何世東教授從“瘀”論治老年高血壓病

葉小漢，蘇志遠(yuǎn)

1.東莞市中醫(yī)院何世東全國名老中醫(yī)藥專家傳承工作室，廣東 東莞523000 2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東 廣州510405

何世東教授從“瘀”論治老年高血壓病

葉小漢1，蘇志遠(yuǎn)2

1.東莞市中醫(yī)院何世東全國名老中醫(yī)藥專家傳承工作室，廣東 東莞523000 2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東 廣州510405

何世東教授主張從“瘀”論治老年高血壓病，認(rèn)為“瘀”貫穿老年高血壓病程的始終，絡(luò)脈瘀阻是老年高血壓病的基本病機(jī)，主張?jiān)诒孀C施治的基礎(chǔ)上，仔細(xì)辨別血瘀證的主次兼夾，選用活血化瘀藥。

老年高血壓病；活血化瘀；何世東

何世東教授為東莞市中醫(yī)院主任中醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師，全國名老中醫(yī)藥專家傳承工作室建設(shè)項(xiàng)目專家，全國第三批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師。何教授從醫(yī)四十余年，擅治中醫(yī)內(nèi)科各類疑難雜癥，而對(duì)于診治老年高血壓病，遣方用藥更有獨(dú)到匠心之處，主張從“瘀”論治，在此基礎(chǔ)上分型施治，取得顯著效果。筆者為何世東全國名老中醫(yī)藥專家傳承工作室的學(xué)術(shù)繼承成員，侍診何教授，現(xiàn)將其從瘀論治老年高血壓病的經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

老年高血壓病患者最主要的癥狀為眩暈，因而中醫(yī)辨證當(dāng)屬眩暈范疇。大多數(shù)學(xué)者對(duì)其病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)基本趨同，認(rèn)為老年高血壓與腎虛密切相關(guān)：隨著年老腎衰，臟腑功能失調(diào)，漸生風(fēng)、火、痰、瘀等內(nèi)生之邪，虛實(shí)夾雜，合之為病。老年高血壓病是高血壓病的重要臨床亞型之一，具有不同于中青年高血壓病的獨(dú)特的證候分布規(guī)律，但臨床上卻未見到有對(duì)老年高血壓病中醫(yī)統(tǒng)一的證型分類，大多數(shù)醫(yī)者依照一般高血壓病的辨證思路，辨治效果欠佳。通過不斷的研究深入，越來越多學(xué)者開始認(rèn)識(shí)到“活血化瘀”治療老年高血壓病的重要性。何教授認(rèn)為，老年人有“陰氣自半”“形體皆極”的獨(dú)特生理特點(diǎn)，因而在診治老年高血壓病時(shí)必須結(jié)合這一階段的生理特點(diǎn)，將辨質(zhì)論治與辨證論治相結(jié)合。何教授基于臨床實(shí)踐觀察，發(fā)現(xiàn)老年高血壓病患者常有面色晦暗、頸項(xiàng)強(qiáng)硬、肢體麻木、唇周瘀紫、舌質(zhì)紫黯或有瘀點(diǎn)、脈遲或澀等血瘀之表現(xiàn)，認(rèn)為“瘀”是老年人體質(zhì)特點(diǎn)和病理變化中重要的因素，故老年高血壓病中醫(yī)辨證無論為何種證型，均伴有不同程度的血瘀證。

1 “老人多瘀”的體質(zhì)特點(diǎn)

1.1 氣血虧虛，脈道不利 《素問·陰陽應(yīng)象大論》曰：“年四十，而陰氣自半也，起居衰矣。”老年人氣血漸衰，氣血虛則不足以濡養(yǎng)脈道，日久脈道干澀，僵硬不利，故有“血?dú)馓?，脈不通”之說。正如王清任所言：“元?dú)饧忍?，必不能達(dá)于血管，血管無氣，必停留而瘀”，血液在血管中運(yùn)行勢必遲緩乃至瘀阻。

1.2 五臟不堅(jiān)，腎虛為主 老年人以虛證為主，五臟皆衰，腎臟為先，腎虛元?dú)獠蛔慊蚰I陽不足以溫煦，無力推動(dòng)血液運(yùn)行導(dǎo)致血流緩慢或瘀滯脈中。

1.3 ?？鄠?，易致肝郁 王長松［1］對(duì)當(dāng)代老年人精神心理健康狀況的調(diào)查顯示，老年人普遍存在情志不暢的現(xiàn)象。老年人情志失調(diào)，抑郁傷肝，肝失調(diào)達(dá)，氣機(jī)升降失調(diào)，血液運(yùn)行不能正常進(jìn)行而致血瘀。

1.4 相對(duì)安逸體力活動(dòng)減少，久坐久臥 動(dòng)屬陽，靜屬陰，氣屬陽，血屬陰。少動(dòng)則氣不行，陰血失陽助，所謂流水不腐，戶樞不蠹，少動(dòng)之陰有成瘀之傾向。故老年人活動(dòng)量少，易成血瘀。

2 “久病入絡(luò)”的病機(jī)特點(diǎn)

何教授認(rèn)為，病人久病纏綿不愈，或因辨證不當(dāng)，失治誤治，邪氣久留，勢必傷及血絡(luò)。老年高血壓病多有病程長、反復(fù)發(fā)作、遷延難愈的特點(diǎn)，久病入絡(luò)，絡(luò)脈之病，易滯易瘀，易入難出，故瘀貫穿老年高血壓始終。正如葉天士所言：“久發(fā)頻發(fā)之恙，必傷及絡(luò)，絡(luò)乃聚血之所，久病必瘀閉”。故老年高血壓病遷延不愈，久病入絡(luò)，絡(luò)氣瘀滯，絡(luò)脈瘀塞，血瘀盤踞于絡(luò)脈；又因久病必虛，加之“形體皆極”，絡(luò)脈空虛，病邪乘虛內(nèi)襲，日久成瘀，惡性循環(huán)而成難去之“瘀”。何教授認(rèn)為在老年高血壓病發(fā)展過程中，病機(jī)的演變皆可產(chǎn)生不同程度的“瘀血”證型。

2.1 腎氣虧虛，陰虛陽亢 腎虛元?dú)獠蛔?，無力推動(dòng)血液運(yùn)行也導(dǎo)致血流緩慢或瘀滯脈中；腎陰虧虛，水不涵木，陰陽失衡，肝陽亢于上，氣血逆亂成瘀；又陽亢化火，入舍于脈，血熱互結(jié)，煎灼成瘀。故腎氣虧虛、陰虛陽亢，常夾血瘀。

2.2 氣血虧虛 《景岳全書·脅痛》載：“凡人之氣血猶源泉也，盛則流暢，少則壅滯。故氣血不虛則不滯，虛則無不滯者?！惫蕷庋澨摰睦夏旮哐獕夯颊撸Ｓ醒龅谋憩F(xiàn)。

2.3 痰濁中阻 津血同源，痰瘀同病，痰可生瘀，瘀可生痰，痰濁阻于絡(luò)脈，血行受阻繼而成瘀，而瘀血阻絡(luò)，氣機(jī)不暢，氣不布津而生痰濁?！夺t(yī)學(xué)正傳》：“津液稠粘，為痰為飲，積久滲入脈中，血為之濁”。故痰濁中阻，常合并脈絡(luò)瘀阻。

2.4 陰陽兩虛 陽虛氣化功能減退，絡(luò)脈運(yùn)行不暢；陰液虧虛，脈道干澀，血運(yùn)不利。故陰陽兩虛可成血瘀。

3 辨質(zhì)論治與辨證論治相結(jié)合的用藥特點(diǎn)

何教授認(rèn)為人到老年或多虛多瘀，或因虛致瘀，或久病入絡(luò)，故血瘀貫穿老年高血壓病始終，絡(luò)脈瘀阻是老年高血壓病的基本病機(jī)，故在臨床診療中，在辨證施治的基礎(chǔ)上，應(yīng)仔細(xì)辨別血瘀證的主次兼夾，酌情選用活血化瘀藥，以期顯效。如辨證為肝陽上亢、肝火上炎者，何教授以清肝瀉火、平肝潛陽為法，遣方用藥不忘加入赤芍、牡丹皮、酒大黃以涼血活血，兼走肝經(jīng)而瀉火清熱；如為陰虛陽亢、氣血虧虛之證，治以滋陰潛陽，平肝熄風(fēng)，再合當(dāng)歸、丹參、鱉甲、牛膝、雞血藤之類，既補(bǔ)虛損之陰血，又收活血祛瘀之功，補(bǔ)而不滯，散而不損；如為痰濁中阻者，則治以健脾化濕，除痰熄風(fēng)，常合活血行氣之品：如川芎、延胡索、姜黃等，以行氣化痰祛瘀。

又因久病瘀閉，瘀血痼結(jié)，誠如葉天士所言：“久則邪正混處其間，草木不能見效，當(dāng)以蟲蟻疏逐，以搜剔絡(luò)中混處之邪”。故何教授治療老年頑固性高血壓，長期有頭暈、頭痛，而降壓治療效果又不理想者，常應(yīng)用蜈蚣、地龍、全蝎、水蛭、虻蟲等蟲類藥，以期搜剔之效，則“血無凝著，氣可宣通”。

何教授臨證時(shí)，在辨證論治與辨質(zhì)論治的基礎(chǔ)上，又根據(jù)瘀血所在部位可酌情選用合適的藥物，在胸以上者，可選川芎、桃仁、全蝎、蜈蚣、紅花、三棱；若在胸腹，可選五靈脂、蒲黃、延胡索、莪術(shù)、乳香、三棱之類；若在腰以下者，可選川牛膝、雞血藤、川芎、水蛭等。其中川芎、桃仁、丹參、水蛭上中下均可選用。

例1：凌某，男，68歲，高血壓病史6年，血壓最高達(dá)180/110mm Hg，現(xiàn)服美托洛爾、氨氯地平片降壓，血壓控制于160/80mm Hg上下。初診訴反復(fù)頭暈，伴頭部重墜感，困倦乏力，偶有少許胸悶，咽中有痰，色黃白，可咯出，無咳嗽，胸痛，自覺腹部脹滿感，胃口欠佳，不欲飲食，睡眠可，夜尿2～3次，大便硬，矢氣多，舌淡暗、苔膩，脈弦滑。中醫(yī)診斷：眩暈；辨證屬氣虛痰阻，絡(luò)脈瘀阻證。治法：健脾益氣，化痰通絡(luò)。處方：五爪龍30 g，茯苓20 g，法半夏、丹參、五靈脂、瓜蔞皮各15 g，枳實(shí)、薤白、紅花、桃仁、當(dāng)歸各10 g，蒲黃12 g，共7劑。

二診：頭暈較前減輕，無明顯胸悶癥狀，訴平素汗多，活動(dòng)后出汗明顯，大便偏爛，舌淡暗、苔膩，脈弦滑。故原方去活血力重之桃仁、紅花，改用紅景天6 g，加黃芪15 g，白術(shù)10 g。

三診：諸癥減，故續(xù)用原方。其后堅(jiān)持每月來診，以補(bǔ)氣化痰、平肝潛陽為法隨證加減，不忘加入活血化瘀之品，其后，頭暈程度及發(fā)作頻率明顯減少，血壓波動(dòng)于140/80 mm Hg上下。

按：原方重用五爪龍以益氣健脾祛濕，茯苓健脾利濕，瓜蔞皮、薤白、法半夏取瓜蔞薤白半夏湯之義，以行氣解郁、祛痰寬胸，合枳實(shí)下氣除滿，“久病必治絡(luò)”，故以桃仁、紅花、當(dāng)歸、丹參、失笑散以活血祛瘀通絡(luò)。二診辨證仍屬氣虛痰阻證，以氣虛明顯，因患者汗多，津血同源，故原方去散血耗血力強(qiáng)之桃仁、紅花，改用補(bǔ)氣兼以活血之紅景天，加用黃芪、白術(shù)取玉屏風(fēng)散之義以補(bǔ)氣固表斂汗。

例2：盧某，女，68歲，高血壓病史10年余，血壓最高達(dá)200/100 mm Hg，多次于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，已排除繼發(fā)性高血壓病，現(xiàn)服用氨氯地平、厄貝沙坦氫氯噻嗪片降壓，血壓波動(dòng)于160～170/70～80mm Hg，初診訴反復(fù)頭暈耳鳴，頭痛，以左顳側(cè)明顯，手麻，偶有震顫，夜半口干明顯，無胸悶、心悸，納眠可，大小便如常，舌瘦尖紅、苔黃膩，脈弦細(xì)數(shù)。中醫(yī)診斷：眩暈（陰虛陽亢，絡(luò)脈瘀阻證）。治法：滋陰潛陽，通絡(luò)平肝。處方：龜板、生地黃、磁石、茯苓各20 g，石決明、夏枯草各30 g，白芍、白蒺藜、羚羊骨各15 g，全蝎3 g，蜈蚣2條，麥冬10 g，共7劑。治療7天后，復(fù)診：訴頭暈、頭痛發(fā)作減少，少許手麻，無震顫，但偶有心悸，血壓控制于150～160/70～80mm Hg，故守原方去羚羊骨，加丹參15 g，龜板加量至25 g。服用7天后，三診訴頭暈、頭痛、手麻基本緩解，無心悸胸悶，收縮壓波動(dòng)于140～150mm Hg，偶有高于160mm Hg，續(xù)服善后。

按：何教授將其辨證為陰虛陽亢，絡(luò)脈瘀阻所致，治療上以滋陰潛陽、通絡(luò)平肝為法，方中龜板、生地黃、麥冬滋陰潛陽，治陰虛之本；石決明、夏枯草潛降上亢之肝陽；白蒺藜、白芍以平肝柔肝；磁石平肝陽而又收聰耳明目之功；合全蝎、蜈蚣，一則活血，搜剔痼結(jié)血脈之瘀，二則熄風(fēng)平顫。復(fù)診手顫消，諸癥減，但心悸，故去羚羊骨，加丹參，增龜板，量以養(yǎng)血補(bǔ)心安神。瘀血痼結(jié)，故建議患者續(xù)服善后。

［1］王長松.中國當(dāng)代老年人體質(zhì)特點(diǎn)探析［J］.江蘇中醫(yī)藥，2004，25（10）：16-19.

（責(zé)任編輯：劉淑婷）

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10.13457/j.cnki.jncm.2015.02.006

2014-09-02

東莞市中醫(yī)院何世東全國名老中醫(yī)藥專家傳承工作室項(xiàng)目

葉小漢（1963-），男，主任中醫(yī)師，研究方向：心血管疾病的中西醫(yī)結(jié)合治療。