整合醫(yī)學(xué)思維在梗阻性腎病臨床見習(xí)帶教中的應(yīng)用實(shí)踐

賴學(xué)莉，張振聲，徐茂錦，徐曉璐，趙志青，胡先貴，郭志勇，許傳亮

（第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院，上海200433）

整合醫(yī)學(xué)思維在梗阻性腎病臨床見習(xí)帶教中的應(yīng)用實(shí)踐

賴學(xué)莉，張振聲，徐茂錦，徐曉璐，趙志青，胡先貴，郭志勇，許傳亮

（第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院，上海200433）

梗阻性腎病在臨床上并不少見，延誤診治可能對(duì)患者病情造成不可逆的損害，因此有必要在臨床帶教中加入這一內(nèi)容。在整合醫(yī)學(xué)背景下，將“器官系統(tǒng)整合”的教學(xué)模式應(yīng)用于梗阻性腎病的臨床見習(xí)帶教。以梗阻性腎病的病因、臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷和治療等為切入點(diǎn)，使學(xué)生能夠?qū)⑨t(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)和臨床學(xué)科知識(shí)有機(jī)結(jié)合起來，達(dá)到靈活運(yùn)用、融會(huì)貫通的目的，取得了不錯(cuò)的教學(xué)成果，值得進(jìn)一步推廣。

專業(yè)，醫(yī)學(xué)/組織和管理；梗阻；腎疾??；教育，醫(yī)學(xué)；整合醫(yī)學(xué)；梗阻性腎病

梗阻性腎病是由于泌尿系統(tǒng)結(jié)構(gòu)和（或）功能改變阻礙尿液流出，造成腎實(shí)質(zhì)病理損害和腎功能損害的一組臨床綜合征。梗阻性腎病一方面可以造成急性或慢性腎功能衰竭，另一方面可能導(dǎo)致難治性尿路感染；并且病因多樣，結(jié)石、腫瘤、激素水平異常等均可造成尿路梗阻。隨著人口老齡化加劇，這一病種的發(fā)病率不斷升高，美國(guó)腎臟病協(xié)會(huì)的調(diào)查顯示，該病發(fā)生率在男性泌尿系疾病中居第4位，在女性中占第6位[1]。其治療的關(guān)鍵是早期發(fā)現(xiàn)并解除梗阻，若診治不當(dāng)，則可能進(jìn)一步加速腎功能的惡化，從而進(jìn)展為尿毒癥，因此可能帶來極大的社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和壓力。

因?yàn)樯婕胺秶^廣，涉及學(xué)科較多，在既往內(nèi)科學(xué)、外科學(xué)、婦產(chǎn)科學(xué)等的教學(xué)實(shí)踐中均未單列這一內(nèi)容，但臨床實(shí)踐中這一病種比例不斷升高，因此，有必要在醫(yī)學(xué)生的臨床見習(xí)過程中，根據(jù)實(shí)際情況，適當(dāng)增加梗阻性腎病的內(nèi)容。為適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展趨勢(shì)，積極開展教學(xué)方法的改革，從這一病種的特點(diǎn)出發(fā)，首先選擇在本校臨床醫(yī)學(xué)八年制醫(yī)學(xué)生這一群體開展實(shí)施，具體教學(xué)方式借鑒了整合醫(yī)學(xué)的理念，在臨床見習(xí)的實(shí)施中獲得了良好的效果，積累了一定經(jīng)驗(yàn)，整理形成了一套行之有效的教學(xué)方案，現(xiàn)將這一教學(xué)實(shí)踐的初步經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 梗阻性腎病的特點(diǎn)

梗阻性腎病的發(fā)病率為3.5%～3.8%。該病的發(fā)病年齡有2個(gè)高峰，即兒童時(shí)期和老年時(shí)期，成年時(shí)期低發(fā)[2]；同時(shí)也是兒童慢性腎功能衰竭的最常見原因，約占32%[3]。隨著世界人口老齡化問題的不斷加深，梗阻性腎病發(fā)病率有升高的趨勢(shì)。梗阻性腎病作為一組臨床綜合征，有其自身的特點(diǎn)∶（1）由于引起梗阻性腎病的原因很多，其分類的方法也有很多。按梗阻的性質(zhì)可以分為機(jī)械性梗阻和功能性梗阻，按程度可分為完全性和不完全性，按梗阻部位可分為單側(cè)和雙側(cè)，按病程可分為急性和慢性，按發(fā)病特點(diǎn)分為間歇性和持續(xù)性。目前，臨床上多按照病因分為腔內(nèi)性、壁內(nèi)性和壁外性。（2）在梗阻性腎病的發(fā)病原因中，兒童時(shí)期常見的為先天性泌尿系統(tǒng)畸形，成年時(shí)期為泌尿系結(jié)石，老年時(shí)期則是前列腺疾病和腫瘤。（3）梗阻性腎病的臨床表現(xiàn)形式隨著其原因、梗阻部位、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短、性質(zhì)及有無并發(fā)癥的不同而不同。輕者可無癥狀，重癥可表現(xiàn)為急、慢性腎功能衰竭。梗阻的部位越高，出現(xiàn)腎功能損害的時(shí)間越早；梗阻持續(xù)的時(shí)間越長(zhǎng)，腎功能損害的程度也越重。（4）治療原則是早期發(fā)現(xiàn)并解除梗阻，并盡最大可能保護(hù)腎功能。治療方法則靈活多樣，包括內(nèi)科治療和外科治療。完全性的梗阻如果在1周內(nèi)得到解除，腎功能可以完全恢復(fù)；如果超過1周，即便梗阻解除，腎功能也難達(dá)到全部恢復(fù)；完全性梗阻2周在梗阻解除后的3～4個(gè)月內(nèi)，腎功能僅能恢復(fù)到原有的70%；如果完全性梗阻持續(xù)4周以上，解除梗阻后其腎小球?yàn)V過率僅能恢復(fù)到原有的30%；如果完全性梗阻超過6周，即使解除了梗阻，腎功能也極難恢復(fù)；如果完全性梗阻超過8周，腎功能幾乎完全喪失[4]。

2 整合醫(yī)學(xué)的理念

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)過于強(qiáng)調(diào)學(xué)科細(xì)化，特別是近10～20年中很多三級(jí)學(xué)科再次細(xì)分成四級(jí)學(xué)科，使得人體被人為地“器官化、碎片化”。即便是同一種疾病，按診療手段的不同也可被劃分為多個(gè)不同的?？啤＿@種以分為主的發(fā)展方式確實(shí)為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)帶來了巨大發(fā)展，但同時(shí)也正是由于過于細(xì)化的分科，醫(yī)生的整體觀念在逐漸消失，相應(yīng)的弊端也逐漸浮現(xiàn)。整合醫(yī)學(xué)是對(duì)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)理念的創(chuàng)新和改革，是醫(yī)學(xué)發(fā)展過程中從?？苹l(fā)展至整體化的全新階段。整合醫(yī)學(xué)指將醫(yī)學(xué)各領(lǐng)域中最前沿的知識(shí)理論同臨床各?？谱钣杏玫膶?shí)踐經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行有機(jī)整合，并根據(jù)社會(huì)、環(huán)境、心理的實(shí)際加以修整、調(diào)整，使之成為更適合人體健康和疾病治療的全新醫(yī)學(xué)體系。整合醫(yī)學(xué)理念已風(fēng)行歐美醫(yī)學(xué)界。在樊代明院士的大力倡導(dǎo)下，整合醫(yī)學(xué)的理念逐漸被我國(guó)醫(yī)學(xué)教育界認(rèn)識(shí)、接受并應(yīng)用[5]。整合醫(yī)學(xué)和全科醫(yī)學(xué)、轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)等有相同點(diǎn)，也有不同點(diǎn)。（1）與全科醫(yī)學(xué)的不同點(diǎn)∶整合醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)的是將各科最先進(jìn)的知識(shí)理論和最有效的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)有機(jī)、科學(xué)地整合，而全科醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)的是一個(gè)醫(yī)生掌握多種本領(lǐng)技術(shù)，是建立在現(xiàn)有的基本理論和普通實(shí)踐基礎(chǔ)上。（2）與轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)的不同點(diǎn)∶轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)是指將在基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)理論研究中的成果“轉(zhuǎn)化”為臨床實(shí)際患者的疾病預(yù)防、診斷和治療及預(yù)后評(píng)價(jià)。（3）與國(guó)外倡導(dǎo)的“互補(bǔ)醫(yī)學(xué)或另類醫(yī)學(xué)（complementary and alterna tive medicine，CAM）”不同點(diǎn)∶CAM是把西方醫(yī)學(xué)當(dāng)做主流來看待所有其他非主流醫(yī)學(xué)[6]。

3 整合醫(yī)學(xué)思維在梗阻性腎病臨床見習(xí)帶教的應(yīng)用實(shí)踐

我國(guó)醫(yī)學(xué)八年制教學(xué)模式主要有傳統(tǒng)的以“學(xué)科為中心”的教學(xué)模式和以“器官系統(tǒng)為中心”的教學(xué)模式2種。前者在課程設(shè)置上存在知識(shí)的割裂與諸多重復(fù)之處。為了提升醫(yī)學(xué)八年制的教學(xué)效果，本院引進(jìn)了“以器官系統(tǒng)為中心”的教學(xué)模式[7]?！捌鞴傧到y(tǒng)整合”教學(xué)是指按照人體的器官系統(tǒng)，將傳統(tǒng)教學(xué)模式中的各基礎(chǔ)和臨床學(xué)科，比如解剖學(xué)、組織學(xué)、生理學(xué)、病理學(xué)、病理生理學(xué)，甚至內(nèi)科學(xué)、外科學(xué)進(jìn)行拆分后，按照“形態(tài)-結(jié)構(gòu)-功能-病理-疾病-治療”等的模式進(jìn)行有機(jī)地整合，形成按人體器官系統(tǒng)組建的學(xué)科群，如神經(jīng)精神系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)等課程，使醫(yī)學(xué)生縱向?qū)W習(xí)某一系統(tǒng)疾病，對(duì)其能有更全面、深刻的了解[8]。

梗阻性腎病的發(fā)病機(jī)制目前尚不是全部清楚。當(dāng)某種原因造成尿路梗阻后，尿液排出受阻，引發(fā)連鎖反應(yīng)，腎盂和腎小管的壓力升高，導(dǎo)致集合系統(tǒng)擴(kuò)張，腎間質(zhì)水腫，局灶性的炎細(xì)胞浸潤(rùn)，最終造成腎間質(zhì)纖維化和腎臟體積萎縮。在這一病程進(jìn)展過程中，包括了一系列細(xì)胞因子和組織學(xué)的改變，尤其是許多調(diào)節(jié)因子通過不同的途徑和機(jī)制發(fā)揮了重要作用。目前大多數(shù)學(xué)者傾向于認(rèn)為該病的發(fā)生是以尿路梗阻為始動(dòng)因素，誘導(dǎo)了多種血管活性物質(zhì)、生長(zhǎng)因子、細(xì)胞因子、反應(yīng)氧代謝產(chǎn)物等綜合作用的結(jié)果[2]。在進(jìn)入臨床見習(xí)前，需要學(xué)生提前復(fù)習(xí)解剖學(xué)、組織學(xué)、生理學(xué)、病理生理學(xué)、病理學(xué)等基礎(chǔ)學(xué)科的相關(guān)知識(shí)，并融會(huì)貫通，以更好地理解梗阻性腎病的發(fā)病機(jī)制、病理生理的變化。在臨床見習(xí)過程中學(xué)生通過對(duì)典型病例的問診、體格檢查，知道哪些是梗阻性腎病的臨床表現(xiàn)和體征。

梗阻性腎病的診斷和治療方式的確定均依賴于實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查。常用的實(shí)驗(yàn)室檢查包括血、尿常規(guī)及血、尿生化等檢查；影像學(xué)檢查手段包括超聲、腹部X射線、靜脈腎盂造影、逆行腎盂造影、CT、腎穿刺造影、磁共振尿路成像等。臨床見習(xí)帶教中需要整合學(xué)生之前學(xué)到的診斷學(xué)和影像學(xué)的內(nèi)容，并通過展示典型病例的相關(guān)資料幫助學(xué)生更深刻地認(rèn)識(shí)梗阻性腎病，展開思路，充分分析可能導(dǎo)致泌尿道梗阻的一切病因，針對(duì)性地選擇檢驗(yàn)和檢查手段，由此從容地進(jìn)行診斷和鑒別診斷。

梗阻性腎病的治療包括內(nèi)科和外科治療。內(nèi)科治療主要為對(duì)癥治療，包括糾正水、電解質(zhì)紊亂、治療尿路感染、控制高血壓和治療急、慢性腎功能衰竭。手術(shù)方法取決于病因性質(zhì)。例如，腎積水最常見的原因?yàn)槟I盂輸尿管連接部狹窄，臨床上可行開放手術(shù)、輸尿管腎鏡的內(nèi)切開手術(shù)或腹腔鏡手術(shù)。輸尿管梗阻最多見的原因是輸尿管結(jié)石，大的結(jié)石可以進(jìn)行體外沖擊波、輸尿管鏡、經(jīng)皮腎鏡、腹腔鏡或開放手術(shù)等；而引起膀胱以下的梗阻原因中以前列腺增生和尿道狹窄最為常見，常用的方法包括切除增生的前列腺、修復(fù)狹窄的尿道或行膀胱造瘺術(shù)等。在臨床見習(xí)過程中，綜合運(yùn)用多媒體課件、典型病例回顧、急診手術(shù)實(shí)例、手術(shù)視頻展示等方式向?qū)W生介紹臨床實(shí)際工作的操作內(nèi)容和治療效果。

總之，在臨床見習(xí)帶教中將人正常的生理功能、疾病的病理生理變化及臨床治療有機(jī)地結(jié)合起來，促進(jìn)學(xué)生將各科所學(xué)有機(jī)地整合，綜合分析，達(dá)到靈活運(yùn)用、融會(huì)貫通所學(xué)知識(shí)的目的。在臨床見習(xí)過程中，強(qiáng)調(diào)多學(xué)科、多角度視野下不斷積累感性認(rèn)識(shí)，見習(xí)總結(jié)時(shí)采取將治療效果反饋到病理生理機(jī)制、診斷和鑒別診斷分析中的方式，還可以有效覆蓋知識(shí)點(diǎn)，也順應(yīng)了八年制醫(yī)學(xué)生教育的要求。同時(shí)從另一個(gè)層次達(dá)到了融會(huì)貫通、回歸整體的目的，也在一定程度上實(shí)現(xiàn)了整合醫(yī)學(xué)的重要意義。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2015.13.056

：B

：1009-5519（2015）13-2062-02

∶2015-03-25）

∶第二軍醫(yī)大學(xué)校級(jí)教學(xué)研究與改革課題（CMB2014009、CMC2014025）。

∶賴學(xué)莉（1981-），女，四川成都人，博士研究生，講師，主治醫(yī)師，主要從事腎臟內(nèi)科學(xué)和內(nèi)科學(xué)教學(xué)工作；E-mail∶laixueli_changhai@163.com。

∶郭志勇（E-mail∶drguozhiyong@163.com）。