重癥心臟瓣膜病術(shù)后治療體會

邱 陽，王海東，吳 蔚，何 萍

（第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院胸心外科，重慶400038）

心臟瓣膜置換術(shù)后，因麻醉、手術(shù)操作、體外循環(huán)等打擊，且有血流動力學(xué)的改變，早期患者心臟功能處于較低水平，全身情況一般也較差，發(fā)生并發(fā)癥的概率較高，而對于重癥瓣膜病更是如此，因此，術(shù)后科學(xué)全面的管理尤為重要。2014年美國心臟協(xié)會（AHA）、美國心臟病學(xué)會（ACC）心臟瓣膜病管理指南中也提出應(yīng)關(guān)注瓣膜病全程，進(jìn)行全程干預(yù)，以期更好地預(yù)防和治療并發(fā)癥，術(shù)后管理也是其中很關(guān)鍵的一環(huán)?，F(xiàn)將本科處理此類患者的相關(guān)經(jīng)驗介紹如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 本科自2009年1月至2013年12月共實施各類心臟瓣膜置換術(shù)926例，其中，重癥風(fēng)濕性瓣膜患者126例，其中，巨大左室15例，小左室7例，感染性心內(nèi)膜炎21例，同期行冠脈旁路移植手術(shù)8例，同期行房顫迷宮射頻消融手術(shù)35例，其他40例。其中，男48例，女78例，平均（39．2±8．3）歲。

1．2 入選標(biāo)準(zhǔn) 重癥瓣膜病的判定主要依據(jù)第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院朱家麟等提出的標(biāo)準(zhǔn)［1－2］：（1）巨大左室：短軸舒張末內(nèi)徑（LVEDD）≥70mm，短軸收縮末內(nèi)徑（LVESD）≥50mm同時伴有心功能降低（FS）小于25%，EF＜40%；（2）小左室：左室舒張末容積指數(shù)（LVEDV）≤50mL／m2；（3）合并心臟惡液質(zhì)者，其標(biāo)準(zhǔn)為患者體質(zhì)量不足標(biāo)準(zhǔn)體質(zhì)量的85%；（4）合并多器官功能損害，如重度肺高壓、腎功能不全、腦血栓、腦出血、肝功能不全等；（5）須急診手術(shù)，如內(nèi)科治療不能控制的感染性心內(nèi)膜炎或二次手術(shù)者；（6）需同期手術(shù)者，如同期行冠狀動脈旁路移植術(shù)、室間隔穿孔修補(bǔ)、外科房顫迷宮射頻消融術(shù)等；凡符合上述標(biāo)準(zhǔn)之一的均可視為重癥心臟瓣膜病。

1．3 治療方法 入院后給予多巴胺、地高辛、硝普鈉、硝酸甘油及利尿劑等藥物以改善心功能、擴(kuò)張冠狀動脈及降低肺動脈壓，治療5～20d。治療后大部分患者心功能好轉(zhuǎn)，11例無改善；感染性心內(nèi)膜炎患者給予經(jīng)驗性或藥敏指導(dǎo)的抗菌藥物治療，13例感染基本控制，表現(xiàn)為體溫恢復(fù)正常、白細(xì)胞降低及降鈣素原下降，8例患者改善不明顯；部分患者給予補(bǔ)鉀、營養(yǎng)支持等治療。手術(shù)全部在低溫體外循環(huán)下進(jìn)行，其中，主動脈瓣置換8例，二尖瓣置換61例，主動脈瓣和二尖瓣雙瓣置換53例，三尖瓣置換6例。

2 結(jié) 果

術(shù)中左心室破裂死亡1例，術(shù)后死亡9例，死亡率8．73%。5例術(shù)后死于低心排綜合征，2例術(shù)后死于惡性心律失常，1例術(shù)后5d突發(fā)左心房破裂死亡，1例術(shù)后9d突發(fā)左心衰死亡，2例出現(xiàn)心功能不全因經(jīng)濟(jì)原因自動出院，其余患者均痊愈出院。術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥包括：（1）左房破裂1例，術(shù)后5d發(fā)生，經(jīng)監(jiān)護(hù)室開胸證實，搶救無效死亡；（2）低心排綜合征29例，應(yīng)用腎上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺、西地蘭等正性肌力藥物治療后好轉(zhuǎn)20例，9例藥物治療改善不明顯，2例自動出院，3例行體外膜肺氧合（extracorporeal memberane oxygenation，ECMO）輔助循環(huán)后2例好轉(zhuǎn)，其余死亡；（3）4例術(shù)后出現(xiàn)惡性心律失常，頻發(fā)室顫，經(jīng)多次電除顫、調(diào)整內(nèi)環(huán)境平衡、大劑量胺碘酮應(yīng)用等處理后好轉(zhuǎn)2例，死亡2例；（4）1例出現(xiàn)急性腎功能衰竭，經(jīng)床旁持續(xù)腎替代治療（CRRT）后恢復(fù)；（5）2例出現(xiàn)術(shù)后心包填塞，經(jīng)再次手術(shù)清除血凝塊、止血等處理后恢復(fù)；（6）1例術(shù)后9d突發(fā)左心衰經(jīng)搶救無效死亡。

術(shù)后長期隨訪了解，1例合并行房顫迷宮射頻消融手術(shù)患者術(shù)后2個月出現(xiàn)心動過緩及心功能不全，但患者拒絕住院治療，后突發(fā)左心功能衰竭死亡。其余患者恢復(fù)良好，心功能均恢復(fù)至Ⅱ級以上，術(shù)后6個月內(nèi)患者長期或間斷服用地高辛、ACEI及利尿劑。

3 討 論

重癥瓣膜病患者由于心肌病變時間長，心臟形態(tài)變化大，心臟功能受到很大的影響，也導(dǎo)致全身多個器官功能不全，造成內(nèi)環(huán)境紊亂及全身組織營養(yǎng)不良。長期的血流動力學(xué)紊亂還可造成肺動脈高壓等情況，所以，患者術(shù)后的危險性很高，死亡率也遠(yuǎn)高于普通患者。因此，術(shù)后全面細(xì)致的管理有非常重要的意義。

3．1 術(shù)后病情觀察及監(jiān)測

3．1．1 神志及精神狀態(tài)觀察 患者在手術(shù)過程中經(jīng)歷了肝素抗凝、中和肝素等過程，凝血功能被人為地強(qiáng)烈干擾，部分患者特別是老年及存在腦血管畸形等情況的患者，較易發(fā)生腦血管意外，如出血或梗死。還可能因體外循環(huán)過程中低灌注或氣栓等造成缺血、缺氧性腦病。患者可出現(xiàn)意識障礙，表現(xiàn)為煩躁、譫妄、表情冷漠、反應(yīng)遲鈍等。若術(shù)后觀察到此類表現(xiàn)，需高度重視，密切觀察瞳孔、意識、血壓、呼吸及四肢肌力等情況，及時邀請神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科等科室會診，以免錯過最佳治療時機(jī)。另外，此類患者若異常煩躁，需注意固定好各種管道尤其是氣管插管以防脫落。

3．1．2 心律的觀察 心律失常是心臟瓣膜置換術(shù)后的常見并發(fā)癥，手術(shù)后心肌細(xì)胞水腫甚至人工瓣膜擠壓心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)都可引起較為嚴(yán)重的心律失常。嚴(yán)重的心律失常也是主要死亡原因之一。一般心律失常發(fā)生率為10%左右。術(shù)后對心臟有明顯影響的心律失常有心動過緩、心動過速、房室傳導(dǎo)阻滯及室顫等。發(fā)生心律失常時不是簡單的應(yīng)用抗心律失常藥物，應(yīng)積極查找誘因，如內(nèi)環(huán)境是否異常，首先應(yīng)調(diào)整好內(nèi)環(huán)境，如血鉀、酸堿等。還要考慮到手術(shù)操作的影響，如瓣膜型號選擇不當(dāng)可能對傳導(dǎo)系統(tǒng)產(chǎn)生擠壓；同期施行迷宮手術(shù)后可能發(fā)生心動過緩等。對于抗心律失常藥物的應(yīng)用，應(yīng)密切注意其不良反應(yīng)，特別是其對心肌肌力及心率的影響。

3．1．3 術(shù)后血容量的觀察與監(jiān)測 術(shù)后血容量的維持非常重要，需根據(jù)丟失情況適當(dāng)補(bǔ)充。補(bǔ)充包括晶體和膠體兩大類，晶體液可能加重組織水腫，應(yīng)嚴(yán)格控制，主要是用于給藥和保持動靜脈的通路的通暢。用量可通過尿量及查體綜合評估：24 h內(nèi)總的輸液量需少于尿量，查體可見患者在術(shù)后48h內(nèi)處于輕度脫水狀態(tài)，表現(xiàn)為眼窩稍凹陷、球結(jié)膜無水腫、訴口渴、尿比重略升高。膠體液的補(bǔ)充可根據(jù)術(shù)中出血、體外循環(huán)破壞及術(shù)后引流量等多方面情況綜合估計，盡量使患者處于平衡狀態(tài)。上述觀察內(nèi)容有很大的主觀性和經(jīng)驗性。臨床上更需要客觀、準(zhǔn)確的指標(biāo)，這點直到Swan－Ganz導(dǎo)管的運(yùn)用方才發(fā)展起來，作者在2012年以前重癥患者多有使用，但在使用中也發(fā)現(xiàn)了很多問題，如過程復(fù)雜、操作要求高，一般需要麻醉科協(xié)助，且損傷大、易受干擾等。從2013年起，本科室開始使用脈搏指示連續(xù)心輸出量監(jiān)測技術(shù)（pulse indicator continuous cardiac output，PICCO）作為重癥患者的常規(guī)監(jiān)測手段。PICCO是一項全新的連續(xù)心排血量監(jiān)測技術(shù)，是重癥監(jiān)護(hù)室必備的設(shè)備之一。其創(chuàng)傷與危險性小，僅用一中心靜脈和動脈導(dǎo)管，采用熱稀釋方法測量單次的心輸出量（CO），并通過分析動脈壓力波型曲線下面積來獲得連續(xù)的心輸出量（PCCO）。同時，可計算胸內(nèi)血容量（ITBV）和血管外肺水（EVLW），ITBV已被證明是一項重復(fù)性、敏感性都超過肺動脈阻塞壓（PAOP）、右心室舒張末期壓（RVEDV）、中心靜脈壓（CVP）等的指標(biāo)，更能準(zhǔn)確反映心臟前負(fù)荷，使術(shù)后管理有了更為準(zhǔn)確的依據(jù)［3］。術(shù)后早期對患者的肝功能、腎功能、消化功能等也需密切觀察，早發(fā)現(xiàn)，早處理。急性腎功能衰竭應(yīng)盡早采取血液透析。患者術(shù)后消化道出血發(fā)生率較高，應(yīng)細(xì)致觀察胃液和排泄物的顏色、性質(zhì)及量，及早發(fā)現(xiàn)消化道出血的征象，及時處理。

3．2 術(shù)后支持治療

3．2．1 血管活性藥物支持 多巴胺及多巴酚丁胺為β1腎上腺素能受體的激動劑，可增加心肌收縮力，該藥同時還可激動α受體，使小動、靜脈收縮，使靜脈回流增加。多巴胺小劑量使用時還可激動腎血管中的多巴胺受體，使腎動脈擴(kuò)張，增加腎臟血供。因此，術(shù)后早期患者多需此類藥物持續(xù)給入以輔助心臟。在血壓平穩(wěn)后逐漸減少此藥的用量。但重癥患者因病變時間較長等原因?qū)е滦g(shù)前即普遍有β受體數(shù)量下調(diào)，且反應(yīng)性及敏感性均減低，還可能因為術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)、心肌冷灌、人工轉(zhuǎn)流等通過對炎性反應(yīng)因子的影響而引起嚴(yán)重的β腎上腺素能受體－cAMP系統(tǒng)敏感性下降，這些情況下患者對兒茶酚胺類藥物敏感性差，此時就需要使用米力農(nóng)等磷酸二酯酶抑制劑，它們可保留著它對血流動力學(xué)影響的完整性。血管擴(kuò)張劑的作用在瓣膜置換術(shù)后的作用越來越得到大家的認(rèn)可，硝普鈉是術(shù)后最為常用的。該藥通過降低血管平滑肌的張力、減低心臟后負(fù)荷并改善末梢循環(huán)而使患者獲益。

3．2．2 術(shù)后機(jī)械支持

3．2．2．1 呼吸機(jī)支持及呼吸道的管理 術(shù)后早期瓣膜置換術(shù)后的患者，均需要使用呼吸機(jī)來輔助呼吸，一方面可償還長期病變過程中欠下的“氧債”，另一方面還可使呼吸肌得到充分的休息，減輕心臟負(fù)擔(dān)。在呼吸機(jī)的設(shè)置上要以減少肺死腔和達(dá)到有效的肺泡通氣為目的，使患者的能量消耗明顯減少。經(jīng)過肝素化及體外循環(huán)過程，患者肺泡可能會有滲出甚至少量出血，因此，術(shù)后對呼吸道的管理一定要嚴(yán)格。由于術(shù)后氣管插管還未拔除時，患者沒有咳嗽，主動排出氣管內(nèi)異物的能力差，容易造成肺內(nèi)感染及肺不張。因此，吸痰時一定要嚴(yán)格無菌操作，吸痰管每次使用后丟棄，吸痰時要戴一次性無菌手套，相關(guān)液體要及時更換。吸痰管的直徑、長度選擇要合適，要求既能深入氣道，又能保持吸力及通暢。注意吸痰手法要敏捷、輕柔，粗暴的操作極易造成體外循環(huán)后患者氣道出血。要充分認(rèn)識到肺部體療的重要性，包括定時拍背、翻身及更換體位。

3．2．2．2 ECMO循環(huán)及呼吸支持 當(dāng)藥物輔助、呼吸機(jī)支持均不能獲得滿意的效果，作者就需要更為強(qiáng)有力的支持手段。ECMO就是這樣的一種方法。通過體外循環(huán)，對一些呼吸或循環(huán)衰竭患者進(jìn)行心肺支持療法治療，使心、肺獲得充分的休息，為心功能和肺功能的恢復(fù)贏得時間。ECMO與體外循環(huán)原理類似，對靜脈血人工氧合，根據(jù)支持目的，再輸入中心靜脈或主動脈，而對呼吸功能或心功能進(jìn)行支持，幾乎可以完全替代肺或心臟功能，有報道利用此技術(shù)應(yīng)對心臟手術(shù)后突發(fā)事件取得了良好的效果［4－5］。作者有3例患者因頑固的心功能衰竭藥物無效而采用了ECMO支持，均使用V－A轉(zhuǎn)流：經(jīng)頸內(nèi)靜脈將靜脈血引出經(jīng)氧合器氧合并排除CO2后從股動脈泵入降主動脈?？赏瑫r支持心肺功能。其中，第1例患者因經(jīng)驗不足且轉(zhuǎn)機(jī)時間較長后出現(xiàn)人工膜肺血栓、患者凝血功能紊亂等情況，最終死亡。后2例患者改用MAQUET膜肺，持續(xù)工作時間大大提高，對凝血功能的影響也降低，輔助時間都超過2周，最終心功能好轉(zhuǎn)撤機(jī)康復(fù)出院。ECMO支持相對傳統(tǒng)的體外循環(huán)有管路密閉性、涂層材質(zhì)先進(jìn)等優(yōu)點，抗凝要求低，隨著技術(shù)進(jìn)步，維持時間進(jìn)一步延長，甚至有超過300d的報道，可作為心臟移植或肺移植前的替代方法。

3．3 術(shù)后抗菌藥物使用 自2007年起，美國心臟協(xié)會（AHA）感染性心內(nèi)膜炎預(yù)防指南開始對心臟手術(shù)前及術(shù)后使用抗菌藥物進(jìn)行了限制，經(jīng)過幾次較大規(guī)模的臨床研究，發(fā)現(xiàn)患者感染性心內(nèi)膜炎發(fā)病率一直沒有顯著增加。2009歐洲心臟學(xué)會（ESC）感染性心內(nèi)膜炎預(yù)防、診斷及治療指南中明確指出，普通心臟手術(shù)不需使用抗菌藥物預(yù)防感染，但其循證醫(yī)學(xué)證據(jù)并不充分，在這樣的情況下，讓絕大多數(shù)瓣膜病患者不使用抗菌藥物，其利弊有待進(jìn)一步的研究。在中國，因為長期大量濫用抗菌藥物，細(xì)菌耐藥情況遠(yuǎn)較歐美國家嚴(yán)重，本科ICU每月細(xì)菌監(jiān)測均有肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌等檢出，且重癥瓣膜病患者肺部情況普遍較差，這種情況下作者認(rèn)為預(yù)防性抗菌藥物的使用是必要的，但在耐藥模式越來越復(fù)雜、越來越不可預(yù)知的情況下，一旦出現(xiàn)感染，微生物學(xué)診斷顯得尤為重要，盡量避免不必要的抗菌藥物經(jīng)驗治療［6］。

3．4 術(shù)后抗凝治療 植入的心臟機(jī)械瓣膜作為異物介入和非生理性血流出現(xiàn)，通過對內(nèi)皮細(xì)胞的損傷、血小板的激活和凝血因子的活化，使凝血激活反應(yīng)增強(qiáng)，而導(dǎo)致血栓形成。血栓栓塞和抗凝劑相關(guān)的出血代表了人工瓣膜置換后所發(fā)生的大多數(shù)并發(fā)癥［7］。2012年ESC與2014年AHA＋ACC＋心臟瓣膜病患者管理指南所推薦的抗凝治療基本是一致的：對所有置換機(jī)械瓣膜的患者，推薦終身口服抗凝治療；對于合并其他抗凝指征（如心房顫動、靜脈血栓栓塞、高凝狀態(tài)、嚴(yán)重左室功能不全）的患者需更加重視。重癥瓣膜病患者中特別是左心功能不全及心腔巨大者，血流易成湍流及渦流等，更可能形成血栓，因此，在抗凝劑使用上更需重視，INR監(jiān)測頻率應(yīng)提高；對于合并動脈粥樣硬化疾病的患者，應(yīng)同時給予小劑量阿司匹林；對于置換機(jī)械瓣膜的患者，發(fā)生血栓栓塞后，即使INR值達(dá)標(biāo)，也應(yīng)當(dāng)考慮給予小劑量阿司匹林［8－9］?？鼓委熤锌赡芤蚩鼓蛔慊蜻^量產(chǎn)生各種表現(xiàn)，需注意觀察?？鼓幱昧坎粔蚩蓪?dǎo)致血栓形成，引起瓣膜活動障礙，瓣膜音質(zhì)可有改變，甚至出現(xiàn)心衰；腦血管栓塞可出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀；肢體動脈栓塞可出現(xiàn)肢體缺血、疼痛等癥狀?？鼓^量可出現(xiàn)血尿、黏膜出血、牙齦出血、月經(jīng)增多、皮膚出血點和紫癜等。出現(xiàn)上述情況應(yīng)及時檢查凝血酶原時間，調(diào)整抗凝藥用量。

3．5 術(shù)后抗心律失常藥物應(yīng)用 胺碘酮為Ⅲ類抗心律失常藥，能延長動作電位的時程和有效不應(yīng)期，能有效降低心臟術(shù)后心房顫動或心房撲動的發(fā)生率，而且能顯著降低心房顫動發(fā)作時的心室率。作者同期行改良迷宮手術(shù)患者術(shù)后常規(guī)使用胺碘酮治療，以預(yù)防心房纖顫復(fù)發(fā)。使用呼吸機(jī)時給予靜脈注射，首次負(fù)荷量150mg，脫離呼吸機(jī)后改為口服，前3d劑量為600mg／d；其后逐漸減量，1周后改為維持量200mg／d，維持至術(shù)后6個月。但在使用中作者發(fā)現(xiàn)，雖然患者幾乎全部保持竇性心律，但部分患者出現(xiàn)心動過緩，可低至40～50次／分，導(dǎo)致心臟過度充盈，誘發(fā)心衰。作者有1例患者術(shù)后2個月出現(xiàn)心動過緩及心功能不全，但患者拒絕住院治療，后突發(fā)左心功能衰竭死亡。因此，對此類患者的隨訪應(yīng)更加密切及更有針對性地康復(fù)指導(dǎo)［10］。

3．6 術(shù)后日常生活注意事項 術(shù)后根據(jù)恢復(fù)情況可進(jìn)行有規(guī)律的運(yùn)動。一般手術(shù)后3個月根據(jù)身體情況適當(dāng)少量活動；術(shù)后3～6個月，根據(jù)心功能狀態(tài)一般可進(jìn)行半量工作；術(shù)后6個月以后可以考慮全天工作。體力勞動應(yīng)避免劇烈活動，特別是3個月內(nèi)，因胸骨切口尚未完全愈合，可導(dǎo)致骨不連、錯位等后果。飲食上以攝入低膽固醇、低脂肪、高纖維的食物為主。因華法林是以拮抗維生素K為原理產(chǎn)生作用，所以，富含維生素K的食物對其有拮抗作用，可使凝血酶原時間縮短，影響華法林抗凝作用，應(yīng)避免大量食用，如菠菜、番茄、花菜、水果等。嚴(yán)禁吸煙酗酒。

［1]朱家麟．關(guān)于危重心臟瓣膜病標(biāo)準(zhǔn)的探討［J］．中華外科雜志，1994，32（6）：323－324．

［2]張寶仁，朱家麟．人造心臟瓣膜與瓣膜置換術(shù)［M］．2版．北京：人民衛(wèi)生出版社，1999：291．

［3]中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會．中國重癥加強(qiáng)治療病房建設(shè)與管理指南［J］．中華外科雜志，2006，44（17）：1115－1156．

［4]龍村，黑飛龍，于坤，等．ECMO手冊［M］．北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：227－236．

［5]侯曉彤，盂旭，龔慶成，等．體外膜肺氧合對心臟手術(shù)后心源性休克的輔助效果［J］．中華胸心血管外科雜志，2008，2（2）：85－87．

［6]Habib G，Hoen B，Tornos P，et al．Guidelines on the prevention，diagnosis，and treatment of infective endocarditis（new version 2009）：the Task Force on the Prevention，Diagnosis，and Treatment of Infective Endocarditis of the European Society of Cardiology（ESC）．Endorsed by the European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases（ESCMID）and by the International Society of Chemotherapy（ISC）for Infection and Cancer［J］．Eur Heart J，2009，30（19）：2369－2413．

［7]李保軍，朱家麟，張寶仁，等．心臟機(jī)械瓣置換后不同強(qiáng)度抗凝對病人凝血激活的影響［J］．中華胸心血管外科雜志，2002，18（2）：12－14．

［8]中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會，中國老年學(xué)學(xué)會心腦血管病專業(yè)委員會．華法林抗凝治療的中國專家共識［J］．中華內(nèi)科雜志，2013，52（1）：76－82．

［9]Mérie C，Kober L，Skov OP，et al．Association of warfarin therapy duration after bioprosthetic aortic valve replacement with risk of mortality，thromboembolic complications，and bleeding［J］．JAMA，2012，308（20）：2118－2125．

［10］Wann LS，Curtis AB，Ellenbogen KA，et al．2011ACCF／AHA／HRS focused update on the management of patients with atrial fibrillation（update on Dabigatran）：a report of the American College of Cardiology Foundation／American Heart Association Task Force on practice guidelines［J］．Circulation，2011，123（10）：1144－1150．