關(guān)于醫(yī)院內(nèi)部績效分配的幾點思考

張健龍

(鎮(zhèn)江市第四人民醫(yī)院，江蘇省鎮(zhèn)江市 212002)

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關(guān)于醫(yī)院內(nèi)部績效分配的幾點思考

張健龍

(鎮(zhèn)江市第四人民醫(yī)院，江蘇省鎮(zhèn)江市 212002)

在目前醫(yī)療管理體制背景下，醫(yī)院雙重職能不斷顯現(xiàn)，在承擔(dān)救死扶傷、為人民群眾健康服務(wù)的重大職責(zé)的同時，關(guān)注綜合效益、注重資源運作的效率也成為醫(yī)院管理者關(guān)注的重要問題。這使得內(nèi)部績效分配成為醫(yī)院內(nèi)部管理的重點工作之一和新醫(yī)改過程中無法回避的焦點問題。筆者就目前醫(yī)院內(nèi)部績效分配存在的問題進行分析并提出對策。

績效分配；績效考核；績效工資；分級診療

【DOI編碼】10.3969/j.issn.1672-4232.2015.04.012

1　目前醫(yī)院內(nèi)部績效分配存在的問題

1.1分配模式片面

在績效分配中一些醫(yī)院單純以經(jīng)濟效益作為衡量標(biāo)準(zhǔn)，這在一定程度上會促使過度醫(yī)療服務(wù)進一步發(fā)展。對于內(nèi)部管理的影響是由于績效考核中主要考慮收支結(jié)余指標(biāo)，提成比例又帶有一定的隨意性和人為因素，其并不能夠完全考慮到各科室占有的醫(yī)療資源、技術(shù)含量的不同。因而，各科室在績效分配的起點上，就帶有一定的非公平性，長此以往其必然會造成醫(yī)院整體發(fā)展的不平衡，如綜合性大醫(yī)院中兒科普遍不受重視。

1.2促進作用弱化

按現(xiàn)行收支結(jié)余提績效的分配模式，雖然可以在一定程度上達到控制成本、增加效益的目的，但由于提成比例普遍較低，使得各科的收支結(jié)余只是實際收益，而不是效益。對此會帶來兩個不同的結(jié)果：一是結(jié)余高的科室，會自我滿足，放松對成本的控制；二是結(jié)余低的科室，會自我放任，反正拿不到獎金，成本控制不控制根本無所謂。另外，因為很多成本都是分攤而來，不是科室能自主控制的，以全成本考核對科室控制成本意義并不大。

1.3分配范圍較小

很多醫(yī)院內(nèi)部績效分配范圍實質(zhì)上只限于臨床科室，而對后勤部門、行政部門缺乏內(nèi)部績效分配的有效管理方法，使得后勤部門、行政部門對一些內(nèi)部管理政策執(zhí)行不力。同時，后勤部門、行政部門拿的是平均獎，相對臨床科室基本無風(fēng)險，存在有的科室考核后年輕醫(yī)生績效拿不過后勤人員的現(xiàn)象，這不利于醫(yī)師隊伍的穩(wěn)定。

1.4科室缺乏主動性

內(nèi)部分配實際上是一場院科之間的博弈，在內(nèi)部績效分配中，院部基本占據(jù)主動位置，而科室缺乏主動性?？浦魅呜撠?zé)制并未真正得到體現(xiàn)，在醫(yī)院各項考核中，科室往往是疲于應(yīng)付，久而久之，形成“囚徒困境”，盯住的也是以經(jīng)濟效益為主的考核指標(biāo)，不利于醫(yī)院長期全面發(fā)展。

1.5考核不到位

現(xiàn)在很多醫(yī)院實行關(guān)鍵業(yè)績指標(biāo)法(KPI)或采取臺灣模式的分值法，這看似合理、合法的方法，在實際執(zhí)行中由于醫(yī)療行業(yè)的特殊性，往往會考核不到位或變味，如做介入手術(shù)分值高，經(jīng)治醫(yī)生可能會誘導(dǎo)病人進行介入治療，存在過度醫(yī)療的現(xiàn)象，而醫(yī)院從效益角度出發(fā)對這類行為根本不會監(jiān)管。

2　原因分析

2.1內(nèi)部原因

醫(yī)院經(jīng)過近十幾年來的高速發(fā)展，硬件條件有了質(zhì)的飛躍，但在管理者的思維上計劃經(jīng)濟時代的烙印仍然很深，不同程度上存在輕管理現(xiàn)象，加上醫(yī)療行為的個體化、特殊性，使一些醫(yī)院缺乏科學(xué)、完整的績效分配體系，具體到績效分配上存在“績效是算出來的，而不是干出來”的感受[1]。

2.2外部環(huán)境

醫(yī)院面臨的外部環(huán)境，存在著諸多矛盾，如醫(yī)院的日常運轉(zhuǎn)是按市場化進行的，但收費標(biāo)準(zhǔn)卻是按計劃經(jīng)濟定好的，醫(yī)院的籌資渠道非常狹窄，管理者經(jīng)常為經(jīng)濟發(fā)愁；政府為改善民生，不斷提高醫(yī)保覆蓋面與報銷比例，但醫(yī)?；I資額與醫(yī)保支付額之間的巨大差額卻往往由醫(yī)院買單。這一系列矛盾也傳導(dǎo)到醫(yī)院績效分配上，使得醫(yī)務(wù)人員、患者都感受到現(xiàn)今醫(yī)療已不是純粹的醫(yī)療，往往夾雜著各種因素[2]。

3　對策

3.1實現(xiàn)身份管理的根本轉(zhuǎn)變

內(nèi)部績效分配改革必須以人事制度改革為前提，實現(xiàn)職工由身份管理向崗位管理的根本轉(zhuǎn)變，按崗位和勞動貢獻定酬。擴大內(nèi)部績效分配的對象范圍，實行崗位評價，劃分不同級別的崗位。實行檔案工資與實際工資并行的方法，職稱、工作年限的變化只影響到檔案工資，而實際工資則是薪隨崗變，只有這樣才能真正構(gòu)建體現(xiàn)“風(fēng)險”“技術(shù)”“服務(wù)”等要素的績效分配基礎(chǔ)[3]。

3.2實行市級醫(yī)院分類制

內(nèi)部績效分配不單單是醫(yī)院內(nèi)部管理行為，其更是政府對醫(yī)院進行管理的一種折射，在普遍性的政府投入不足的背景下，醫(yī)院為了生存與發(fā)展，必然存在一定的逐利性，必然在內(nèi)部績效分配中加大效益分配權(quán)重(不論是隱性或顯性的)。因此在政府財政不可能全面負責(zé)醫(yī)院的形勢下，有必要進行市級醫(yī)院分類制改革：

(1)將市級傳染病醫(yī)院、精神病醫(yī)院、婦幼保健院作為公共衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)，采取類似英國公立醫(yī)院的管理模式，其人員薪資參照公務(wù)員標(biāo)準(zhǔn)。

(2)對于市級中小型醫(yī)療機構(gòu)視情況，可一部分轉(zhuǎn)換為社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)，這樣既避免社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)重復(fù)建設(shè)，同時又保證了社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)的技術(shù)水平，其人員薪資參照社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)；另一部分可進行營利性醫(yī)療機構(gòu)改制。

(3)對于市級大型醫(yī)療機構(gòu)進行評估，一部分仍保留現(xiàn)模式，同時加大引入社會資本力度，其余則可進行拆分，將人員充實到其他公立醫(yī)療機構(gòu)，如縣級醫(yī)療機構(gòu)；另一部分則可進行混合所有制改革，其人員薪資采取企業(yè)化發(fā)放模式(不影響職工退休工資與事業(yè)單位身份)。

分類制改革目的：讓政府與市場各司其職，促進公立醫(yī)院回歸公益性，促進社區(qū)、縣級醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展，構(gòu)建好分級診療體系，減少市級醫(yī)院間無序競爭，降低醫(yī)院的逐利性，為醫(yī)院內(nèi)部績效分配創(chuàng)造良好外部環(huán)境。

4　實踐探索與體會

鎮(zhèn)江市第四人民醫(yī)院績效分配模式由過去單純以效益為主的單一模式，轉(zhuǎn)變?yōu)樾?行為、質(zhì)量的復(fù)合式綜合管理考核模式，對防止經(jīng)濟運行中單純追求經(jīng)濟效益的短期行為起到遏止作用，引導(dǎo)科室通過工作量的增加和合理的均次費用來吸引更多的病人來院就診，進而提升醫(yī)院的整體效益[4]。

4.1效率考核

(1)加大支出考核力度。醫(yī)院以往存在“重收入、輕支出”的現(xiàn)象，而支出的控制對于醫(yī)院經(jīng)濟運行質(zhì)量十分重要。為此，醫(yī)院根據(jù)實際情況對支出按可控程度分為A、B 、C、D 四類分別考核，同時實施醫(yī)療質(zhì)量、安全一票否決制，防止科室為降低可控成本而影響到醫(yī)療質(zhì)量、安全，這樣既滿足工作需求，又促進支出節(jié)約。

(2)針對臨床各科執(zhí)行均費、藥占比指標(biāo)的實際情況，采取月度考核與季度、年度考核相結(jié)合方式，給科室自我調(diào)整的空間。但考核一律按年初指標(biāo)數(shù)嚴(yán)格執(zhí)行，改變過去執(zhí)行時“鞭子高高舉起，輕輕落下”的狀態(tài)，使得2014年醫(yī)院各項經(jīng)濟管理指標(biāo)均在上級部門要求范圍內(nèi)。

(3)設(shè)立百元收入衛(wèi)生材料消耗比例指標(biāo)，按月度與年度相結(jié)合方式進行考核。同時，改變過去只罰不獎的狀況，有獎有罰，從而調(diào)動科室執(zhí)行政策的積極性。

(4)鼓勵科室之間相互借用設(shè)備，減少閑置浪費，提高資產(chǎn)使用效率。呼吸機、監(jiān)護儀等能計費的設(shè)備，按單位計費標(biāo)準(zhǔn)×借用時間核算科室分值和相應(yīng)成本；不能計費的設(shè)備，借用按定額核算分值和相應(yīng)成本。

(5)根據(jù)歷史數(shù)據(jù)對手術(shù)室、產(chǎn)房、檢驗科等輔助醫(yī)療科室設(shè)置均費指標(biāo)，對降低病人總費用起到了良好的效果。

4.2行為、質(zhì)量考核

(1)醫(yī)院重新修訂了《綜合獎懲條例和行為、質(zhì)量考核實施意見》，進一步加大了考核力度，尤其是對行政部門增加了考核內(nèi)容，每一項內(nèi)容都落實到科，責(zé)任到人，由相關(guān)職能科室具體負責(zé)，多部門共同參與進行考核。

(2)進一步完善滿意度指標(biāo)考核體系，主要從三個方面進行考核：第一，患者對醫(yī)院的滿意度；第二，臨床對醫(yī)技的滿意度；第三，全院職工對職能科室、后勤班組的滿意度。以此充分體現(xiàn)了醫(yī)院對內(nèi)外界變化的反應(yīng)，同時加大行政、后勤部門的工作壓力。

(3)對醫(yī)院行政庫房、設(shè)備庫房、藥品庫房設(shè)立周轉(zhuǎn)天數(shù)指標(biāo)，減少壓庫現(xiàn)象，加速了醫(yī)院資金周轉(zhuǎn)。

4.3幾點體會

(1)績效分配實際上是做好醫(yī)院內(nèi)部需求與醫(yī)院財務(wù)之間的平衡。而這種平衡在實際工作中是不斷變化的，因此醫(yī)院的績效分配工作也應(yīng)加強靈活性、多樣性，不斷尋找兩者之間的平衡點，而避免兩者博弈時所產(chǎn)生的“囚徒困境”[5]。

(2)為保證績效方案運行平穩(wěn)，需要加強溝通。醫(yī)院實行“經(jīng)管互動”制，將財務(wù)人員分片到科，每月負責(zé)所分管科室的各類經(jīng)濟指標(biāo)，并為科室列出存在問題與運營建議，使科主任、護士長從日常繁瑣的經(jīng)濟管理中解脫出來，回歸醫(yī)療本位，同時提高科室經(jīng)濟運行質(zhì)量。此外還建立健全醫(yī)院內(nèi)部各方利益訴求的有效渠道。從而增強各核算單位、個人在績效分配中的主動性，及時化解分配方案在運行中遇到的矛盾，使績效方案順利實施。

(3)臺灣醫(yī)院績效考核模式已越來越成為大陸醫(yī)院的選擇，其考核內(nèi)容仍以效益考核為主，收支結(jié)余模式的弊端仍然在一定程度與范圍內(nèi)存在，并且與衛(wèi)生主管部門有關(guān)績效分配的精神有部分抵觸，因此應(yīng)充分考慮到國情、院情不斷加以改良，形成符合國家、醫(yī)院、患者三方利益的考核模式。

(4)醫(yī)院經(jīng)濟管理人才缺乏，經(jīng)驗主義仍占主導(dǎo)地位，制約了醫(yī)院經(jīng)濟運行管理的體系化、制度化，包括內(nèi)部績效分配管理在內(nèi)的一系列醫(yī)院經(jīng)濟管理模式都存在著人為化、隨意性。因此應(yīng)加快醫(yī)院管理型經(jīng)濟人才的引進與培養(yǎng)，提升醫(yī)院經(jīng)濟運作水準(zhǔn)。

(5)重視非現(xiàn)金性獎勵。隨著時代的發(fā)展，員工在績效達到一定水平后對獎金數(shù)字的敏感度在下降，更加注重較高的生活質(zhì)量與休閑時間。因此應(yīng)高度重視非現(xiàn)金性獎勵，如帶薪休假等。

[1]秦江梅，張艷春，吳寧.績效工資改革對我國基層醫(yī)務(wù)人員積極性的影響[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2013，32(8)：71-72.

[2]瞿星，蘇維，吳皓，等.以工作量為基礎(chǔ)的醫(yī)院績效獎金計算及分配制度初探[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2008，(3)：500-501.

[3]李新民，趙紅征，張紹軍.醫(yī)院績效工資要體現(xiàn)醫(yī)務(wù)勞動價值[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2012，31(9)：69-71.

[4]秦永方.工作量績效在公立醫(yī)院的應(yīng)用[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2014，(11)：79-80.

[5]郭金艷.醫(yī)院績效工資考核如何科學(xué)確定工作量[J].經(jīng)營管理者，2011，(12)：58-60.

修回日期：2015-06-30

(編輯徐佳)

2015-04-15

R197

B

1672-4232(2015)04-0038-03

張健龍 (1976-)，男，本科，高級會計師、國際注冊內(nèi)部審計師；研究方向：醫(yī)院財務(wù)管理、績效管理。