(shù)后出現(xiàn)頸乳糜漏患者21例，根據(jù)不同情況采取不同方法，取得較好的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本科2005年1月至2014年9月因頭頸部腫瘤而行頸淋巴結(jié)清掃術(shù)1 793例患者，發(fā)生頸乳糜漏21例，發(fā)生率為1.17%，其中男7例，女14例，年齡27～76歲，中位年齡54歲；術(shù)后病理診斷為甲狀腺癌17例，下咽癌2例，喉癌1例，原發(fā)灶不明轉(zhuǎn)移癌1例。術(shù)后觀察48～72 h頸部引流量不減少或突然增多，為淡黃色或乳白色液體，診斷為乳糜漏。

1.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS18.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

1 793例患者中共21例(1.17%)頸乳糜漏患者，其中左側(cè)頸淋巴結(jié)清掃814例，發(fā)生頸乳糜漏15例，發(fā)生率1.84%;右側(cè)頸淋巴結(jié)清掃918例，發(fā)生頸乳糜漏5例，發(fā)生率0.54%;雙側(cè)進(jìn)行淋巴結(jié)清掃61例，發(fā)生頸乳糜漏1例，發(fā)生率1.64%。進(jìn)行Ⅳ區(qū)清掃1 207例，發(fā)生頸乳糜漏19例，發(fā)生率1.57%;未進(jìn)行Ⅳ區(qū)清掃586例，發(fā)生頸乳糜漏2例，發(fā)生率0.34%。經(jīng)χ2檢驗(yàn)，不同部位的頸淋巴結(jié)清掃術(shù)后乳糜漏發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.041),是否進(jìn)行Ⅳ區(qū)頸淋巴結(jié)清掃的乳糜漏發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.023)。

其中13例采用頭部抬高，低脂飲食，局部加壓包扎加持續(xù)負(fù)壓引流(負(fù)壓為-30～-50 kPa)的常規(guī)方法治愈；5例在采用常規(guī)方法2～3 d無效的情況下聯(lián)合生長抑素6 mg+0.9%生理鹽水48 mL，微量泵泵入2 mL/h，維持24 h，連用2～3 d后治愈；3例在上述方法治療效果不佳，引流液:>500～1 000 mL/d的情況下給予再次手術(shù)，敞開切口，找到滲液處，行局部縫扎，并術(shù)后加壓包扎治愈。

3 討 論

頸淋巴結(jié)清掃術(shù)是頭頸部腫瘤常見的外科治療手段，乳糜漏發(fā)生不常見，但一旦發(fā)生后會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重后果[4]。

3.1 乳糜漏的發(fā)生術(shù)中預(yù)防是關(guān)鍵，與清掃部位有一定關(guān)系 乳糜漏最好的治療方法在于術(shù)中的預(yù)防，手術(shù)醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)及術(shù)中頸部解剖的熟悉至關(guān)重要。胸導(dǎo)管始于第1～2腰椎的乳糜池，經(jīng)后縱膈上行出胸廓至頸根部呈拱形彎向外下，終止于左側(cè)頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈的連接處頸靜脈角，少部分人(<5%)的胸導(dǎo)管終止于右頸根部[5]，胸導(dǎo)管及淋巴管的壁透明較薄且脆性大,加之腫物的擠壓、推移、粘連等因素，有的患者術(shù)后的局部瘢痕、水腫也使頸部解剖結(jié)構(gòu)不清，這樣導(dǎo)致術(shù)中胸導(dǎo)管容易受損；胸導(dǎo)管拱形部分位于喉返神經(jīng)深面，與喉返神經(jīng)關(guān)系密切[6]，在游離喉返神經(jīng)的過程中也可能損傷胸導(dǎo)管。本組左側(cè)發(fā)生率為1.84%(15/814)，右側(cè)發(fā)生率為0.54%(5/918)，左淋巴結(jié)清掃比右淋巴結(jié)清掃乳糜漏發(fā)生率高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.041)；進(jìn)行Ⅳ區(qū)頸部清掃乳糜漏發(fā)生率為1.57%(19/1 207)，未進(jìn)行Ⅳ區(qū)頸部清掃乳糜漏發(fā)生率為0.34%(2/586)，進(jìn)行Ⅳ區(qū)清掃比未進(jìn)行Ⅳ區(qū)清掃乳糜漏發(fā)生率高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.023)。這可能與胸導(dǎo)管的解剖位置及變異直接相關(guān)。左頸發(fā)生乳糜漏的概率高于右側(cè)，Ⅳ區(qū)由于胸導(dǎo)管的解剖位置及變異，更易發(fā)生乳糜漏。這就要求術(shù)者操作應(yīng)仔細(xì)，特別在左側(cè)及Ⅳ區(qū)清掃時(shí)更應(yīng)謹(jǐn)慎，解剖頸內(nèi)靜脈下段時(shí)，可以采用鉗夾后分支結(jié)扎組織[5-7]，術(shù)后沖洗完畢用干紗布吸干創(chuàng)面后觀察更能發(fā)現(xiàn)不十分明顯的乳糜漏或淋巴管；一旦發(fā)現(xiàn)胸導(dǎo)管損傷，應(yīng)立即處理，用不可吸收縫線加以縫扎，縫合在臨近的筋膜或肌肉來扎閉漏口，避免直接縫扎胸導(dǎo)管或淋巴管管壁，以免漏出淋巴液。

3.2 局部加壓包扎加持續(xù)負(fù)壓引流是治療頸淋巴結(jié)清掃術(shù)后乳糜漏的主要方法 頸淋巴結(jié)清掃術(shù)后，根據(jù)引流液的顏色及量，診斷乳糜漏并不困難。一般術(shù)后2～3 d拔出引流管時(shí)發(fā)現(xiàn)引流量增多，外觀先為淡黃色或淡血性液體，隨著患者開始進(jìn)食變?yōu)槿榘咨?。本組采用臥位頭部抬高，30～45 ℃,低脂飲食，持續(xù)負(fù)壓引流(負(fù)壓為-30～-50 kPa),在保持引流通暢的同時(shí)給予加壓包扎取得較好的效果。本組處理結(jié)果認(rèn)為：-30～-50 kPa負(fù)壓可產(chǎn)生較好的抽空效果，可以吸出漏液，使皮瓣緊貼于頸部組織，有利于創(chuàng)面的愈合，由于淋巴管壁很薄，保持一定的負(fù)壓可以閉合或縮小漏口，待周圍肉芽生長局部瘢痕形成就會(huì)封閉漏口，而局部加壓包扎有利于縮小皮下間隙，使頸部淋巴管引流不暢[8],減少淋巴液的丟失，促進(jìn)傷口的愈合。本組21例均采用此方法，13例患者乳糜漏均消失，最短2 d引流液減少，最長4 d起效，連續(xù)2 d引流液少于10 mL時(shí)拔出引流管，切口愈合良好。

3.3 聯(lián)合生長抑素治療可提高乳糜漏的閉合率 本組5例在采用常規(guī)方法2～3 d無效，引流液小于500 mL/d的情況下聯(lián)合生長抑素6 mg+0.9%生理鹽水48 mL，微量泵泵入2 mL/h，維持24 h，連用2～3 d后，連續(xù)2 d引流液少于10 mL時(shí)拔出引流管后治愈。作者認(rèn)為生長抑素治療頸部清掃術(shù)后乳糜漏可減少非計(jì)劃再次手術(shù)率，減少醫(yī)療費(fèi)用，縮短住院天數(shù)，提高患者的生存質(zhì)量，其理論依據(jù)是：生長抑素存在于胃黏膜、胃腸道神經(jīng)、胰島、垂體后葉和中樞神經(jīng)系統(tǒng)中，可抑制胃分泌和蠕動(dòng)，減少胰腺的內(nèi)外分泌及小腸、膽囊的分泌，降低酶活性，同時(shí)生長抑素直接作用于腸壁影響營養(yǎng)轉(zhuǎn)運(yùn)，減少乳糜生存，減少引流量，促進(jìn)傷口愈合[9]，但在用藥期間應(yīng)密切觀察患者的電解質(zhì)及血糖的變化，防止發(fā)生代謝障礙及電解質(zhì)紊亂。

2.4 非計(jì)劃再次手術(shù)是治療乳糜漏的補(bǔ)救措施 如果常規(guī)方法治療效果不好超過7～10 d或引流液引流量:>500～1 000 mL/d的情況下應(yīng)給予非計(jì)劃再次手術(shù)，本組1例經(jīng)保守治療7 d后引流量仍然在200～300 mL/d；2例在保守治療同時(shí)，引流量突然增加至大于1 000 mL/d，立即給予非計(jì)劃再次手術(shù)修補(bǔ)，選擇不吸收的縫線結(jié)扎或縫扎胸導(dǎo)管段端，再加臨近肌瓣或筋膜覆蓋可提高手術(shù)的成功率[6]，敞開切口，找到滲液處，直接行碘仿砂條加壓填塞，術(shù)后再次給予保守治療而治愈出院。

總之，作者認(rèn)為乳糜漏最好的治療方法在于術(shù)中的預(yù)防，手術(shù)醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)及術(shù)中頸部解剖的熟悉至關(guān)重要，局部加壓包扎加持續(xù)負(fù)壓引流是治療頸淋巴結(jié)清掃術(shù)后乳糜漏的主要方法；聯(lián)合生長抑素治療可提高乳糜漏的閉合率；對(duì)持續(xù)時(shí)間較長、引流量較大、保守治療無效的患者應(yīng)及早采取非計(jì)劃再次手術(shù)的補(bǔ)救措施。

[1]張銀龍，王飛海，朱少?。i淋巴結(jié)清掃術(shù)后乳糜漏16例分析[J]．江西醫(yī)藥，2007，42(5)：413-415．

[2]屠規(guī)益．頸清掃術(shù)的變革與循證醫(yī)學(xué)[J]．中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2005，40(2)：81-83．

[3]Wu G,Chang X,Xia Y,et al.Prospective randomized trial of high versus low negative pressure suction in nlanagement of chvle fistula after neck dissection for metastatic thyroid carcinoma[J].Head Neck,2012,34(12):1711-1715.

[4]Roh JL,Kim DH,Park C.Prospective identification of chyle leakage in patients undergoing lateral neck dissection for metastatic thyroid cancer[J].Ann Surg Oncol,2008,15(2):424-429.

[5]Priego Jiménez P,Collado Guirao MV,Rojo Blanco R,et al.Chyle fistula in right cervical area after thyroid surgery[J].Clin Translat Oncol,2008,10(9):593-596.

[6]宋文哲，郭萌．甲狀腺癌頸淋巴結(jié)清掃術(shù)后乳糜漏的防治(附19例報(bào)道)[J]．中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2009，16(5)：360-361．

[7]孫永亮，劉洪沨，劉躍武．頸廓清術(shù)后雙側(cè)乳糜胸1例及國內(nèi)外文獻(xiàn)26例分析[J]．外科理論與實(shí)踐，2008，13(4)：366-368．

[8]韓萬放．頸淋巴清掃術(shù)后乳糜漏的防治探討[J]．現(xiàn)代口腔醫(yī)學(xué)雜志，2010，24(2)：154-155．

[9]劉方舟，虞同華，趙衛(wèi)平，等．生長抑素對(duì)頸淋巴結(jié)清掃術(shù)后乳糜漏的療效觀察[J]．中國腫瘤外科雜志，2013，5(2)：84-86．

Analysis on 21 cases of chylous fistula after neck lymph nodes dissection*

LiZhenhua,GeJiahua,TangXi,WuJian,YeGuo,ZhangYulian,HuangChuang,ZhouXiaohong△

(DepartmentofHeadandNeckSurgery,ChongqingMunicipalTumorInstitute,Chongqing400030,China)

Objective To discuss the prevention and management method for chylous fistula after neck lymph node dissection.Methods Totally 1 793 cases of neck lymph node dissection in this department from January 2005 to September 2014 were retrospectively analyzed.The clinical data in the cases of chylous fistula occurred after operation were summarized.Results Twenty one cases of chylous fistula occurred,accounting for 1.17%,in which 13 cases were cured by the local compressed bandaging and continuous negative pressure drainage;5 cases adopted the conventional method for 2-3 d,but under the ineffective condition,then they were treated by combining with somatostatin pumping (somatostatin 6 mg+0.9% normal saline 48 mL,2 mL/h,lasting for 24 h,for successive 2-3 d) and finally cured;3 cases were cured after reoperation.Conclusion Prevention is the best treatment for chylous fistulas,local compression bandage plus continuous negative pressure drainage is the main method for treatment of chylous fistulas after neck dissection.The combined therapy with somatostatin can increase the close rate of chylous fistulas;for the patients with long persistent time,large drainage volume and invalid conservative therapy should adopt the remedial measure of operation.

neck lymph node dissection;chylous fistula;somatostatin

重慶市衛(wèi)生局課題(2013-2-120)。 作者簡介：李真華(1968-)，本科，副主任醫(yī)師，主要從事頭頸外科工作?！?/p>

，E-mail:Wuhihi9@gmail.com。

·臨床研究

10.3969/j.issn.1671-8348.2015.14.012

R739.91

A

1671-8348(2015)14-1904-02

2014-12-20

2015-02-10)