醫(yī)院急診創(chuàng)傷評分的應用分析

梁 建 綜述，簡華剛 審校

（重慶醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院急救部 400010）

為了更好地分析各類創(chuàng)傷評分在臨床上的應用現(xiàn)狀，并運用至急診創(chuàng)傷搶救的過程中，提升急診醫(yī)務人員的工作效率，迅速分流患者并施以準確合理的搶救治療措施，本文將近年來的各類創(chuàng)傷評分在臨床的應用研究情況加以分析，綜述如下。

1 醫(yī)院急診創(chuàng)傷評分概述

據(jù)有關(guān)報道顯示，急診創(chuàng)傷的評估方案最早是于20世紀的70年代初期被學者提出［1］，此種評分有較多版本，但共同的原則均通過多參數(shù)量化法對傷勢加以描述。現(xiàn)如今，臨床上大約有50個以上的評分系統(tǒng)被廣泛應用在院前和院內(nèi)急診中，對創(chuàng)傷患者的病情判定具有巨大的輔助診斷價值。劉國棟等［2］報道認為，在臨床急診中，理想的創(chuàng)傷預測模型需兼具如下特點：（1）具有較高的準確性，且利于在臨床急診過程前使用；（2）可將入院后第1分鐘的臨床癥狀作為評判基礎；（3）不依賴過去及別人的診斷即可判定；（4）在不同創(chuàng)傷的輕重程度方面均可加以判定。符合此類條件的評分較多，如何選擇合適的評分系統(tǒng)顯得十分重要，原因在于通過創(chuàng)傷評分的判定，可以指導急診創(chuàng)傷患者的臨床救治，同時對于創(chuàng)傷結(jié)局的預測和救治質(zhì)量的評估具有較大的應用價值。

2 常用的創(chuàng)傷評分系統(tǒng)

現(xiàn)在臨床被使用的創(chuàng)傷評分有較多種類，根據(jù)病情評估的作用可劃分為量化系統(tǒng)及預后的評估系統(tǒng)；依照數(shù)據(jù)依據(jù)的來源及結(jié)局預測能夠分成3種，即生理性創(chuàng)傷評分、解剖性創(chuàng)傷評分及綜合性創(chuàng)傷評分［3］。此外，急診常用評分還可按使用的場合實施分類，主要包含院前評分、院內(nèi)評分及ICU 評分。

3 急診院前評分

3.1 創(chuàng)傷指數(shù)（TI）評分 TI評分是從損傷部位、類型、循環(huán)狀態(tài)、呼吸狀態(tài)以及意識狀態(tài)5個方面對患者實施評分，其中任一項指標均是4級計分（1、3、5、6分）［4］。將各項積分累計相加，通過總分評定患者的損傷嚴重情況，若總分越高，則預示著傷情也越重。而且，TI評分應用十分方便，在事故現(xiàn)場即可用作揀傷分類。

3.2 創(chuàng)傷記分（TS）評分 TS評分所涉及的各類生理指標主要含有循環(huán)、呼吸、意識等參數(shù)，任一項均記0～5分［5］。將各項分值相加，所得總分記為TS，有效值為1～16分。TS評分的分值越低則表示患者的傷情越重，其中TS應用過程中，傷員的揀傷分類標準是TS＜12分。

3.3 修正創(chuàng)傷（RTS）評分 RTS評分因TS靈敏度較低，容易遺漏掉病情嚴重的患者，尤其是對于頭部損傷患者的嚴重程度估計欠準確，有關(guān)學者就此對TS評分進行了相應的修正得RTS評分，RTS評分簡化了有關(guān)檢測指標，增訂了一個格拉斯評分權(quán)重，通常RTS總分介于0～12分，其評分越低則預示著傷情也越重。

3.4 院前指數(shù)（PHI）評分 PHI評分主要將收縮壓、脈搏、呼吸及意識4項指標作為判定依據(jù)，4項指標各記0～5分，總分最高值20分。分值越高，表明創(chuàng)傷患者的傷情也越嚴重。

3.5 CRAMS評分 CRAMS評分主要含循環(huán)、呼吸、運動、胸腹壓痛及語言5個參數(shù)，依照各參數(shù)的表現(xiàn)情況分別記為0～2分，分為3 級?？偡?0 分，總積分記為CRAMS 值。Cros等［6］對884例CRAMS值大于或等于7分的創(chuàng)傷患者進行判定，使用該程序能夠區(qū)分27例有致命傷的患者，從而確定急診救治方法。

4 急診院內(nèi)評分

通常而言，院內(nèi)評分主要是指患者轉(zhuǎn)入醫(yī)院后，依照其損傷類型和嚴重程度定量評估創(chuàng)傷傷情的一種方法。此類評分能夠用來預測患者預后，同時還可對比醫(yī)療單位的有關(guān)救治水平。其中較為常用的院內(nèi)評分主要分為如下幾種。

4.1 AIS評分 AIS評分可對創(chuàng)傷患者器官和組織損傷實施量化評分，具體而言，任何一個傷者的傷情均可用1個七位數(shù)表示。肖晨等［7］報道表明，創(chuàng)傷研究中，AIS評分的分值和各系統(tǒng)的損傷程度分值間存在非線性聯(lián)系，無法進行相加以及平均計算，同時，對于2個以上的創(chuàng)傷亦較難加以評定對比，因此僅僅適合單個損傷的急診評定。

4.2 損傷嚴重程度（ISS）評分 此種評分法是對多發(fā)傷進行評分的一種方法，主要步驟是將人體劃分成6個區(qū)域，選取損傷最為嚴重的3個區(qū)域，統(tǒng)計此3個區(qū)域中損傷最高值的平方和，計算所得ISS標準范圍是1～75分，通常把ISS＝16用作嚴重傷、多發(fā)傷的評分標準。

5 ICU 評分

5.1 APACHE 評分 主要用于ICU 危重患者定量病情評價，亦可評估患者病情嚴重程度，從而輔助預后預測。如今，APACHE評分法系統(tǒng)中主要有3 個版本，分別是APACHEⅠ、APACHEⅡ及APACHEⅢ評分法。其中APACHEⅢ評分法提于1991年，主要以APACHEⅡ評分法進行改進。而APACHEⅡ評分法是APACHEⅠ的簡化修改，含有12 種急性生理評價、年齡及慢性的健康情況3部分的參數(shù)，以創(chuàng)傷患者入院48h內(nèi)各類急性生理指標測定以及實驗室的檢驗結(jié)果用作評分參考，而后以最高分值判定分級。

5.2 嚴重創(chuàng)傷結(jié)局（MTOS）評分 MTOS評分是近30年來，在創(chuàng)傷領域中較為重要的研究課題之一，患者結(jié)局能一定程度地反映其傷情嚴重程度。Agrawal等［8］報道稱，通過此種方法計算出的創(chuàng)傷計分可被認為是評判創(chuàng)傷程度及預測患者創(chuàng)傷結(jié)局的一種精確方案，如今已被認為對于預測患者預后方面具有較大的優(yōu)勢。

6 創(chuàng)傷評分的應用情況

6.1 國內(nèi)外創(chuàng)傷評分研究現(xiàn)狀 國外的創(chuàng)傷評分大約始于20世紀60年代，在臨床上已有約40年的應用時期，因此積累大量數(shù)據(jù)及經(jīng)驗，例如對于AIS 評分的多次修改和補充，從1969年最初的AIS 評分法到不斷發(fā)展的1985 版，1990 版，1998版及現(xiàn)在使用的AIS 2005 版。我國關(guān)于創(chuàng)傷評分的工作主要從80年代開始，在1992年的創(chuàng)傷評分會議和1993年的創(chuàng)傷專題會議中均指出，創(chuàng)傷評分類論文在有評分標準的前提下即可刊登，這也使急診醫(yī)務人員能夠更好地掌握相應的評分情況。梅英等［9］認為國內(nèi)對于AIS和ISS評分方法的使用時間雖長，卻仍然有欠準確及任意變動的情形，主觀性較強。因此其指出在評判時需仔細回顧以往創(chuàng)傷評分在使用時所存在的各類問題。例如AIS-90對于急診患者臟器的損傷描述欠清晰。俞國忠［10］在研究中對AIS規(guī)則進行了較為詳細的補充說明，同時增減了條目，例如胸部有1處以上損傷合并血氣胸或是縱膈積氣、積血，則其僅可記錄一處損傷來增加AIS評分值。范小勇等［11］報道指出，如使用國外的MTOS 評分權(quán)重，則較難滿足國內(nèi)的醫(yī)療條件及創(chuàng)傷患者的實際情況，相應的預測結(jié)果亦必然會偏離客觀實際。該報道還指出，急診多發(fā)性創(chuàng)傷患者通過ISS評分標準的判定準確度顯著優(yōu)于CRAMS評分法。

6.2 創(chuàng)傷評分的應用 韓慶海等［12］報道稱，對急診創(chuàng)傷患者肺部的沖擊傷進行定級時，能夠考慮結(jié)合傳統(tǒng)的病理判定與AIS 2005，從而更好地分級肺部沖擊傷的損傷情況。有報道表明，TS評分、RTS 評分、ISS 評分如果應用在顱腦損傷中，以RTS評判單純的損傷嚴重度更加準確合理，而TS不適合，ISS有評分條件限制，應用也不方便。同時，其還發(fā)現(xiàn)，將APACHEⅡ評分結(jié)合昏迷評分法，能夠增加對于顱腦損傷患者預后評估的準確性［13］。

6.3 創(chuàng)傷評分間的關(guān)系分析 對于急診創(chuàng)傷患者而言，院前評分對其病情評定的價值較大，其中ISS評分法是基于AIS的一種評分方法，ISS的計算值主要取患者身體傷情相對最重的3個區(qū)域最大AIS評分分值平方和，即ISS＝a2＋b2＋c2。由于如今ISS評分幾乎被世界公認，且廣泛應用在規(guī)范評估及對比創(chuàng)傷患者病情輕重方面，在臨床上可根據(jù)ISS評分結(jié)果劃分患者為輕傷組（即ISS≤5分）和中傷組（即5＜ISS＜16分），以及重傷組（即16≤ISS≤25 分）和嚴重傷組（即ISS＞25 分）。葛文漢等［14］對4類院前評分評估傷情程度的比較發(fā)現(xiàn)，僅有TI評分與RTS評分在組間對比時差異有統(tǒng)計學意義。進一步分析發(fā)現(xiàn)，TI評分和ISS評分的傷情程度之間存在著正相關(guān)聯(lián)系。而RTS評分值和ISS評分的傷情程度之間存在負相關(guān)聯(lián)系。該研究表明4類院前評分當中，TI評分能夠更好地反映出創(chuàng)傷患者傷情嚴重程度，傷情越重者的TI評分值亦越高。

6.4 TI評分應用情況 在利用創(chuàng)傷評分指導創(chuàng)傷患者的分流方面，邱俊等［15］研究發(fā)現(xiàn)，TI評分能夠最佳地預測出創(chuàng)傷患者的最終去向，且TI分值越大，則患者需要接受的救治程度也越大。該學者還利用ROC 曲線下面積及Hosmer-Lemeshow 型適合度檢驗評價分辨度及校準度有關(guān)指標。換言之，若病情評價方案針對一種界定指標分辨度及校準度都較高，那么此種指標對于患者病情而言就是1個較為滿意的評價系統(tǒng)。由于診斷試驗ROC曲線下面積被認為是衡量評價效果優(yōu)劣的一個重要指標，且ROC曲線通常處在機會對角線上方，因此距離該對角線更遠時的ROC曲線下面積也越大［16］，這提示評價系統(tǒng)分辨度更高，評價性能也更好。ROC 曲線下面積的實際范圍是0.5～1.0，通常認為，針對1 個診斷試驗，該值介于0.5～0.7時的診斷價值相對較低，＞0.7～0.9時的診斷價值居中，＞0.9時的診斷價值最高。對4種創(chuàng)傷評分進行患者住院分辨度的橫向?qū)Ρ群蟀l(fā)現(xiàn)，TI評分分辨度相對最高，其ROC曲線下面積是0.826，組間比較差異有統(tǒng)計學意義［17］。最佳截斷值是12 分，患者住院敏感度及特異度為61.8%及95.9%。通過Hosmer-Lemeshow 型適合度檢驗也發(fā)現(xiàn)差異并無統(tǒng)計學意義。表明預估住院危險度和實際住院率的吻合度及校準度均較好。

利用TI評分預測急診創(chuàng)傷患者的傷情和去向，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，TI評分的分值越高，則患者的病情也越重。此時收住進?？撇》考癐CU 的比例也越大。其中TI評分2～9分時是輕傷，此時符合急診留觀的條件；10～17分時是中度傷，此時部分患者需住院治療；18～20分時是重傷，此時患者均需住院，應考慮到多發(fā)傷的存在，患者死亡率較高，當分值大于或等于21分時患者已處于危重傷，此時死亡率極高［18］。因此，對于急診創(chuàng)傷患者而言，在現(xiàn)場就應即刻實施TI評分，分值小于12分，大部分患者可在急診留觀，而當TI評分大于或等于12分，患者的傷情更重，應于急診處積極救治和動態(tài)評估之后，考慮住院治療［19-20］。概括起來，TI評分有著觀察方便和操作便捷，利于動態(tài)評價等特點，在各類評分中能夠更好地預測患者住院情況，在此方面顯著優(yōu)于其他種類的評分，因此在臨床上應首選TI評分作為分流標準。

7 小 結(jié)

急診創(chuàng)傷評分如今已被認為是急救醫(yī)學中的1個重要評價內(nèi)容，逐漸被急診醫(yī)務人員所重視，由于其主要側(cè)重于院前急救及創(chuàng)傷醫(yī)學，選擇合理的評分標準對患者預后十分重要。這就要求評分標準應做到迅速、簡單、準確、實用及客觀，醫(yī)院急診醫(yī)務人員在選擇創(chuàng)傷評分時可綜合考慮患者的實際情況進行選擇，因TI評分更為簡單，可將其列為首選方案，而后考慮其他方案，從而盡可能促使患者獲得最佳預后。

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