醫(yī)療結(jié)算環(huán)節(jié)的風(fēng)險(xiǎn)防范研究

李丹，周常蓉

(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院財(cái)務(wù)處，武漢市 430030)

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醫(yī)療結(jié)算環(huán)節(jié)的風(fēng)險(xiǎn)防范研究

李丹，周常蓉*

(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院財(cái)務(wù)處，武漢市 430030)

任何一家醫(yī)院在醫(yī)療結(jié)算環(huán)節(jié)中都會(huì)經(jīng)歷風(fēng)險(xiǎn)，這是醫(yī)院在管理過程中的必然，是醫(yī)院運(yùn)營發(fā)展中普遍存在的客觀問題。筆者分析了醫(yī)療結(jié)算環(huán)節(jié)風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生的原因、醫(yī)療結(jié)算環(huán)節(jié)的風(fēng)險(xiǎn)防范措施及遇到的問題，提出未來醫(yī)療結(jié)算環(huán)節(jié)風(fēng)險(xiǎn)防范工作的發(fā)展方向，以降低醫(yī)療結(jié)算環(huán)節(jié)風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。

醫(yī)療結(jié)算；風(fēng)險(xiǎn)防范；內(nèi)部控制；資金管理；票據(jù)管理

【DOI編碼】10.3969/j.issn.1672-4232.2015.03.028

醫(yī)療結(jié)算環(huán)節(jié)的風(fēng)險(xiǎn)是指醫(yī)院在醫(yī)療結(jié)算的各個(gè)環(huán)節(jié)中，由于難以預(yù)料和無法控制的因素，使財(cái)務(wù)系統(tǒng)運(yùn)行偏離預(yù)期目標(biāo)而形成經(jīng)濟(jì)損失的可能性[1]。從以上的定義可以看出，在醫(yī)療結(jié)算環(huán)節(jié)無論是業(yè)務(wù)活動(dòng)還是財(cái)務(wù)活動(dòng)中，管理的某一方面、某一環(huán)節(jié)甚至是某一細(xì)節(jié)出現(xiàn)問題，都有可能出現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致醫(yī)院的資金外流或者社會(huì)公信力下降，給醫(yī)院帶來一定的損失。由于醫(yī)院的經(jīng)營收入主要來源于醫(yī)療結(jié)算環(huán)節(jié)，即門診收入和住院收入，醫(yī)療結(jié)算環(huán)節(jié)的風(fēng)險(xiǎn)防范的好壞直接決定了醫(yī)院的生存，關(guān)系到醫(yī)院的發(fā)展和壯大。因此，只有認(rèn)識(shí)到風(fēng)險(xiǎn)的存在，準(zhǔn)確預(yù)測(cè)風(fēng)險(xiǎn)，采取強(qiáng)有力的風(fēng)險(xiǎn)防范措施，加強(qiáng)內(nèi)部控制，從而降低風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生[2]。

1　醫(yī)療結(jié)算環(huán)節(jié)風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生的原因

醫(yī)療結(jié)算環(huán)節(jié)風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生的原因既有外部因素，也有內(nèi)部因素，而且在此環(huán)節(jié)中風(fēng)險(xiǎn)的原因也不盡相同[2]。換而言之，造成醫(yī)療結(jié)算環(huán)節(jié)風(fēng)險(xiǎn)的外部因素可以歸結(jié)為社會(huì)因素和政策因素。而內(nèi)部因素可以歸納為制度因素、人員因素和流程設(shè)計(jì)因素等。

1.1外部因素

隨著我國衛(wèi)生體制改革的不斷深入，衛(wèi)生補(bǔ)償機(jī)制的重大調(diào)整，國家對(duì)三級(jí)甲等醫(yī)院為代表的公立醫(yī)院的性質(zhì)作出了明確的界定，規(guī)定了公立醫(yī)院為非盈利的性質(zhì)[3]。因此新《醫(yī)院會(huì)計(jì)制度》的實(shí)施，收費(fèi)科目、收費(fèi)項(xiàng)目和核算要求的變化等都對(duì)醫(yī)院的收入產(chǎn)生重大的影響。在此環(huán)境的改變下，以三級(jí)甲等醫(yī)院為代表的公立醫(yī)院在醫(yī)療結(jié)算環(huán)節(jié)的管理和風(fēng)險(xiǎn)控制方面也面臨著巨大的壓力，在缺少了藥品收入的補(bǔ)充以后醫(yī)院可能會(huì)面臨資金緊張的狀態(tài)，特別是在一些應(yīng)收賬款無法收回，醫(yī)療事故的發(fā)生，財(cái)政撥款減少等情況下資金緊張對(duì)醫(yī)院的影響會(huì)越發(fā)明顯[2]。而且，醫(yī)院外部環(huán)境的復(fù)雜多變和難以預(yù)測(cè)等諸多不確定因素都會(huì)產(chǎn)生風(fēng)險(xiǎn)，競爭者新技術(shù)的研發(fā)、分院的建立等情況都會(huì)造成外部競爭環(huán)境的變化。如果不能及時(shí)有效地解決外部因素造成的風(fēng)險(xiǎn)，勢(shì)必會(huì)造成醫(yī)院在運(yùn)營過程中“缺血”，影響醫(yī)院的持續(xù)發(fā)展，使醫(yī)院面臨更大的運(yùn)營責(zé)任和市場(chǎng)風(fēng)險(xiǎn)。

1.2內(nèi)部因素

在醫(yī)療結(jié)算環(huán)節(jié)中由于內(nèi)部因素造成的風(fēng)險(xiǎn)同樣值得高度重視，內(nèi)部因素主要包括制度的建設(shè)、人員的配置、流程的設(shè)計(jì)等。具體來講，制度的建設(shè)是整個(gè)醫(yī)療結(jié)算環(huán)節(jié)能夠正常運(yùn)行的前提和基礎(chǔ)，完善的制度應(yīng)該是涵蓋于業(yè)務(wù)的全流程、全方位。如果缺乏完善的制度醫(yī)院就會(huì)出現(xiàn)無章可循的現(xiàn)象，出現(xiàn)工作人員操作不規(guī)范，存在失誤、舞弊等行為，形成風(fēng)險(xiǎn)[2]。人員的配置是整個(gè)醫(yī)療結(jié)算環(huán)節(jié)能夠正常運(yùn)行的關(guān)鍵和重點(diǎn)，合理的人員配置應(yīng)做到不相容職務(wù)的分離和保證人員整體的綜合素質(zhì)較高。流程的設(shè)計(jì)是整個(gè)醫(yī)療結(jié)算環(huán)節(jié)能夠正常運(yùn)行的保障和籌碼，優(yōu)化的流程設(shè)計(jì)應(yīng)該一方面使每項(xiàng)業(yè)務(wù)循環(huán)鏈必須經(jīng)過不同的部門，保證業(yè)務(wù)循環(huán)中的相關(guān)部門之間相互檢查，使出現(xiàn)的問題及時(shí)得到糾正；另一方面確保工作人員在處理環(huán)節(jié)內(nèi)的業(yè)務(wù)時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)的制度，而不能繞過制度的約束。整個(gè)醫(yī)療結(jié)算環(huán)節(jié)的內(nèi)部風(fēng)險(xiǎn)控制猶如一根鏈條，在此環(huán)境中只要有一個(gè)部分是脫節(jié)的或者沒有做到環(huán)環(huán)相扣就會(huì)造成整根鏈條斷裂，導(dǎo)致醫(yī)療結(jié)算工作無法正常運(yùn)行，從而造成醫(yī)院呈現(xiàn)混亂的局面。

2　醫(yī)療結(jié)算環(huán)節(jié)的風(fēng)險(xiǎn)防范措施

醫(yī)療結(jié)算環(huán)節(jié)是實(shí)現(xiàn)醫(yī)院收入的主要來源，是資金安全管理的重要環(huán)節(jié)，也是醫(yī)院內(nèi)部控制的重要部分。因此，加強(qiáng)和優(yōu)化醫(yī)療結(jié)算環(huán)節(jié)的風(fēng)險(xiǎn)防范工作對(duì)實(shí)現(xiàn)醫(yī)院穩(wěn)定有序發(fā)展具有重要意義。筆者擬以同濟(jì)醫(yī)院為例，探討醫(yī)療結(jié)算環(huán)節(jié)的風(fēng)險(xiǎn)防范措施。

2.1現(xiàn)行相關(guān)制度的建設(shè)

諾貝爾經(jīng)濟(jì)學(xué)獎(jiǎng)獲得者奧地利經(jīng)濟(jì)學(xué)家哈耶克提出制度設(shè)計(jì)的關(guān)鍵在于假定，從“好人”的假設(shè)出發(fā)，必然設(shè)計(jì)出壞的制度，導(dǎo)致壞結(jié)果；從“壞人”的假設(shè)出發(fā)，則能設(shè)計(jì)出好制度，得出好結(jié)果，所以制度的設(shè)計(jì)者在設(shè)計(jì)制度的過程中必須把人假設(shè)為“經(jīng)濟(jì)人”，把人看作是追求利益的，甚至是自私的人，這樣制定的制度出才是有效的制度。一套完善的制度可以促進(jìn)醫(yī)院管理觀念的更新，強(qiáng)化內(nèi)部控制管理，更重要的是完善的制度對(duì)于醫(yī)院完善運(yùn)營機(jī)制、優(yōu)化就醫(yī)環(huán)境具有非常重大的意義，有利于醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展[7]。

2.2不相容職務(wù)的分離

醫(yī)療結(jié)算環(huán)節(jié)的各個(gè)崗位的設(shè)置關(guān)系到醫(yī)院幾十億資金的不間斷結(jié)算工作的有序進(jìn)行，是風(fēng)險(xiǎn)防控的關(guān)鍵點(diǎn)。醫(yī)院必須根據(jù)醫(yī)療結(jié)算環(huán)節(jié)相關(guān)業(yè)務(wù)對(duì)所涉及到的相關(guān)崗位權(quán)限職責(zé)范圍進(jìn)行設(shè)定，并相互制約、相互控制，實(shí)現(xiàn)不相容職務(wù)的相互分離。運(yùn)用醫(yī)院信息系統(tǒng)對(duì)相關(guān)崗位進(jìn)行授權(quán)，每個(gè)人員都必須用自己唯一的用戶名和密碼進(jìn)入系統(tǒng)，進(jìn)行設(shè)定權(quán)限內(nèi)的各項(xiàng)操作，個(gè)人無法自主改變自己的權(quán)限，減少謀取私利的風(fēng)險(xiǎn)。

2.3醫(yī)療結(jié)算環(huán)節(jié)的資金管理

資金相當(dāng)于醫(yī)院運(yùn)營的“血液”，良好的資金管理模式有利于資金的優(yōu)化配置，直接關(guān)系到醫(yī)院的進(jìn)步與發(fā)展，所以醫(yī)療結(jié)算環(huán)節(jié)的資金管理是醫(yī)院資金管理的源頭，為確保醫(yī)院資金的有效管理就要從源頭抓起，必須遵循“當(dāng)日賬當(dāng)日清”的前臺(tái)管理，電子化的退費(fèi)模式，強(qiáng)有力的后臺(tái)監(jiān)管和審核機(jī)制，應(yīng)收款項(xiàng)的及時(shí)催繳，收費(fèi)系統(tǒng)收入報(bào)表的審核與校驗(yàn)等措施為醫(yī)院資金保駕護(hù)航。

2.3.1收入管理。在整個(gè)醫(yī)療結(jié)算環(huán)節(jié)過程中患者繳納的費(fèi)用基本都是以就診卡為媒介，通過財(cái)務(wù)收費(fèi)窗口或者自助設(shè)備收取，且每次繳費(fèi)記錄都必須通過門診收費(fèi)系統(tǒng)操作，確保所有的資金統(tǒng)一入賬。各執(zhí)行科室只能通過刷患者的就診卡扣除相關(guān)費(fèi)用，非物價(jià)審核項(xiàng)目不能在系統(tǒng)中收費(fèi)，無法打印報(bào)銷票據(jù)，所有就診結(jié)算必須刷卡執(zhí)行，確保醫(yī)院資金不外流，保證資金安全。

結(jié)算員每日按電腦統(tǒng)計(jì)金額將所收取的款項(xiàng)在當(dāng)天下班離崗前全部交清，不得無故拖延。次日，門診大出納根據(jù)系統(tǒng)結(jié)賬后打印出的門診收入日?qǐng)?bào)表上顯示的各結(jié)算員應(yīng)交賬款的金額和結(jié)算員實(shí)際所交賬款的金額進(jìn)行核對(duì)無誤后交指定銀行收銀員點(diǎn)鈔進(jìn)賬。

自助設(shè)備的交賬同樣也需要做到當(dāng)日賬當(dāng)日結(jié)，將錢箱中現(xiàn)鈔金額存入醫(yī)院賬戶，并填寫銀行現(xiàn)金繳款單，注明長短款，蓋章后將現(xiàn)金繳款單交門診大出納，在系統(tǒng)中登記。

最后門診大出納將歸屬為同一結(jié)算日的所有現(xiàn)金繳款單、門診收入報(bào)表等單據(jù)整理后，交會(huì)計(jì)科審核入賬。

月末，醫(yī)療結(jié)算科科長編制門診收入月報(bào)表，報(bào)財(cái)務(wù)處、會(huì)計(jì)科、經(jīng)管辦。

2.3.2退費(fèi)管理。醫(yī)療退費(fèi)是醫(yī)療結(jié)算環(huán)節(jié)資金管理工作的一個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)，也是最容易出現(xiàn)問題的一個(gè)方面，要降低因退費(fèi)發(fā)生的資金風(fēng)險(xiǎn)，最有效的方法就是優(yōu)化退費(fèi)流程。

目前，對(duì)于門診患者基本上采用的是電子退費(fèi)管理，這樣不僅可以避免惡意退費(fèi)者假冒醫(yī)生簽字，減少患者等待及往返時(shí)間，也可以使退費(fèi)信息傳遞更加準(zhǔn)確，防止由于監(jiān)管乏力、制度不完善造成的貪污犯罪。

住院患者和其他不能進(jìn)行電子退費(fèi)的門診患者退款，必須原票據(jù)各聯(lián)齊全， 并由經(jīng)辦醫(yī)生和輔助檢查科室的醫(yī)生簽字，確認(rèn)患者沒有取藥或做該項(xiàng)檢查治療方可作退款處理。所有退款過程采用沖賬方式，保留操作痕跡，以便財(cái)務(wù)部門的監(jiān)督檢查，防止舞弊現(xiàn)象的發(fā)生。

2.3.3應(yīng)收款項(xiàng)管理。在醫(yī)療結(jié)算環(huán)節(jié)的應(yīng)收款項(xiàng)主要是由于部分急診欠費(fèi)患者的醫(yī)療款、應(yīng)收住院患者的醫(yī)療款等。由于這些應(yīng)收款項(xiàng)發(fā)生頻繁且金額較大、范圍較廣，如果賬款分類不規(guī)范，催繳核銷不及時(shí)，容易造成醫(yī)院的呆賬壞賬越來越多[4]。應(yīng)收款項(xiàng)采用專人管理，相關(guān)應(yīng)收賬款的信息在系統(tǒng)中能夠準(zhǔn)確提取，門診急診患者辦理欠費(fèi)記賬需經(jīng)急診科室批準(zhǔn)，由正式醫(yī)生開具《急診患者搶救通知單》方可進(jìn)行欠費(fèi)記賬，并押患者、家屬或肇事者等的有效證件，在欠費(fèi)結(jié)清后歸還；住院患者在出院之前需將欠費(fèi)結(jié)清后才能辦理出院結(jié)算手續(xù)。為了加強(qiáng)診療科室催款力度，對(duì)于應(yīng)收款項(xiàng)未及時(shí)結(jié)清的科室，財(cái)務(wù)處將扣減該科室當(dāng)月的科室收入，影響當(dāng)月該診療科室的績效。這一系列的措施的目的在于使應(yīng)收資金盡快回籠，降低資金風(fēng)險(xiǎn)。

2.4票據(jù)管理

隨著計(jì)算機(jī)技術(shù)的不斷發(fā)展和醫(yī)院信息系統(tǒng)的逐步完善，醫(yī)療結(jié)算環(huán)節(jié)的票據(jù)管理也逐步進(jìn)入數(shù)字化管理時(shí)代。通過引入醫(yī)療結(jié)算票據(jù)管理系統(tǒng)，通過該系統(tǒng)可以對(duì)票據(jù)流轉(zhuǎn)的各個(gè)過程實(shí)現(xiàn)電算化、智能化管理，將所有的票據(jù)信息都儲(chǔ)存在數(shù)據(jù)庫內(nèi)，便于查詢和管理，從而提高票據(jù)管理的效率。票據(jù)的流轉(zhuǎn)過程實(shí)質(zhì)就是收入的實(shí)現(xiàn)過程，這個(gè)過程也是票據(jù)管理的關(guān)鍵。票據(jù)的流轉(zhuǎn)過程主要包括：票據(jù)申購→票據(jù)發(fā)放、登記、生成報(bào)表→票據(jù)領(lǐng)用、使用→票據(jù)審核、清查→票據(jù)核銷。通過理順票據(jù)管理流程，實(shí)現(xiàn)了票據(jù)管理無縫連接、環(huán)環(huán)相扣[5]。

2.5備用金管理

醫(yī)療結(jié)算環(huán)節(jié)的備用金分為大庫備用金和結(jié)算員個(gè)人備用金兩類，在工作中通過相關(guān)的制度明確備用金用途、領(lǐng)用流程、審批流程、盤盈盤虧的處理、懲罰措施，防止備用金被挪用[6]。

3　現(xiàn)行醫(yī)療結(jié)算環(huán)節(jié)風(fēng)險(xiǎn)防范所遇到的問題

由于醫(yī)療結(jié)算環(huán)節(jié)的風(fēng)險(xiǎn)具有多變的特點(diǎn)，隨著醫(yī)院的發(fā)展，內(nèi)外部環(huán)境的變化，相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)內(nèi)容也在不斷變化，在現(xiàn)行的工作中依然存在著一些問題，這些問題如果不能得到醫(yī)院管理層的高度重視并及時(shí)采取有效的解決方法，就會(huì)形成潛在的風(fēng)險(xiǎn)，阻礙醫(yī)院的發(fā)展[7]。

3.1制度的執(zhí)行力不夠

雖然醫(yī)院的相關(guān)制度的建設(shè)比較完善，且每年都在對(duì)制定的相關(guān)制度不斷進(jìn)行修正和增減，但許多制度只是停留在制定，執(zhí)行力不夠，主要表現(xiàn)在有的沒有完全按照制度執(zhí)行，制度的執(zhí)行力被大打折扣；有的根本就沒有按照制度的制度執(zhí)行，制度形同虛設(shè)。

3.2人員素質(zhì)方面的問題

一方面，人員的綜合素質(zhì)不高，在工作中風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)淡薄，人員素質(zhì)是一項(xiàng)常抓不懈的工作，只有提高人員素質(zhì)才能從根本上解決問題；另一方面，關(guān)于人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)開展的比較少，業(yè)務(wù)培訓(xùn)只是浮于表面，沒有對(duì)相關(guān)崗位的人員進(jìn)行考核，出現(xiàn)要求熟知的相關(guān)制度和業(yè)務(wù)操作不能很好地掌握，業(yè)務(wù)操作不熟練的情況，導(dǎo)致犯錯(cuò)的幾率升高，不能勝任本職工作，給科室和醫(yī)院帶來一些不良的影響。

3.3各科室間不夠配合

風(fēng)險(xiǎn)防范措施做的好與壞還依賴于醫(yī)療結(jié)算環(huán)節(jié)業(yè)務(wù)鏈流經(jīng)的各個(gè)科室間相互協(xié)作和鼎力支持，只有這樣風(fēng)險(xiǎn)防范工作才能落到實(shí)處，取得比較好的效果。但就目前的情況來看，各科室間的配合力度還有待加強(qiáng)，同一類業(yè)務(wù)在一個(gè)科室是一種做法，在另一個(gè)科室卻是另一種做法，一些科室只是看到近期的利益，不愿意接受改革，沒有將眼光放長放遠(yuǎn)，沒有站在全局的層面上思考問題，這樣會(huì)使醫(yī)院管理的腳步放慢，成為醫(yī)院發(fā)展路上的“絆腳石”。

3.4流程的設(shè)計(jì)存在不嚴(yán)謹(jǐn)?shù)姆矫?/p>

風(fēng)險(xiǎn)防范還需要依靠流程的監(jiān)管，是醫(yī)療結(jié)算環(huán)節(jié)中各項(xiàng)業(yè)務(wù)規(guī)范操作的保證和相關(guān)操作強(qiáng)制執(zhí)行的關(guān)鍵，但是在實(shí)際工作中筆者發(fā)現(xiàn)有一些業(yè)務(wù)流程要求操作員必須執(zhí)行的操作由于流程設(shè)計(jì)的不夠嚴(yán)謹(jǐn)，導(dǎo)致這些要求執(zhí)行的操作由于人員原因被繞過，導(dǎo)致流程的監(jiān)管力度大大縮水。

4　未來醫(yī)療結(jié)算環(huán)節(jié)風(fēng)險(xiǎn)防范工作的發(fā)展方向

基于風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生的原因，結(jié)合醫(yī)院的發(fā)展情況，現(xiàn)行的風(fēng)險(xiǎn)防范的措施以及現(xiàn)階段所遇到的相關(guān)問題，制定出醫(yī)療結(jié)算環(huán)節(jié)為了的風(fēng)險(xiǎn)防范工作的發(fā)展方向，使醫(yī)院的醫(yī)療結(jié)算工作向著合理、科學(xué)和健康的方向發(fā)展，具有非常重要的意義。

總的來說，要建立健全完善的制度，任何個(gè)人或部門不能單獨(dú)控制任何一項(xiàng)或一部分業(yè)務(wù)，必須進(jìn)行組織上的責(zé)任分工，每項(xiàng)業(yè)務(wù)通過正常發(fā)揮其他個(gè)人或部門的功能進(jìn)行交叉檢查或交叉控制。在人員配置方面，要提高結(jié)算人員整體素質(zhì)，要對(duì)結(jié)算員進(jìn)行專業(yè)的培訓(xùn)使其具備必要的專業(yè)技能和財(cái)務(wù)常識(shí)，熟悉國家有關(guān)法律法規(guī)和國家統(tǒng)一會(huì)計(jì)制度，遵守職業(yè)道德和職業(yè)操守。另外，要建立完善的金字塔式管理梯隊(duì)，實(shí)行層層管理，責(zé)任到人，使管理落到實(shí)處。而且要不斷運(yùn)用現(xiàn)代科技成果進(jìn)行管理，勇于創(chuàng)新，加強(qiáng)內(nèi)部控制，從而降低醫(yī)療結(jié)算環(huán)節(jié)風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。

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(編輯徐佳)

2015-02-09

R197

B

1672-4232(2015)03-0083-03

周常蓉(1979-)，女，本科；研究方向：醫(yī)療結(jié)算管理。