王移樺,商 璀,梁澤平
(第三軍醫(yī)大學(xué)附屬第三醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科,重慶400042)
局部枸櫞酸抗凝模式下連續(xù)性腎臟替代治療蘑菇中毒
王移樺,商 璀,梁澤平
(第三軍醫(yī)大學(xué)附屬第三醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科,重慶400042)
檸檬酸鹽類; 腎代替療法; 急癥; 食物中毒; 護(hù)理
蘑菇中毒是指人類食用或者誤食毒蘑菇(其毒性主要含有毒肽、毒傘肽、毒蠅堿、光蓋傘素、鹿花毒素等)所引起的胃腸道反應(yīng),精神癥狀改變,出血甚至出現(xiàn)多個(gè)器官損傷衰竭等一系列的復(fù)雜臨床表現(xiàn)。連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)已成為重癥醫(yī)學(xué)科各種危重癥救治中多器官功能支持(MOST)的重要手段之一[1]??鼓夹g(shù)是治療能否成功的關(guān)鍵。局部枸櫞酸抗凝(RCA)既可起到體外循抗凝作用,又不至于影響體內(nèi)凝血功能,是一種比較理想的抗凝方法?,F(xiàn)將1例蘑菇中毒伴凝血功能異常、血小板減少并采用局部枸櫞酸抗凝方法治療患者的護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。
1.1 一般資料 患者,男,43歲,因“食用毒蘑菇4 h后惡心,嘔吐,腹瀉,乏力5 d”于2015年5月12日入院。入院查體體溫:36.9℃,呼吸24次/分,血壓135/92 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),心率107次/分。入院后積極完善相關(guān)檢查,查凝血功能明顯延長(zhǎng)活化部分凝血活酶時(shí)間大于240 s,凝血酶時(shí)間測(cè)定大于120 s,纖維蛋白原檢測(cè)0.44 g/L,肝功能異常:總膽紅素176.4 μmol/L,直接膽紅素90.3 μmol/L,間接膽紅素86.1 μmol/L;血常規(guī)提示:血小板計(jì)數(shù):49×109L-1。入院診斷:(1)毒菇中毒;(2)急性肝功能衰竭;(3)凝血功能紊亂;(4)急性腎功能不全;(5)電解質(zhì)紊亂。給予立即安置右股雙腔深靜脈血濾置管,行血液濾過(guò)治療。
1.2 治療方法 (1)患者血管通路:右股靜脈留置臨時(shí)雙腔深靜脈血濾置管;(2)儀器設(shè)備:采用金寶CRRT機(jī)以及配套M100DCE管路;(3)治療模式:持續(xù)靜脈血液透析濾過(guò),并應(yīng)用前后各50%稀釋模式,其中超濾量根據(jù)患者尿量及每天出入量平衡而定。(4)置換液:以PORT配方為基礎(chǔ),去除鈣劑,再根據(jù)患者血?dú)馓崾镜腒+、Na+濃度適當(dāng)加入鉀與鈉;(5)抗凝劑:應(yīng)用枸櫞酸鈉溶液(四川南格生物科技有限公司,批號(hào):150425),經(jīng)血濾機(jī)PBP泵端泵入(即為濾器前泵),速度為血液流速的2.0%~2.5%,再根據(jù)濾器后補(bǔ)鈣前調(diào)整其泵速,使管路中的Ca2+濃度維持在0.2~0.4 mmol/L;(6)鈣劑:葡萄糖酸鈣溶液從股靜脈導(dǎo)管回血端接三通開(kāi)關(guān)直接泵入,起始速度為18 mL/h,再根據(jù)患者體內(nèi)Ca2+濃度調(diào)整其泵速,使體內(nèi)Ca2+濃度維持在1.05~1.20 mmol/L;(7)初始每小時(shí)監(jiān)測(cè)管路內(nèi)及體內(nèi)鈣離子濃度,4 h后改為每2小時(shí)1次,8 h后改為每4小時(shí)1次,并配合每天復(fù)查血常規(guī)凝血項(xiàng)。
1.3 治療結(jié)果 患者在整個(gè)治療過(guò)程中出血情況并未加重,病情得以良好改善,其整個(gè)血濾治療過(guò)程共使用管路濾器6個(gè),平均使用壽命在36 h左右。
2.1 保證機(jī)器的正常運(yùn)轉(zhuǎn)
2.1.1 準(zhǔn)確設(shè)置設(shè)備參數(shù) 在整個(gè)治療開(kāi)始前找到均采用雙人核對(duì)制度,提前由醫(yī)生下達(dá)血濾醫(yī)囑單,值得注意的是通過(guò)外置設(shè)備泵入鈣劑與碳酸氫鈉等液體時(shí),需設(shè)置好超濾量,以確?;颊叩拿撍康臏?zhǔn)確性。
2.1.2 及時(shí)處理設(shè)備報(bào)警 鑒于枸櫞酸鈉通過(guò)即時(shí)終合血清中游離鈣,從而阻斷其Ca2+依賴的凝血因子的凝血反應(yīng)而發(fā)揮局部抗凝作用[2],盡量減少各項(xiàng)設(shè)備停泵次數(shù)及時(shí)間。密切監(jiān)測(cè)各項(xiàng)參數(shù)變化,包括動(dòng)脈壓、靜脈壓、跨膜壓,濾器壓等,熟練、準(zhǔn)確、及時(shí)處理各項(xiàng)報(bào)警。
2.2 保證外用液體補(bǔ)入位量的準(zhǔn)確性,確保治療效果 治療中枸櫞酸鈉抗凝劑、鈣劑補(bǔ)入位置是否正確直接影響到治療的安全性和有效性,潘利飛等[3]報(bào)告,枸櫞酸鈉在體外循環(huán)的動(dòng)脈端最接近患者端輸注,而鈣劑在體外循環(huán)的靜脈端最接近患者端輸注,這樣能獲得最佳抗凝效果,最低限度降低體外循環(huán)管路的凝血事件,更能降低患者的出血風(fēng)險(xiǎn)。
2.3 密切監(jiān)測(cè)血電解質(zhì),保證治療安全 治療中患者液體交換量大,必須做好上機(jī)前血?dú)夥治鲋须娊赓|(zhì)的記錄,在上機(jī)后1、2、4、8 h內(nèi)分別做好血?dú)夥治鲋须娊赓|(zhì)的記錄。最為重要的是每次監(jiān)測(cè)結(jié)果出現(xiàn)異常時(shí)必須通告醫(yī)生,配合醫(yī)生做好各治療參數(shù)的調(diào)整,保證治療安全。
2.4 血管通路的護(hù)理 本例患者采用右股靜脈單針雙腔導(dǎo)管。每次使用嚴(yán)格進(jìn)行無(wú)菌操作,在每個(gè)接頭處均采用無(wú)菌紗布包裹,靜脈留置導(dǎo)管輔料每天更換。每次治療結(jié)束用100%純肝素封管,下次使用前須將封管肝素回抽丟棄,保證管路的通暢。
2.5 密切觀察出血情況 嚴(yán)密觀察患者出血情況,包括意識(shí)狀態(tài)的改變,皮膚出血點(diǎn),淤斑;原有的出血是否增多,增快等。并及時(shí)與醫(yī)生溝通,隨時(shí)了解患者血常規(guī),凝血項(xiàng)等檢查結(jié)果。做好相應(yīng)的預(yù)防措施。
2.6 心理護(hù)理 由于血濾患者合并出血,情緒緊張,出現(xiàn)血壓不穩(wěn)定,可誘發(fā)或加重出血,因給予患者更多的關(guān)懷,耐心做好解釋,說(shuō)明目前治療的必要性和重要性,消除患者緊張心理,使患者積極配合治療。讓心理護(hù)理貫穿在整個(gè)治療過(guò)程的始終[4]。
總之,對(duì)應(yīng)用枸櫞酸局部抗凝治療中毒并伴有出血患者實(shí)施科學(xué)合理的護(hù)理,在降低患者急性出血,控制病情進(jìn)一步惡化,預(yù)防并發(fā)癥等方面,具有重大的治療意義。連續(xù)性血液凈化更是近年來(lái)迅速發(fā)展的一種治療技術(shù),在臨床重癥搶救治療中顯示出越來(lái)越多的優(yōu)勢(shì)[5]。
[1]蔣素琴.連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(guò)在重癥監(jiān)護(hù)中運(yùn)用的護(hù)理[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2008,17(13):2063.
[2]周彩平,陳廣玉,余海燕,等.血液保存液(I)應(yīng)用于高危出血傾向患者血液透析中的護(hù)理[J].中國(guó)輸血雜志,2013,26(1):80-81.
[3]潘利飛,倪紅英,湯秋芳,等.枸櫞酸抗凝在高危出血患者連續(xù)性腎臟替代治療中的應(yīng)用[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生,2012,50(33):155-156.
[4]郭立,陸翠玲,裘曉霞,等.地震傷擠壓綜合癥患者行連續(xù)性腎臟替代治療的護(hù)理體會(huì)[J].解放軍護(hù)理雜志,2008,25(12B):68.
[5]徐紅,李學(xué)旺.重癥監(jiān)護(hù)中的連續(xù)性腎臟替代治療[J].中國(guó)血液凈化,2006,5(9):652-655.
10.3969/j.issn.1009-5519.2015.20.071
C
1009-5519(2015)20-3205-02
2015-07-13)
王移樺(1981-),男,四川攀枝花人,護(hù)師,主要從事重癥醫(yī)學(xué)科臨床護(hù)理工作;E-mail:876343371@qq.com。
商璀(E-mail:154897979@qq.com)。