聽神經(jīng)瘤術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防現(xiàn)狀

劉雪萊綜述，駱文龍審校

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院，重慶400010）

聽神經(jīng)瘤術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防現(xiàn)狀

劉雪萊綜述，駱文龍審校

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院，重慶400010）

神經(jīng)瘤，聽/并發(fā)癥；神經(jīng)瘤，聽/外科學(xué)；面神經(jīng)損傷；聽神經(jīng)損傷；腦脊液漏；綜述

聽神經(jīng)瘤（AN）為原發(fā)于前庭神經(jīng)鞘的一種良性腫瘤，好發(fā)于施旺細(xì)胞與神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞交界處，此處正是中樞神經(jīng)與周圍神經(jīng)移行處，解剖關(guān)系復(fù)雜?？衫奂皟?nèi)聽道（IAC）、小腦腦橋角等結(jié)構(gòu)，與面、聽神經(jīng)等關(guān)系密切。故術(shù)后易發(fā)生顱神經(jīng)功能受損、腦脊液漏等并發(fā)癥。正確全面的解剖認(rèn)識，嫻熟的術(shù)中操作為降低圍術(shù)期并發(fā)癥的基礎(chǔ)。

AN術(shù)后并發(fā)癥有腦脊液漏、竇血栓、腦膜瘤、面聽神經(jīng)功能不全、頭痛、IAC出血等并發(fā)癥[1]。并發(fā)癥的發(fā)生除與瘤體大小、神經(jīng)粘連程度、術(shù)前聽力等患者自身情況有關(guān)外，還與手術(shù)操作有密切聯(lián)系。目前AN手術(shù)主要入路有乙狀竇、顱中窩及迷路路徑，各路徑手術(shù)有各自的特點(diǎn)，如顱中窩路徑對于AN術(shù)后聽力保存最佳，乙狀竇路徑對任意尺寸腫瘤面神經(jīng)保護(hù)均最佳[2]，迷路路徑腫瘤全切率高[3]?，F(xiàn)主要就術(shù)中操作對面神經(jīng)、聽神經(jīng)功能保留及近年來AN術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防現(xiàn)狀作一綜述。

1 面神經(jīng)損傷

面神經(jīng)在AN進(jìn)展過程中易被累及，且手術(shù)操作易被損傷。多與牽拉、鈍挫傷、燒灼傷、橫斷有關(guān)。面神經(jīng)功能影響因素包括面神經(jīng)和腫瘤的粘連程度、腫瘤的大小、術(shù)者的局解知識和經(jīng)驗(yàn)、患者年齡、術(shù)中對面神經(jīng)的血供損傷，過多使用電凝、機(jī)械損傷，接受過放射治療，是否應(yīng)用面神經(jīng)監(jiān)測等[4]。

有學(xué)者指出，乙狀竇路徑術(shù)后面神經(jīng)功能保存率最高，迷路路徑次之，并認(rèn)為這可能與迷路路徑多解決Ⅳ期腫瘤、面神經(jīng)暴露廣、易損傷有關(guān)[5]。有研究對11 873例患者的大樣本調(diào)查發(fā)現(xiàn)，顱中窩路徑面神經(jīng)保存率較高，為85%，迷路路徑次之，為81%，乙狀竇路徑為78%，且65歲以下患者面神經(jīng)保存率較65歲以上者低，前者為71%，后者為84%[6]。但也有學(xué)者認(rèn)為，手術(shù)方式僅影響術(shù)后短時(shí)間面神經(jīng)功能，對術(shù)后面神經(jīng)長期功能并無顯著影響，二者無直接關(guān)系[7-8]。術(shù)后面神經(jīng)功能不全多因外科切除造成神經(jīng)失用有關(guān)，后者可隨時(shí)間康復(fù)[1]。有文獻(xiàn)報(bào)道，術(shù)后短時(shí)間內(nèi)，經(jīng)顱中窩路徑的患者中有72%面神經(jīng)功能保存完全，乙狀竇路徑則為80%，術(shù)后1年2種路徑無明顯差異[9]。且Heman-Ackah等[1]認(rèn)為面神經(jīng)長期功能與腫瘤尺寸密切相關(guān)。

術(shù)中操作方面∶雖然曾有學(xué)者發(fā)現(xiàn)內(nèi)鏡致神經(jīng)損傷[10]，推薦使用顯微鏡引導(dǎo)的內(nèi)鏡手術(shù)[11]。但有學(xué)者仍確定內(nèi)鏡技術(shù)是纖維神經(jīng)外科領(lǐng)域的無傷害、安全的輔助手段[12]。姚曉輝等[13]認(rèn)為，在刮除內(nèi)聽道內(nèi)殘余腫瘤時(shí)，顯微鏡組可能盲目刮除的程度較內(nèi)鏡下要大，這也是面神經(jīng)損傷的可能原因。

術(shù)中面神經(jīng)監(jiān)測已被廣泛投入臨床使用，不僅對維持面神經(jīng)完整性有重要作用，在評估面神經(jīng)預(yù)后方面也有十分積極的影響[3，5]。文獻(xiàn)報(bào)道，98%的患者在術(shù)中使用0.05 mA的電刺激面神經(jīng)后，術(shù)后1年擁有House-BrackmannⅠ～Ⅱ級的面神經(jīng)功能[14]。閆長祥等[15]認(rèn)為，術(shù)末面神經(jīng)刺激強(qiáng)度與面神經(jīng)功能有明顯的相關(guān)性，刺激強(qiáng)度越小，波幅越高，術(shù)后面神經(jīng)功能越好。術(shù)末刺激強(qiáng)度為0.1～3.8mA，面神經(jīng)功能可能達(dá)Ⅰ～Ⅱ級，術(shù)末刺激強(qiáng)度為4.0～6.8 mA，面神經(jīng)功能達(dá)Ⅲ級左右，超過7.0 mA，面神經(jīng)功能很難恢復(fù)，甚至完全麻痹。理想電刺激強(qiáng)度為0.1～4.0 mA，面神經(jīng)功能保護(hù)比較完整[16]。

分離瘤體與神經(jīng)時(shí)，若腫瘤與面神經(jīng)不易分離，可適當(dāng)保留部分腫瘤組織而避免傷害面神經(jīng)。長期隨訪并未見保留部分腫瘤組織者有較高的復(fù)發(fā)率[14]。文獻(xiàn)報(bào)道，全、近全、次全切除腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)率分別為1%、2%和40%，前2種術(shù)式比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而近全切除術(shù)后面神經(jīng)功能明顯優(yōu)于全切除者[17]。近全切除能夠在不提高術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)率的前提下，減少面神經(jīng)離斷[18]。

若術(shù)中出現(xiàn)面神經(jīng)橫斷，可立即使用面神經(jīng)融合術(shù)，端端吻合可在面神經(jīng)斷端的神經(jīng)導(dǎo)管內(nèi)植入可吸收材料。腓神經(jīng)、耳大神經(jīng)可作為面神經(jīng)中間植入修補(bǔ)物的材料。面神經(jīng)端端吻合術(shù)亦可用于AN移除后面神經(jīng)無電反應(yīng)[19]。若術(shù)后6～12個(gè)月肌電圖監(jiān)測提示面神經(jīng)功能預(yù)后不良或者術(shù)中難以行吻合術(shù)者，可考慮行舌下神經(jīng)、面神經(jīng)吻合術(shù)[3，15，20]。若面神經(jīng)近心端在腦干處清晰可辨，遠(yuǎn)心端暴露較長，可以無張力吻合，即取腓腸神經(jīng)進(jìn)行端端吻合，表面以生物蛋白膠覆蓋。若面神經(jīng)的近心端和遠(yuǎn)心端均分辨不清，在明確術(shù)中后組顱神經(jīng)無損傷的前提下，可采用面-舌下神經(jīng)吻合或順向顳肌腱移植術(shù)[1，21]。

2 聽神經(jīng)損傷

AN進(jìn)展過程中，IAC滋養(yǎng)血管及耳蝸常有不同程度的壓迫。術(shù)后聽力保留效果主要取決于腫瘤直徑和體積、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)路徑、影像表現(xiàn)及內(nèi)聽道底腫瘤累及程度等[3]。但 Phillips等[22]指出，患者年齡、性別、術(shù)式、患側(cè)、切除程度、IAC，浸潤程度均不可作為術(shù)后聽力保留的預(yù)測指標(biāo)。其中IAC基底部3 mm以內(nèi)腫瘤術(shù)后聽力保留不佳[23]而顱中窩路徑聽力保存率最高[1]。建議對于年輕AN，且術(shù)前有實(shí)用聽力的患者使用顱中窩路徑，該路徑更利于術(shù)后長期聽力的保留。Sameshima[24]指出，對術(shù)后聽力起決定性作用的是腫瘤與蝸神經(jīng)的粘連程度，與腫瘤尺寸無關(guān)。

Vincent等[25]報(bào)道，運(yùn)用高精度三維成像MRI圖像，其T2相與術(shù)中IAC所見一致，可判斷腫瘤浸潤，并將術(shù)后聽力保存率由47%提高至76%。

術(shù)中有效的電生理監(jiān)測對聽神經(jīng)的完整性保留有決定性意義[26]。目前臨床上用于術(shù)中聽神經(jīng)功能監(jiān)測技術(shù)主要包括聽覺腦干誘發(fā)電位、耳蝸電位、直接蝸神經(jīng)動作電位（DCNAP）[2]。Aihara等[27]報(bào)道，用纖維解剖刀作為DCNAP的顱內(nèi)電極來記錄蝸神經(jīng)的動作電位，可解決術(shù)野問題，但不能實(shí)時(shí)提供反饋信息。

在腫瘤切除的同時(shí)應(yīng)盡量保留耳蝸神經(jīng)的連續(xù)性和神經(jīng)、內(nèi)耳的動脈供應(yīng)完整性。內(nèi)聽道內(nèi)腫瘤幾乎不與神經(jīng)粘連，因此可借助顯微吸引器吸出腫瘤組織，盡量不用電凝器，以免損傷IAC內(nèi)面、聽神經(jīng)，必要時(shí)可顯微磨鉆磨開IAC[27]。

3 腦脊液漏

術(shù)中暴露、摘除瘤體會對成顱底骨質(zhì)、硬腦膜等造成缺損，并對腦脊液壓產(chǎn)生影響。在對硬腦膜修復(fù)方面，陳立等[28]認(rèn)為橋小腦角硬腦膜缺損小于3 cm×3 cm者一般不作特殊修復(fù)，顱底、乳突區(qū)的缺損用游離脂肪填充，外面再覆蓋顳肌肌瓣，與乳突區(qū)周圍的組織縫合修復(fù)缺損；＞3.0 cm的硬腦膜缺損則采用人工腦膜縫合修復(fù)缺損的硬腦膜，或用帶血管蒂的顳肌筋膜和（或）顳肌肌瓣填入，然后用生物蛋白膠黏合。

最小限度地分離砧骨板，在其周圍填塞顳肌筋膜。Liu等[29]使用闊筋膜形成筋膜懸吊術(shù)修補(bǔ)硬腦膜缺損效果良好。計(jì)穎等[26]認(rèn)為術(shù)中盡量不打開乳突氣房，需打開者應(yīng)用帶生物膠的肌肉覆蓋或用骨蠟嚴(yán)密封閉乳突氣房。

除術(shù)中修復(fù)外，目前臨床常用填充物來填充硬腦膜缺損。除常規(guī)的吸收性明膠海綿、自體脂肪、自體筋膜、人工硬脊膜、纖維蛋白膠、環(huán)氧樹脂外[30]，尚可用羥基磷灰石水泥。某些機(jī)構(gòu)研究證明，使用該材料可將腦脊液漏由5%～12%降低為1%～2%[31-32]。Netto等[32]采用豬小腸黏膜下層制成的新型填補(bǔ)材料與人腹部游離脂肪修補(bǔ)物硬腦膜，但并未發(fā)現(xiàn)其與傳統(tǒng)腹部游離脂肪修補(bǔ)硬腦膜有顯著差異，可能與樣本量不夠（34例）有關(guān)。Hillman等[33]在迷路路徑手術(shù)中運(yùn)用一種新的可吸收板，在硬膜缺損處用脂肪充填，呈啞鈴狀伸入乳突腔，活動的砧骨周圍充填肌肉，可吸收板與骨膜一起向內(nèi)加壓，使術(shù)腔完全關(guān)閉。有文獻(xiàn)報(bào)道，與肌肉填充物比較，脂肪組織可降低2.2%～5.7%的腦脊液漏[30]。術(shù)中填塞咽鼓管口可防止術(shù)后腦脊液鼻漏。鼓竇、面神經(jīng)隱窩可填塞顳肌筋膜[14]。

另外，尚有許多用于分離乳突氣房的材料，如骨膠、骨片、羥磷灰石顆粒、異質(zhì)性膠、生物材料等。

綜上所述，手術(shù)作為目前AN的主要治療方案，但術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率仍較高，加之患者對手術(shù)效果的期待增高，除系統(tǒng)全面的解剖知識、嫻熟準(zhǔn)確的操作技巧外，不少學(xué)者在內(nèi)鏡技術(shù)、神經(jīng)監(jiān)測與修復(fù)、新型填充材料等方面做了各種嘗試。同時(shí)，患者基礎(chǔ)情況、瘤體大小、瘤體與神經(jīng)粘連程度等與術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率也密切相關(guān)。如何根據(jù)患者個(gè)體差異并結(jié)合術(shù)者經(jīng)驗(yàn)與偏好選擇最適宜的入路方式，在術(shù)中給予最恰當(dāng)?shù)牟僮?，并選擇合適的輔助器械以有效降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率仍是今后努力的目標(biāo)。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2015.13.018

：A

：1009-5519（2015）13-1976-03

∶2015-03-02）

∶劉雪萊（1989-），女，重慶沙坪壩人，碩士研究生，主要從事面聽神經(jīng)損傷的研究；E-mail∶shelley-lxl@163.com。

∶駱文龍（E-mail∶luowenlong163@163.com）。