醫(yī)?？傤~預(yù)付體制下的醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理策略

張洪成,任澤強(qiáng),崔愛東

(徐州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，江蘇省徐州市 221002)

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醫(yī)?？傤~預(yù)付體制下的醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理策略

張洪成,任澤強(qiáng)*,崔愛東

(徐州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，江蘇省徐州市 221002)

當(dāng)前醫(yī)療費(fèi)用快速增長(zhǎng)，患者“看病難、看病貴”的問題依然突出。為控制醫(yī)療費(fèi)用，2012年起徐州市醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算實(shí)行醫(yī)?？傤~預(yù)付，面對(duì)醫(yī)保支付方式的變化，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)紛紛采取相應(yīng)的應(yīng)對(duì)措施應(yīng)對(duì)醫(yī)保支付方式變化帶來(lái)的挑戰(zhàn)。筆者就總額預(yù)付實(shí)施對(duì)醫(yī)院的影響、醫(yī)院運(yùn)行出現(xiàn)的新變化進(jìn)行闡述，并提出建議，以期為醫(yī)院管理者和醫(yī)保部門提供啟示。

醫(yī)療保險(xiǎn)；總額預(yù)付；醫(yī)療機(jī)構(gòu)；醫(yī)院經(jīng)營(yíng)

付費(fèi)方式的改革是新醫(yī)改的重要組成部分，2011年，人社部出臺(tái)《進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革的意見》，明確提出城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保實(shí)行“結(jié)合基金收支預(yù)算管理加強(qiáng)總額控制”。徐州市自2000年實(shí)施基本醫(yī)療保險(xiǎn)起，支付方式經(jīng)過數(shù)次調(diào)整，目前已在所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行了醫(yī)保基金總額預(yù)算支付制度(以下簡(jiǎn)稱“總額預(yù)付”)。為系統(tǒng)了解總額預(yù)付對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院的影響，筆者采用分層隨機(jī)抽樣方法訪談了6家醫(yī)療機(jī)構(gòu)，采取知情人訪談、問卷調(diào)查等方法進(jìn)行了全面調(diào)查分析，并就醫(yī)院采取的相關(guān)應(yīng)對(duì)舉措、管理運(yùn)行出現(xiàn)的變化和相關(guān)政策建議進(jìn)行總結(jié)，以期給醫(yī)院管理者和醫(yī)保部門些許啟示。

1 總額預(yù)付對(duì)醫(yī)院的影響

總額預(yù)付制結(jié)算方式是國(guó)際公認(rèn)的控制醫(yī)療費(fèi)用過快增長(zhǎng)的一種理想的支付方式[1]。它的出臺(tái)意味著延續(xù)數(shù)十年的傳統(tǒng)結(jié)算方式將發(fā)生變化，并給各醫(yī)療機(jī)構(gòu)帶來(lái)深刻的影響。

1.1 醫(yī)院經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)發(fā)生變化

醫(yī)?？傤~預(yù)付后，由于醫(yī)院受醫(yī)?？傤~預(yù)算的影響，醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可通過接收非醫(yī)保患者、開展非醫(yī)保項(xiàng)目[2]，降低醫(yī)保依賴度,弱化控費(fèi)政策對(duì)其經(jīng)濟(jì)運(yùn)行的影響，導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)過多使用非醫(yī)保項(xiàng)目，并且自費(fèi)患者與醫(yī)?；颊叩慕Y(jié)構(gòu)也發(fā)生變化。

1.2 醫(yī)患矛盾加劇

總額預(yù)付實(shí)施后，醫(yī)院要想有效控制醫(yī)療費(fèi)用，必然將預(yù)付指標(biāo)分解到科室，科室再分解到醫(yī)生，從而使醫(yī)保、醫(yī)院與醫(yī)生圍繞醫(yī)院支付進(jìn)行博弈，與因病施治的醫(yī)療服務(wù)宗旨相背離，在某種程度上加劇了醫(yī)患矛盾。

1.3 一定程度上遏制了醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展

醫(yī)院為了在激烈的醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展，不斷更新高精類設(shè)備和開發(fā)高新醫(yī)療技術(shù)。新技術(shù)、新設(shè)備的不斷運(yùn)用，提高了療效，縮短了病程，減少了患者的痛苦，但因其高成本、高收費(fèi)，必然擠占原本就不夠用的醫(yī)?；鹂傤~。一方面是療效顯著的新技術(shù)，另一方面是受損的醫(yī)?？傤~，醫(yī)院需要尋找平衡點(diǎn)。因此,醫(yī)院可能被迫放棄或延緩新技術(shù)、新設(shè)備的應(yīng)用，從而影響到醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展。

1.4 經(jīng)營(yíng)難度加大

總額預(yù)付制使醫(yī)院獲利空間受限，醫(yī)院的醫(yī)療行為不僅要符合醫(yī)療保險(xiǎn)的要求，還要想方設(shè)法節(jié)省費(fèi)用，以增加醫(yī)院收入的含金量。從而加大醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)營(yíng)難度、制約醫(yī)療機(jī)構(gòu)的快速發(fā)展。

2 醫(yī)院應(yīng)對(duì)策略

醫(yī)保支付方式的改革，與醫(yī)院轉(zhuǎn)變發(fā)展方式和運(yùn)行機(jī)制息息相關(guān)，醫(yī)?？傤~預(yù)付的實(shí)施，對(duì)醫(yī)院的管理工作提出了更高的要求，為維持醫(yī)院正常運(yùn)行，醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)管理，開源節(jié)流。

很多地區(qū)對(duì)農(nóng)機(jī)的使用安全問題上意識(shí)比較淡薄，很多農(nóng)機(jī)操作者比較粗心，不重視對(duì)農(nóng)機(jī)的正確使用。還有些操作者操作水平不高，沒有根據(jù)要求去操作農(nóng)機(jī)。還有些操作者為了方便，會(huì)更改一些農(nóng)機(jī)的安全部件，沒有較好的利用，因此，經(jīng)常會(huì)發(fā)生在農(nóng)機(jī)操作時(shí)發(fā)生安全事故。

2.1 加強(qiáng)質(zhì)量管理，控制醫(yī)療費(fèi)用

醫(yī)院應(yīng)以醫(yī)保付費(fèi)改革為契機(jī)，加大醫(yī)療質(zhì)量管理力度，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保政策規(guī)定。(1)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范，提高醫(yī)療質(zhì)量，堅(jiān)持合理檢查、合理用藥、合理治療；(2)實(shí)行定期病歷檢查，每周(月)公布科室和醫(yī)師存在的問題；(3)推行臨床路徑這一質(zhì)量效益型醫(yī)療管理模式，通過標(biāo)準(zhǔn)化的醫(yī)療流程控制費(fèi)用，減少無(wú)效支出；(4)對(duì)抗腫瘤藥、抗菌藥等高費(fèi)用藥物及高值醫(yī)用耗材進(jìn)行重點(diǎn)管理，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改。

2.2 加強(qiáng)指標(biāo)測(cè)算，合理分配到科室

醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)將年度醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)預(yù)付總額下達(dá)給醫(yī)院后，醫(yī)院可以根據(jù)歷年各臨床科室實(shí)際發(fā)生的醫(yī)保服務(wù)量，綜合考慮科室發(fā)展、床位增減、疾病譜變化、新技術(shù)應(yīng)用等因素，按照“公開公平，動(dòng)態(tài)調(diào)整，全院平衡”的原則，將定額指標(biāo)合理分配到科室，并按月或季度對(duì)指標(biāo)執(zhí)行情況進(jìn)行考核，并可對(duì)超額部分實(shí)行分段按比例扣罰科室獎(jiǎng)金。

2.3 加強(qiáng)信息建設(shè)，提升管理效力

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)依托信息平臺(tái)，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)?；颊哚t(yī)療服務(wù)過程的管控，并建立良好的醫(yī)療保險(xiǎn)信息統(tǒng)計(jì)、反饋、控制平臺(tái)[3-4]。(1)將復(fù)雜多變的醫(yī)療保險(xiǎn)政策整合至醫(yī)生、護(hù)士工作站，便于醫(yī)護(hù)人員及時(shí)了解政策變化，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保的各項(xiàng)規(guī)定，并減輕熟記復(fù)雜多變的政策法規(guī)和管理制度的壓力；(2)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)醫(yī)保病人用藥、耗材等費(fèi)用情況，并將各月、各科室醫(yī)保出院人次、次均費(fèi)用、藥占比、術(shù)前住院日、平均住院日、床位周轉(zhuǎn)率等重點(diǎn)指標(biāo)，通過院內(nèi)網(wǎng)及時(shí)反饋到科室；(3)依托醫(yī)院信息系統(tǒng)，統(tǒng)計(jì)重復(fù)住院，檢查費(fèi)用過高而藥品和治療費(fèi)過低患者，根據(jù)統(tǒng)計(jì)情況篩檢分解住院或以體檢為目的不符合入院指征住院患者；(4)根據(jù)信息統(tǒng)計(jì)結(jié)果對(duì)醫(yī)保病人各項(xiàng)指標(biāo)運(yùn)行情況綜合分析，提出管理建議，加強(qiáng)臨床醫(yī)療行為和醫(yī)保費(fèi)用管理。

2.4 拓展醫(yī)療市場(chǎng)，吸引異地醫(yī)保和自費(fèi)患者

2.5 注重醫(yī)保政策研究，加強(qiáng)同醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)溝通

(1)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在堅(jiān)持執(zhí)行醫(yī)保各項(xiàng)政策規(guī)定的同時(shí)，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保政策的研究，合理利用醫(yī)保政策，為醫(yī)?；颊咦龊酶黜?xiàng)醫(yī)療服務(wù)的同時(shí)，規(guī)避醫(yī)療保險(xiǎn)扣罰風(fēng)險(xiǎn)，提高醫(yī)院收入的含金量。(2)我國(guó)實(shí)施的醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間并非處于平等的地位，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在醫(yī)保服務(wù)管理過程中帶有強(qiáng)烈的行政干預(yù)色彩。但定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)認(rèn)識(shí)到醫(yī)、保雙方本質(zhì)上是合同關(guān)系，有各自的權(quán)利和義務(wù)，在相互尊重的基礎(chǔ)上，醫(yī)院應(yīng)重視和加強(qiáng)與醫(yī)保管理部門的溝通與交流，及時(shí)向醫(yī)保管理部門反映醫(yī)院醫(yī)保工作中存在的問題和困難。對(duì)于原則性問題要據(jù)理力爭(zhēng)，以統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)說明問題，并根據(jù)實(shí)際工作經(jīng)驗(yàn)提出合理化建議。

3 討論

總額預(yù)付具有費(fèi)用結(jié)算簡(jiǎn)便，促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)自覺控制醫(yī)療費(fèi)用的優(yōu)點(diǎn)，但在醫(yī)療保障制度改革中，“醫(yī)、保、患”三方的利益都要兼顧。為此，結(jié)合徐州市醫(yī)?？傤~預(yù)付實(shí)施現(xiàn)狀，提出以下3點(diǎn)政策建議。

3.1 要正確處理好政府、醫(yī)院與患者之間的關(guān)系

在醫(yī)?？傤~預(yù)付條件下，政府不能做到對(duì)疾病的全面醫(yī)保支付。病人在交納一定醫(yī)保費(fèi)用后，希望得到全方位的醫(yī)療服務(wù)，并一味追求“高級(jí)、完善”的醫(yī)療。政府的能力與百姓的需求形成了一對(duì)矛盾，而處于中間地位的醫(yī)院就成為矛盾的核心。醫(yī)療機(jī)構(gòu)既要遵守國(guó)家的政策、法規(guī)，以及醫(yī)保的各項(xiàng)規(guī)定，同時(shí)又必須服務(wù)好醫(yī)?；颊撸岣哚t(yī)?；颊叩臐M意度，取信于病人。因此醫(yī)院應(yīng)在遵守國(guó)家政策、規(guī)定的前提下，不斷提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，做到合理用藥、合理治療、合理檢查，實(shí)現(xiàn)政府、醫(yī)院、病人三贏。

3.2 醫(yī)療保險(xiǎn)部門要科學(xué)制定總額預(yù)算額度

醫(yī)保預(yù)付總額的合理確定是醫(yī)?？傤~預(yù)付制度順利實(shí)施的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，徐州市醫(yī)保預(yù)付總額的制定主要參照上一年度醫(yī)療服務(wù)量情況，如當(dāng)年醫(yī)保服務(wù)量控制較好，可能會(huì)影響下一年度預(yù)付總額制定，導(dǎo)致醫(yī)院在控制醫(yī)療費(fèi)用時(shí)存在矛盾心理。因此醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)構(gòu)建更為科學(xué)、合理的醫(yī)保總額分配模型。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可利用既往多年的數(shù)據(jù)，綜合考慮病種、服務(wù)人次、醫(yī)療新技術(shù)應(yīng)用，并借助數(shù)學(xué)模型來(lái)測(cè)算各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保預(yù)付總額。

3.3 盡早實(shí)施按疾病診斷相關(guān)分組的定額支付方式(DRGs-PPS)

考慮到總額預(yù)付這種支付方式的缺點(diǎn)，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)盡早實(shí)施按疾病診斷相關(guān)分組的定額支付方式。DRGs的支付方式比總額預(yù)付制更加科學(xué)合理，在控制費(fèi)用的同時(shí)能夠考慮到病種、病情等因素[5-6]，并促進(jìn)“小病進(jìn)社區(qū)，大病到醫(yī)院”的實(shí)現(xiàn)。

[1] 晏晨陽(yáng),鄭興東,蔡劍飛，等.醫(yī)療保險(xiǎn)總額預(yù)付制對(duì)醫(yī)院的影響及對(duì)策[J].中華醫(yī)院管理雜志,2011,27(3):161-163.

[2] 陳潔,趙冠宏.醫(yī)保總額預(yù)付制對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)運(yùn)營(yíng)的影響初探[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2012,11(7):545-546,549.

[3] 謝鋼.醫(yī)院醫(yī)?；饍?nèi)部控制評(píng)價(jià)研究[J].現(xiàn)代醫(yī)院管理,2014,12(4):78-82.

[4] 厲傳琳,宋國(guó)明,于廣軍，等.醫(yī)?？傤~預(yù)付制下上海市三級(jí)醫(yī)院應(yīng)對(duì)行為理論分析[J].中國(guó)醫(yī)院,2013,(9):4-6.

[5] 崔玫,杜琨,張樂輝，等.疾病診斷相關(guān)組-預(yù)付費(fèi)制度在我院的探索與實(shí)踐[J].中國(guó)醫(yī)院管理,2012,32(6):27-28.

[6] 曾耀瑩,胡牧.北京DRGs付費(fèi)試點(diǎn)實(shí)踐[J].中國(guó)醫(yī)院院長(zhǎng),2012,(24):58.

(編輯 徐佳)

Strategies for Hospital Operation and Management in the Prepayment System of Global Budget of Medical Insurance

ZHANGHong-cheng,RENZe-qiangandCUIAi-dong

(TheAffiliatedHospitalofXuzhouMedicalCollege,Xuzhou,Jiangsu221002,China)

Currently,expenses for medical treatment grow very fast and the problem of “difficulty in seeing a doctor and costliness in seeking medical treatment” is still extruding.Since 2012,to control medical expenses,the overall prepayment of medical insurance has been carried out in settling medical insurance in Xvzhou City.Facing the changes in paying medical insurance,all medical institutions take corresponding methods to meet the challenge.The authors expound the influence of the overall prepayment on hospitals and the new changes in hospital operation,and put forward suggestions as revelation for hospital management and medical insurance department.

medical insurance;overall prepayment;medical institution;hospital operation

R197

A

1672-4232(2015)02-0030-03

10.3969/j.issn.1672-4232.2015.02.010

任澤強(qiáng)(1962-)，男，碩士研究生，主任醫(yī)師，教授；研究方向：衛(wèi)生事業(yè)管理、普通外科學(xué)。

2014-12-23