經(jīng)皮肺動(dòng)脈瓣置換術(shù)新進(jìn)展

孫仕懷 綜述 王琦光 審校

(1.遼寧醫(yī)學(xué)院，遼寧 錦州121001;2.沈陽軍區(qū)總醫(yī)院先天性心臟病內(nèi)科，遼寧 沈陽110016)

肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全(pulmonary valve incompetence，PI)包括先天性和后天性兩類，先天性PI 極為少見，PI 多繼發(fā)于肺動(dòng)脈高壓導(dǎo)致的肺動(dòng)脈瓣環(huán)擴(kuò)大和肺動(dòng)脈主干擴(kuò)張所引起的相對性關(guān)閉不全，在臨床上器質(zhì)性PI 多繼發(fā)于感染性心內(nèi)膜炎及各種直接影響肺動(dòng)脈瓣的病變，包括先天性畸形(如瓣膜缺如、畸形、穿孔、瓣葉過多等)。其他少見病因包括外傷、醫(yī)源性等，特別是在肺動(dòng)脈瓣狹窄(pulmonary valve stenosis，PS)或法洛四聯(lián)癥(tetralogy of Fallot，TOF)矯治術(shù)后長期并發(fā)癥中更為多見［1］。由于PI 可導(dǎo)致右心室擴(kuò)張、右心功能不全、房性或室性心律失常、甚至猝死等直接影響患者的生存質(zhì)量和遠(yuǎn)期生存率。外科肺動(dòng)脈瓣置換術(shù)已經(jīng)發(fā)展成熟，并在臨床得到了很好應(yīng)用，隨著介入治療技術(shù)和器械的發(fā)展，經(jīng)皮肺動(dòng)脈瓣置換術(shù)、外科與介入治療相結(jié)合的鑲嵌治療等新的治療方法也隨之出現(xiàn)［2］，現(xiàn)就PI 經(jīng)皮肺動(dòng)脈瓣置換術(shù)的治療進(jìn)展情況做一綜述。

1 經(jīng)皮肺動(dòng)脈瓣置換術(shù)概述

Bonhoeffer 等［3］在2000年提出了經(jīng)皮肺動(dòng)脈瓣植入的設(shè)想，設(shè)計(jì)了肺動(dòng)脈帶瓣支架，用帶瓣的牛頸靜脈，經(jīng)分離和裁剪制作成大小合適的瓣膜，采用聚丙烯縫合線縫制到球囊擴(kuò)張型支架內(nèi)，再經(jīng)球囊導(dǎo)管經(jīng)股靜脈或頸內(nèi)靜脈通過傳送系統(tǒng)進(jìn)行肺動(dòng)脈瓣置換術(shù)，并進(jìn)行了動(dòng)物試驗(yàn)，不需開胸手術(shù)，減少了手術(shù)創(chuàng)傷和風(fēng)險(xiǎn)，容易使患者接受。術(shù)后右心室壓力下降，肺動(dòng)脈瓣反流程度減輕，肺組織血液循環(huán)得到顯著改善。此后，越來越多的學(xué)者開始了經(jīng)皮肺動(dòng)脈瓣置換術(shù)從技術(shù)到器械的相關(guān)研究，并逐漸進(jìn)入臨床應(yīng)用，成為肺動(dòng)脈瓣疾病介入治療的新方法。

2 經(jīng)皮肺動(dòng)脈瓣置換術(shù)瓣膜系統(tǒng)

目前研究應(yīng)用較為廣泛的瓣膜主要有兩種:Medtronic Melody 瓣膜系統(tǒng)和Edwards SAPIEN 瓣膜。隨著研究的進(jìn)展，這兩種瓣膜及傳送系統(tǒng)有很大的改進(jìn)，另外相繼研發(fā)出現(xiàn)了新型組織工程瓣膜等新型瓣膜，并在實(shí)驗(yàn)研究中得到了很好驗(yàn)證。

2.1 Medtronic Melody 瓣膜系統(tǒng)

Melody 瓣膜是第一個(gè)從股靜脈通過導(dǎo)管植入的心臟瓣膜，是一種三葉式牛頸靜脈制成的瓣膜，將該瓣膜縫制到鉑-銥球囊擴(kuò)張式合金支架上共同構(gòu)成Melody 裝置，擴(kuò)張時(shí)內(nèi)徑可達(dá)10～22 mm。傳送系統(tǒng)為球囊內(nèi)球囊導(dǎo)管，常規(guī)尺寸為18～22 mm，并有裝配系統(tǒng)，此型瓣膜具有良好的彈性、形狀記憶和較大的瓣葉結(jié)合面［4］，在瓣膜擴(kuò)張時(shí)可達(dá)較大的內(nèi)徑變化范圍，適合撐開功能欠佳的管道，保持正常的血液流動(dòng)方向。該裝置系統(tǒng)在美國已正式批準(zhǔn)上市并進(jìn)入臨床應(yīng)用，經(jīng)過臨床研究表明，Melody 瓣膜對改善患者心功能具有顯著效果。經(jīng)過瓣膜裝置系統(tǒng)的改良，新設(shè)計(jì)的瓣膜和支架之間沿著瓣膜全程縫合［5］，這一改進(jìn)成功解決了Melody 瓣膜裝置中瓣膜從支架上分離開來，致使支架內(nèi)出現(xiàn)再狹窄(即所謂的吊床效應(yīng)或Hammock 效應(yīng))的問題。

2.2 Edwards SAPIEN 瓣膜系統(tǒng)

Edwards SAPIEN 瓣膜系統(tǒng)是一種牛心包組織瓣膜［6］，經(jīng)實(shí)驗(yàn)驗(yàn)證和臨床研究證明該瓣膜具有良好的臨床耐久性。最新推出的Edwards SAPIEN-XT 型瓣膜經(jīng)過了抗鈣化技術(shù)處理，與未進(jìn)行抗鈣化處理瓣膜相比可降低77%的瓣膜鈣化率。瓣膜支架采用鈷鉻合金，此類型瓣膜更為堅(jiān)固，壓縮性好，可通過較小鞘管進(jìn)行輸送，最小能通過18 F 鞘管，其球囊膨脹瓣膜的設(shè)計(jì)便于經(jīng)股動(dòng)脈和橈動(dòng)脈輸送系統(tǒng)進(jìn)行快速而精確的瓣膜配置定位，用于保持心臟周圍解剖結(jié)構(gòu)，恢復(fù)最佳血流動(dòng)力學(xué)狀況，降低瓣膜置換后房室傳導(dǎo)阻滯、二尖瓣功能中斷、冠狀動(dòng)脈口干擾等不良并發(fā)癥發(fā)生率。目前有20 mm、23 mm、26 mm 和29 mm 等型號。

2.3 新型組織工程瓣膜

新型組織工程瓣膜是相繼自體靜脈瓣膜之后出現(xiàn)的一種新型瓣膜，是利用小腸黏膜下層組織制作而成。2006年Ruiz 等［7］進(jìn)行了經(jīng)皮肺動(dòng)脈瓣置換術(shù)的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，研究表明新型組織工程瓣膜具有良好的重塑性和組織相容性，在術(shù)后1 個(gè)月的時(shí)間里就有內(nèi)皮細(xì)胞覆蓋，在隨后的隨訪過程中并沒有發(fā)現(xiàn)再狹窄、組織排異性等不良并發(fā)癥，在1年后的超聲心動(dòng)圖檢查中只是發(fā)現(xiàn)少量反流，并沒有明顯再狹窄。

最新研究的去細(xì)胞新型組織工程瓣膜也取得了很大進(jìn)展，在去細(xì)胞瓣膜與天然瓣膜的對照研究實(shí)驗(yàn)中，去細(xì)胞瓣膜不會(huì)明顯刺激并激活血小板引起血小板的黏附(與天然瓣膜對比，P ＞0.50)。

3 經(jīng)皮肺動(dòng)脈瓣置換術(shù)適應(yīng)證

目前已有大量學(xué)者對肺動(dòng)脈瓣置換術(shù)進(jìn)行了研究。Frigiola 和Adamson 等［8-9］研究表明，肺動(dòng)脈瓣置換術(shù)可降低右心室舒張期末容積和收縮期末容積，并可提高右心室排血量，能明顯改善患者癥狀。Kane等［10］發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈瓣置換術(shù)能改善左心室功能。Lim等研究認(rèn)為TOF 術(shù)后有重度PI 患者，肺動(dòng)脈瓣置換術(shù)能明顯改善癥狀，減少并發(fā)癥，降低病死率。目前為止，肺動(dòng)脈瓣置換術(shù)沒有統(tǒng)一手術(shù)適應(yīng)證，經(jīng)皮肺動(dòng)脈瓣置換術(shù)手術(shù)指征更是無明確標(biāo)準(zhǔn)，主要為解剖結(jié)構(gòu)條件符合，適用于臨床上符合外科手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的患者，且外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大或個(gè)人不愿意進(jìn)行外科手術(shù)者。

肺動(dòng)脈瓣置換術(shù)的手術(shù)適應(yīng)證主要觀點(diǎn)是Therrien 等［11］認(rèn)為肺動(dòng)脈瓣置換術(shù)指征為顯著PI 合并幾種的任何一種情況:(1)運(yùn)動(dòng)不耐受;(2)進(jìn)行性右心室擴(kuò)大(由經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖證實(shí));(3)持續(xù)性心房撲動(dòng)、心房顫動(dòng)、室性心動(dòng)過速，心悸伴有暈厥或接近暈厥的患者。右心室擴(kuò)大以心尖四腔切面舒張期末右心室流入道測量分型:輕度(40～50 mm)、中度(50～60 mm)、重度(＞60 mm)。

Oosterhof 等［12］提出臨床肺動(dòng)脈瓣置換術(shù)指征:(1)患者有臨床癥狀，并伴有長期重度的PI 和右心室擴(kuò)張;(2)患者無臨床癥狀，有重度PI 和漸進(jìn)性右心室擴(kuò)張和功能不全;(3)有或無臨床癥狀，有中度至重度PI，需要手術(shù)糾正的血流動(dòng)力學(xué)障礙;(4)在重度PI和右心室擴(kuò)張的情況下，存在嚴(yán)重心律失常。并且Oosterhof 認(rèn)為盡管在QRS 波群間期＞180 ms 前肺動(dòng)脈瓣置換術(shù)并不能明顯降低心源性猝死和心律失常的發(fā)生，但術(shù)后87%的患者保持QRS 波群間期＜180 ms，僅7%患者發(fā)展為室性心動(dòng)過速和需要安置起搏器，推薦在QRS 波群間期達(dá)180 ms 前行肺動(dòng)脈瓣置換術(shù)。Gatzoulis 等［13］研究也表明，QRS 波群間期＞180 ms 可能會(huì)導(dǎo)致室性心律失常的發(fā)生和猝死，因此肺動(dòng)脈瓣置換術(shù)的手術(shù)時(shí)機(jī)至關(guān)重要。通常認(rèn)為是在發(fā)生不可逆的右心功能不全之前進(jìn)行肺動(dòng)脈瓣置換術(shù)，但目前尚無明確界定。

對于TOF 術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)PI 進(jìn)行肺動(dòng)脈瓣置換術(shù)，Geva 等［14］提出手術(shù)指征:(1)TOF 根治術(shù)后存在中度至重度PI，通過心臟核磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)測量反流指數(shù)＞25%，并伴有以下2 條或2 條以上標(biāo)準(zhǔn):①右心室舒張期末容積指數(shù)＞160 mL/m2;②右心室收縮期末容積指數(shù)＜70 mL/m2;③左心室舒張期末容積指數(shù)＜65 mL/m2;④右心室射血分?jǐn)?shù)＜45%;⑤右心室流出道瘤樣擴(kuò)張;⑥臨床標(biāo)準(zhǔn):運(yùn)動(dòng)耐力下降，存在心力衰竭癥狀、體征、心源性暈厥、持續(xù)性室性心動(dòng)過速。(2)有血流動(dòng)力學(xué)異常，中至重度PI，同時(shí)合并中至重度三尖瓣關(guān)閉不全、殘余房間隔缺損或室間隔缺損、重度主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全等。

綜上所述，經(jīng)皮肺動(dòng)脈瓣置換術(shù)適應(yīng)證可概括為:(1)經(jīng)皮肺動(dòng)脈瓣置換術(shù)選用鞘管要求患者體質(zhì)量＞20 kg;(2)重度PI 或PS 伴有明顯右心功能不全;(3)右心室流出道手術(shù)后并發(fā)重度PI 或PS;(4)肺動(dòng)脈瓣缺如;(5)需要進(jìn)行肺動(dòng)脈瓣置換術(shù)，但外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大;(6)復(fù)雜的先天性心臟病術(shù)后并發(fā)中至重度PI(反流指數(shù)＞25%)伴發(fā)右心功能不全或心力衰竭［15］;(7)右心室流出道梗阻，右心室壓力超過體循環(huán)壓力的2/3。

4 經(jīng)皮肺動(dòng)脈瓣置換術(shù)并發(fā)癥

4.1 支架斷裂

在經(jīng)皮肺動(dòng)脈瓣置換術(shù)后患者隨訪研究中發(fā)現(xiàn)，支架斷裂是最常見的并發(fā)癥，發(fā)生率達(dá)20%～28%［16］。曾經(jīng)有隨訪研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)皮肺動(dòng)脈瓣置換術(shù)后患者發(fā)生支架斷裂，一般不會(huì)影響血流動(dòng)力學(xué)，因此對于單處斷裂的支架且血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者，只需密切監(jiān)測，無需特殊處理;但是對于支架出現(xiàn)多處斷裂的患者，目前臨床上通常采用支架內(nèi)支架技術(shù)增強(qiáng)其穩(wěn)定性［14］。

4.2 感染性心內(nèi)膜炎

在很早就有關(guān)于經(jīng)皮肺動(dòng)脈瓣置換術(shù)后患者并發(fā)感染的報(bào)道，截至2012年全世界共報(bào)道了5 例經(jīng)皮肺動(dòng)脈瓣置換術(shù)后并發(fā)感染性心內(nèi)膜炎，Herein 是最早被報(bào)道的1 例患者，在其行經(jīng)皮肺動(dòng)脈瓣置換術(shù)后5年出現(xiàn)由漢塞巴爾通體(Bartonella henselae)感染引起的感染性心內(nèi)膜炎［17］。之后又相繼報(bào)道了4 例經(jīng)皮肺動(dòng)脈瓣置換術(shù)后出現(xiàn)感染性心內(nèi)膜炎的患者。感染可以說是任何一種手術(shù)都可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，但是對于經(jīng)皮肺動(dòng)脈瓣置換術(shù)后并發(fā)感染性心內(nèi)膜炎，具有很高的發(fā)病率和致死性［18］，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后和生活質(zhì)量，并增加了患者術(shù)后的長期病死率，是值得各學(xué)者注意并解決的問題。

4.3 冠狀動(dòng)脈狹窄

冠狀動(dòng)脈狹窄是經(jīng)皮肺動(dòng)脈瓣置換術(shù)后較少見的并發(fā)癥，主要由于瓣膜支架壓迫而引起冠狀動(dòng)脈狹窄，其具有潛在的致命性。曾經(jīng)報(bào)道過1 例經(jīng)皮肺動(dòng)脈瓣置換術(shù)患者，術(shù)后瓣膜支架壓迫左前冠狀動(dòng)脈而出現(xiàn)冠狀動(dòng)脈狹窄，導(dǎo)致房室隔前壁急性心肌梗死［19］。為減少冠狀動(dòng)脈狹窄并發(fā)癥發(fā)生率，在經(jīng)皮肺動(dòng)脈瓣置換術(shù)術(shù)中應(yīng)該進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影，可進(jìn)一步確定經(jīng)測量球囊擴(kuò)張的肺動(dòng)脈與冠狀動(dòng)脈的位置關(guān)系，確定術(shù)后瓣膜支架不會(huì)對冠狀動(dòng)脈造成壓迫。

4.4 吊床效應(yīng)

吊床效應(yīng)是指瓣膜從支架上脫離導(dǎo)致支架內(nèi)再狹窄，使通道發(fā)生梗阻，隨著瓣膜裝置系統(tǒng)的研發(fā)，牛頸靜脈瓣膜與支架之間加強(qiáng)了縫合，之后很少出現(xiàn)瓣膜脫落事件，使吊床效應(yīng)發(fā)生率明顯下降［20］。

4.5 其他并發(fā)癥

在傳送硬導(dǎo)絲時(shí)有可能導(dǎo)致肺動(dòng)脈穿孔;支架不合適或放置的位置太高會(huì)導(dǎo)致肺動(dòng)脈流出道的梗阻;支架太小導(dǎo)致與肺動(dòng)脈壁之間出現(xiàn)空隙形成瓣周漏;在肺動(dòng)脈硬化的患者中有可能并發(fā)肺動(dòng)脈夾層;因手術(shù)操作不當(dāng)導(dǎo)致導(dǎo)絲穿透引起心包壓塞，甚至血胸。

5 經(jīng)皮肺動(dòng)脈瓣置換術(shù)的優(yōu)勢與存在問題

經(jīng)皮肺動(dòng)脈瓣置換術(shù)是一門新興技術(shù)，通過對并發(fā)癥的研究，促進(jìn)了經(jīng)皮肺動(dòng)脈瓣置換術(shù)裝置和技術(shù)的改進(jìn)，使經(jīng)皮肺動(dòng)脈瓣置換術(shù)愈加成熟，在臨床應(yīng)用中也得到更廣泛推廣。其優(yōu)勢在于創(chuàng)傷小，操作相對簡單，相對外科開胸手術(shù)來說不需要再全麻和體肺循環(huán)支持，患者更易接受。對于某些合并高危外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的患者，經(jīng)皮肺動(dòng)脈瓣置換術(shù)幾乎成為唯一選擇。某些先天性心臟病術(shù)后并發(fā)癥需要再次手術(shù)，如TOF、右心室雙出口Rastelli 手術(shù)和肺動(dòng)脈閉鎖根治術(shù)后會(huì)出現(xiàn)管道及瓣膜進(jìn)行性狹窄或關(guān)閉不全，需要再次手術(shù)，但二次開胸手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，并發(fā)癥和病死率明顯增高，經(jīng)皮肺動(dòng)脈瓣置換術(shù)可大大降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，并可重復(fù)進(jìn)行多次經(jīng)皮肺動(dòng)脈瓣置換術(shù)，進(jìn)行支架內(nèi)支架術(shù)。

盡管Lurz 等［21］對經(jīng)皮肺動(dòng)脈瓣置換術(shù)后患者隨訪研究發(fā)現(xiàn)右心室收縮壓和流出道壓力梯度明顯降低，具有良好的治療效果。但經(jīng)皮肺動(dòng)脈瓣置換術(shù)仍存在一定限制，主要體現(xiàn)在對患者要求較高。第一，需要錨定裝置，瓣膜要安置在肺動(dòng)脈血管通道上，因此存有跨瓣環(huán)補(bǔ)片患者無法進(jìn)行經(jīng)皮肺動(dòng)脈瓣置換術(shù);第二，需要右心室流出道有合適形狀展開支架，并將其固定，這將流出道內(nèi)徑限制在14～22 mm 范圍內(nèi)，超出此范圍不適合進(jìn)行經(jīng)皮肺動(dòng)脈瓣置換術(shù)［22］。但2011年，Demkow等［23］在10 例TOF 矯治術(shù)后存有跨瓣環(huán)補(bǔ)片中至重度PI 患者應(yīng)用Edwards SAPIEN 瓣膜系統(tǒng)進(jìn)行經(jīng)皮肺動(dòng)脈瓣置換術(shù)，術(shù)后1～2 個(gè)月隨訪結(jié)果顯示雖然存在＜14%的PI，但右心室舒張末容積指數(shù)明顯下降［從術(shù)前(169 ±43.8)mL/m2下降到術(shù)后的(140 ±40.3 )mL/m2］。第三，瓣膜使用壽命問題;第四，輸送系統(tǒng)較大，體質(zhì)量較輕患者應(yīng)用受到限制;第五，明顯右心室流出道擴(kuò)張患者，支架定位、固定困難。

綜上所述，PI 可引起患者右心室功能不全甚至衰竭、房性或室性心律失常，甚至猝死，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。經(jīng)皮肺動(dòng)脈瓣置換術(shù)可降低病死率及改善患者生活質(zhì)量，并以其創(chuàng)傷小、操作相對簡單，愈來愈多地引起學(xué)者的重視，如何解決其存在問題，也得到更多學(xué)者的關(guān)注，隨著研究的發(fā)展，有望進(jìn)一步更好地應(yīng)用于臨床。

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