兒童陣發(fā)性室上性心動過速33例臨床治療分析

王秋霞，張 婕，相 虹，盧紅艷

（江蘇大學附屬醫(yī)院兒科，江蘇 鎮(zhèn)江212001）

兒童陣發(fā)性室上性心動過速33例臨床治療分析

王秋霞，張 婕，相 虹，盧紅艷

（江蘇大學附屬醫(yī)院兒科，江蘇 鎮(zhèn)江212001）

目的針對33例陣發(fā)性室上性心動過速（PSVT）兒童的臨床特點、物理治療、藥物治療進行分析，以利于兒科臨床工作中及時診斷，安全、迅速、有效地治療陣發(fā)性室上性心動過速。方法回顧性分析33例PSVT兒童的臨床資料，包括一般資料、主要臨床表現(xiàn)，以及入院后接受的物理治療及藥物治療，根據(jù)其轉復率進行臨床分析。結果心悸、多汗、胸悶、嘔吐、精神萎靡是兒童最常見的癥狀。物理治療的轉復律30.3%（10/33），腺苷三磷酸（ATP）轉復律為78.3%（18/23），二者轉復律為84.8%（28/33）。結論兒科工作中，仔細查體非常重要。兒童PSVT臨床首先選擇物理治療，無效可首先選用ATP治療，安全、迅速、可靠，不良反應小。

心動過速，室上性； 物理治療技術； 腺苷三磷酸； 藥物療法

兒童快速性心律失常中以陣發(fā)性室上性心動過速（paroxysmal supraventricular tachycardia，PSVT）最常見[1]，可持續(xù)數(shù)秒至幾天，成人PSVT發(fā)作時可引起典型的心悸、胸悶等癥狀，但兒童發(fā)病時癥狀較隱匿，臨床表現(xiàn)可缺乏特異性，尤其嬰幼兒有時僅表現(xiàn)為面色蒼白，臨床工作中易于忽略。但是如果不及時轉律，PSVT易引起心力衰竭、心源性休克，甚至猝死。及時、正確診斷，盡快選用方便、安全的方法復律，有利于避免出現(xiàn)心力衰竭等。本院2012年1月至2014年12月33例因陣發(fā)性室上性心動過速而住院的兒童，對其臨床特點，應用物理治療及三磷酸腺苷（ATP）等的治療情況及療效進行總結。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組33例患兒中，男18例，女15例，平均年齡（7.2±3.4）歲。其中1個月至1歲2例，＞1～7歲12例，＞7歲 19例，PSVT發(fā)作時間 0.5～24.0 h，平均（7.8±6.5）h。入院后行心電圖檢查均符合室上性心動過速診斷[2]，心室率160～300次/分。常規(guī)行心肌酶，肌鈣蛋白Ⅰ，胸部X線片，心臟超聲檢查。33例患者中，合并呼吸道感染25例（75.8%），心肌炎2例（6.1%），預激綜合征4例（12.1%）。

1.2 方法

1.2.1 物理治療 33例患兒入院后均立即給予氧氣吸入，心電監(jiān)護，有煩躁哭鬧患兒給予鎮(zhèn)靜。行心電圖檢查，診斷明確后，所有患兒首先給予物理治療。首先，給予壓舌板刺激舌根部誘發(fā)惡心、嘔吐等，應用1～2次。無效可按壓一側頸動脈竇，方法為：患兒取臥位，取頸動脈搏動最明顯處，醫(yī)生用食指和中指向頸椎方向壓迫，先壓右側10～30 s，如無效換左側，仍無效，給予藥物復律。

1.2.2 藥物治療 物理治療無效者，選擇肘正中靜脈注射藥物，給予ATP，初始劑量0.05～0.10 mg/kg，彈丸式靜脈注射，注射藥物同時密切觀察監(jiān)護儀及患兒情況。無效者5 min后可用第2劑ATP，每次按0.05～0.10 mg/kg遞增，共3次，用藥之前備好復蘇氣囊和其他急救藥品。仍無效改用其他藥品如普羅帕酮1～2 mg/kg加入5%葡萄糖10～20 mL緩慢靜推，無效者20 min后可重復一次，共3次。

2 結 果

2.1 臨床表現(xiàn) 該組33例住院患者的主要臨床表現(xiàn)為：突然發(fā)生心悸30例（90.9%），胸悶12例（36.4%），面色蒼白15例（45.5%），多汗21例（63.6%），嘔吐9例（27.3%），頭昏3例（9.1%），精神萎靡9例（27.3%）。

2.2 物理治療 本組33例住院患者中，10例經物理治療后恢復竇性心律，物理治療復律成功率30.3%。其中，2例壓舌板刺激舌根部，誘發(fā)惡心后復律。8例通過按壓一側頸動脈竇復律。23例未復律者，予進一步藥物治療。

2.3 藥物治療 23例患者中，18例給予ATP而復律，復律成功率為78.3%（18/23），均在用藥后數(shù)秒即恢復竇性心律。其中12例ATP僅1次復律，占52.2%（12/23），4例ATP 2次復律，占17.4%（4/23），2例經ATP 3次復律，占8.7%（2/23）。5例經ATP未復律，后經普羅帕酮復律成功。23例藥物治療者，均未出現(xiàn)明顯不良反應。

3 討 論

PSVT常見于沒有器質性心臟病的患兒，多數(shù)由上呼吸道感染、運動、情緒緊張、過度勞累等誘發(fā)，部分發(fā)作原因不明。本組33例患者中有25例合并呼吸道感染，2例合并心肌炎，4例年長的兒童在體育運動后出現(xiàn)心悸等癥狀。

PSVT的臨床表現(xiàn)多樣，嬰幼兒常以非心血管系統(tǒng)的癥狀多見，且多為非特異性的癥狀，如多汗、嘔吐、面色蒼白等。由于兒童，尤其是嬰幼兒不會自述心悸、胸悶等癥狀，常被家屬或醫(yī)生忽視而漏診，本組患兒中就有2例嬰兒主因嘔吐就診。但臨床醫(yī)生仔細體檢，及時行心電圖檢查，診斷不難。

PSVT是小兒心內科的最常見的急癥，Miklashevich等[3]報道如小于1歲者心率大于250次/分，＞1歲者心率大于220次/分，持續(xù)發(fā)作超過8 h，將明顯增加心力衰竭的危險，故一旦發(fā)現(xiàn)PSVT應及時干預。干預原則：（1）首選物理療法以刺激迷走神經，如按壓一側的頸動脈竇、按壓舌根部而誘發(fā)惡心、壓眶反射、年長兒可valsalva動作等，可能恢復竇性心律。（2）發(fā)作時間短、血流動力學尚穩(wěn)定者靜脈使用藥物復律。（3）對于所有抗心律失常藥物無效者、PSVT持續(xù)或反復發(fā)作者、血流動力學不穩(wěn)定者，可選擇急診行射頻消融術以達到根治的目的。但射頻消融術為創(chuàng)傷性的治療[4]，基層醫(yī)院不易開展，故目前對于小兒PSVT的治療主要還是采取藥物治療。需要注意的是，在應用藥物治療PSVT急性發(fā)作時，應根據(jù)患兒發(fā)作持續(xù)時間的長短，結合血壓、心率、末梢循環(huán)等情況，適當補液、糾酸，待血流動力學狀態(tài)相對穩(wěn)定時，應用藥物治療更易復律。

刺激迷走神經法作為一種簡便、易行、安全、經濟的復律方法，仍推薦首先應用，文獻報道其轉復率可達50%[5]，但本組患者應用刺激迷走神經法，PSVT轉復率僅達30.3%，可能與患兒年齡小不能配合屏氣，小年齡組患兒惡心反射不易引出有關。Xanthos等[6]指出，國際復蘇聯(lián)盟建議對于穩(wěn)定的窄QRS波群心動過速，包括房顫或房撲，應該首先刺激迷走神經，約可終止20%的PSVT，若無效，推薦腺苷。

美國FDA將腺苷指定為治療PSVT的一線藥物[7]。而ATP是一種核苷酸，作為細胞內的能量傳遞的“分子通貨”，可儲存和傳遞化學能。在抗心律失常的藥物中，起效的速度快，復律的成功率高，半衰期短，小于10 s。ATP在進入患兒的機體后，能夠以較快的速度在一系列的酶解反應后產生相應的腺苷，后生成的腺苷與腺苷A1受體結合，而在心臟的竇房結、心房、房室結和心室肌內均存在豐富的腺苷A1受體，分布在房室結最為豐富。腺苷和腺苷A1受體結合后，抑制cAMP介導的鈣內流及鉀外流，使得患兒心臟產生負性變化，負性傳導和負性肌力作用隨即產生。而且經肘正中靜脈快速地注射ATP，可以使患兒的迷走神經充分地達到興奮狀態(tài)[8]。此外，ATP還可以很好的延緩患兒的心臟房室結的前向傳導而終止折返環(huán)路，該作用是通過患兒機體內的腺苷和心肌受體發(fā)生結合反應而最終實現(xiàn)的[9]。ATP的不良反應主要是多種瞬間的心律失常，最嚴重的是心臟停搏，導致阿斯綜合征。但本院長期應用未出現(xiàn)過嚴重不良反應。符桂濃[10]比較ATP和普羅帕酮對陣發(fā)性室上性心動過速的復律效果，ATP組明顯優(yōu)于普羅帕酮組，且安全可靠，復發(fā)率低，起效速度快，不良反應低。故在做好連續(xù)心電監(jiān)測，心肺復蘇準備的前提下可以首選ATP復律。Riccardi等[11]5年期間應用腺苷治療了454例PSVT患者，成功轉復89%的患者，僅1例有房撲患者發(fā)生嚴重不良反應。Bouhouch等[12]推薦腺苷的起始劑量0.1 mg/kg（推薦最大起始劑量6 mg），無效按0.1～0.3 mg/kg增加劑量，但每次最大劑量為12mg。

普羅帕酮，即心律平，屬IC類膜穩(wěn)定劑，阻滯鈉通道的作用明顯，主要作用于希-浦系統(tǒng)，降低浦肯野纖維及心肌細胞的動作電位的上升速度和振幅，抑制心肌的傳導；輕度延長心房、房室結和心室的有效不應期，延長旁路的前傳不應期；提高閾電位，降低心肌的自律性；消除折返，對室上性及室性心動過速均有效。系廣譜抗心律失常藥[13-14]，兒科的一線用藥，作用快，復律高，且不良反應少，無心功能不全的PSVT可首選。但普羅帕酮有負性肌力的作用，一般禁用于心源性休克、傳導阻滯、有竇房結功能障礙或器質性心臟病患者。

對PSVT發(fā)作時間長，已并發(fā)心功能不全的患兒[15]，若心功能在Ⅱ級以內可先試注射ATP或普羅帕酮，無效時盡快應用毛花甙C治療，用藥2 h仍不能轉復者，再加用ATP或普羅帕酮，可提高復律成功率；對心功能Ⅲ、Ⅳ級的患兒，則主張采用洋地黃聯(lián)合胺碘酮治療。對年長患兒仍反復發(fā)作PSVT可采取射頻消融術進行根治。

總之，對于兒童陣發(fā)性室上性心動過速，臨床首先選擇物理治療，無效且心功能Ⅱ級以內，可首先選用ATP，安全、復律迅速、可靠，且并發(fā)癥和不良反應低。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2015.20.025

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1009-5519（2015）20-3114-03

2015-06-23）

江蘇省科技創(chuàng)新與成果轉化（生命健康科技）專項資金（BL2012058）。

王秋霞（1979-），女，江蘇鎮(zhèn)江市人，博士研究生，主治醫(yī)師，主要從事兒科臨床研究；E-mail：wqxnn@163.com。

盧紅艷（E-mail：lhy5154@163.com）。