彩色多普勒超聲檢查在診斷下肢深靜脈血栓中的應(yīng)用＊

毛亞錦綜述，李偉霞審校

（貴州省六盤(pán)水市人民醫(yī)院：1.體檢科；2.超聲科 553001）

下肢深靜脈血栓（deep venous thrombosis，DVT）是一種常見(jiàn)的血管性疾病，多發(fā)于老年人和長(zhǎng)期臥床的患者[1-3]。DVT的形成會(huì)引起肢體血液回流受阻，導(dǎo)致肢體的腫脹和疼痛，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量；更為嚴(yán)重者，血栓如果脫落回流心臟將會(huì)形成肺栓塞，危及患者生命安全。有文獻(xiàn)報(bào)道，美國(guó)每年有近20萬(wàn)人死于DVT及其并發(fā)癥，其中大多數(shù)DVT患者并無(wú)臨床癥狀，僅有1／4～1／2確診的患者是有癥狀的[2-6]。因此，合理的檢查、明確診斷對(duì)DVT患者及時(shí)治療有重要的意義。由于彩色多普勒超聲具有無(wú)輻射、費(fèi)用低廉、操作簡(jiǎn)單以及可重復(fù)性高等特點(diǎn)，使得彩色多普勒超聲被廣泛應(yīng)用于臨床DVT的檢查和診斷，成為DVT的首選檢查方法[7-10]。本文就彩色多普勒超聲技術(shù)在DVT檢查和診斷方面的研究及存在的問(wèn)題進(jìn)行如下綜述。

1 DVT形成的主要病因及病理機(jī)制

DVT臨床上主要表現(xiàn)為患肢腫脹、疼痛，對(duì)患者的肢體功能有較大的影響，嚴(yán)重者可引起肺栓塞危及患者生命。Virchow的血栓形成三因素學(xué)說(shuō)認(rèn)為靜脈血管壁的變化、血流變化和血液成分的改變是血栓形成的主要機(jī)制[11-13]。長(zhǎng)期以來(lái)，根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道及臨床觀察，認(rèn)為靜脈血管壁的變化、血流變化和血液成分的改變3種因素時(shí)常是同時(shí)存在的，而且是互相作用，當(dāng)然在不同的情況下，其中某個(gè)因素也有可能起著主導(dǎo)作用。由于靜脈和動(dòng)脈中的血流流變學(xué)特點(diǎn)不同，因此靜脈血栓形成在發(fā)病學(xué)上有一定的特點(diǎn)。

2 DVT形成分布特點(diǎn)

DVT形成多發(fā)于下肢、盆部、下腔靜脈和頸靜脈。而且由于下肢深靜脈較其他部位處?kù)o脈血流緩慢，在瓣膜處容易有渦流發(fā)生，血管壁較薄加之此處管壁產(chǎn)生溶解纖維蛋白因子功能低下等特點(diǎn)使其下肢深靜脈成為靜脈血栓好發(fā)部位，以下肢靜脈最為常見(jiàn)，其發(fā)病率占10%～30%[14]。同時(shí)，由于血管的走向及其解剖特點(diǎn)致使左髂總靜脈受到壓迫變細(xì)導(dǎo)致髂總靜脈和下肢靜脈的血液回流受阻，所以在同等病因條件下，左下肢靜脈更容易形成血栓[15-16]。有研究通過(guò)383例下肢靜脈血栓患者進(jìn)行靜脈造影，發(fā)現(xiàn)左側(cè)較右側(cè)下肢更容易受累，左髂總靜脈穿過(guò)右髂總靜脈處的血流減慢，約20%患者在匯入下腔靜脈前的內(nèi)皮細(xì)胞。同時(shí)，該研究還提供了下肢各靜脈的受累情況即靜脈血栓的發(fā)病率分布情況[17-18]。有研究對(duì)5 261例懷疑靜脈血栓患者行多普勒超聲研究，結(jié)果表明DVT患者中，雙下肢之間的患靜脈血栓的發(fā)病率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（左下肢為11.1%，右下肢為8.2%，P＞0.05）。進(jìn)一步研究顯示，髂股胭靜脈段發(fā)生率最高，胭靜脈段次之，其次分別為左側(cè)股胭段、髂股段、股靜脈段、髂靜脈段為以及脛靜脈段，其左右側(cè)靜脈血栓的發(fā)病率均沒(méi)有顯著性的差異[19]。

3 臨床上超聲診斷DVT常見(jiàn)的輔助檢測(cè)方法

超聲診斷DVT常見(jiàn)的輔助檢測(cè)方法主要有：（1）血栓回聲法，在靜脈管腔內(nèi)可以探及血栓回聲；（2）探頭加壓法，通過(guò)加壓探頭檢查，靜脈腔不能壓癟或部分壓癟；（3）多普勒法，靜脈腔內(nèi)記錄不顯血流頻譜或者是血流頻譜不隨呼吸而變化；（4）彩色血流法（CDFI），無(wú)彩色血流信號(hào)或出現(xiàn)充盈缺損，研究發(fā)現(xiàn)上述輔助檢測(cè)方法均能有效地通過(guò)間接超聲影像診斷DVT[20-23]。

4 DVT不同時(shí)期具有不同的超聲表現(xiàn)特征

4.1 急性血栓 急性血栓是指發(fā)病1～2周出現(xiàn)的血栓，在血栓形成初期即血栓形成后幾小時(shí)到幾天內(nèi)，血小板小梁以及紅細(xì)胞結(jié)構(gòu)松散，故超聲表現(xiàn)無(wú)回聲。然而在7d后回聲逐漸增強(qiáng)，由無(wú)回聲轉(zhuǎn)變?yōu)榈突芈?，血栓與靜脈壁之間和血栓之間可見(jiàn)少量的點(diǎn)狀和線狀血流信號(hào)[24]；在急性靜脈血栓中，部分新鮮血栓可能不吸附于靜脈管壁，加之此期間血栓處?kù)o脈管徑明顯擴(kuò)張，管腔不能被壓癟，因此血栓可隨著肢體擠壓而飄動(dòng)，故急性期間的靜脈血栓進(jìn)行超聲檢查時(shí)避免過(guò)度的擠壓，防止出現(xiàn)血栓脫落而引起肺栓塞[25]；在血栓的急性期，彩色血流在某一平面可能出現(xiàn)突然受阻，完全中斷的現(xiàn)象。有時(shí)靜脈血管充盈缺損末端呈游離的狀態(tài)，形成明顯輪廓狀的典型特征，該特征是急性DVT形成診斷的重要依據(jù)，同時(shí)該處還可以探測(cè)到連續(xù)性低速的血流信號(hào)，而且這種信號(hào)不會(huì)隨著呼吸的變化而改變[26]。

4.2 亞急性血栓 亞急性血栓是指發(fā)病8～30d的血栓[27]。由于亞急性期的血栓機(jī)化不充分從而導(dǎo)致血栓回聲較急性期的血栓增強(qiáng)，但部分仍是表現(xiàn)為低回聲；血栓形成段腔內(nèi)彩色充盈缺損，部分再通者彩色多普勒顯示靜脈管腔周邊或中央有血流信號(hào)，呈現(xiàn)不連續(xù)的細(xì)束狀，擠壓遠(yuǎn)端肢體時(shí)，血流信號(hào)增強(qiáng)，此階段的血栓處?kù)o脈管腔不能被壓癟。

4.3 慢性血栓 慢性血栓是指發(fā)病幾個(gè)月到幾年以上，由于血栓已經(jīng)幾乎完全機(jī)化導(dǎo)致采用彩色多普勒超聲時(shí)，血栓的回音由亞急性期的低回聲變?yōu)橹袕?qiáng)回音或者強(qiáng)回音，且邊界表現(xiàn)為不規(guī)則[28]。血栓進(jìn)一步形成再通，彩色多普勒可顯示血栓內(nèi)呈“溪流樣”的細(xì)束血流，以序貫周邊處最為明顯；遠(yuǎn)端靜脈內(nèi)自發(fā)性血流消失，近側(cè)段血流速度較對(duì)側(cè)明顯降低；再通者，靜脈管腔內(nèi)基本上充滿血流信號(hào)，血栓段靜脈周?chē)梢?jiàn)側(cè)支循環(huán)血管；靜脈瓣功能破壞后的患肢Valsalva實(shí)驗(yàn)可見(jiàn)靜脈腔內(nèi)呈現(xiàn)明顯的反流信號(hào)；形成側(cè)枝循環(huán)是本階段血栓一大顯著特點(diǎn)[26]。

5 運(yùn)用彩色多普勒超聲對(duì)DVT的診斷及評(píng)估

5.1 靜脈腔內(nèi)血管回聲 診斷下肢DVT的直接依據(jù)是靜脈腔內(nèi)見(jiàn)血栓回聲，許多學(xué)者認(rèn)為此標(biāo)準(zhǔn)是最為特異的診斷標(biāo)準(zhǔn)，但在臨床的實(shí)際操作上存在一定的局限性。早期血凝塊可見(jiàn)無(wú)回聲而且血凝塊的回聲變化較大，這些狀況可能與探頭頻率、血凝塊形成的時(shí)間、血栓形成的范圍等諸多因素有關(guān)。此外，超聲也很難區(qū)分緩慢的回流和血凝塊，這是因?yàn)榫徛难饕渤１憩F(xiàn)為大量?jī)?nèi)部的小回聲。

5.2 靜脈管腔不能被壓癟 采用探頭擠壓靜脈在診斷DVT的過(guò)程中是一種十分有效且容易操作的方法。大多數(shù)研究者認(rèn)為該指標(biāo)可以作為診斷下肢DVT最敏感的指標(biāo)，也是一個(gè)金標(biāo)準(zhǔn)，其靈敏度可達(dá)到88%～100%[28]。但是必須注意，一些特殊部位的靜脈，如髂靜脈、股淺靜脈遠(yuǎn)心端和小腿深部靜脈或特殊情況如水腫嚴(yán)重的患者等，可由于靜脈腔被壓癟的效果不好或?qū)o脈腔被壓癟程度的觀察不堪滿意而產(chǎn)生錯(cuò)誤診斷。此時(shí)，壓迫實(shí)驗(yàn)可以將增厚的靜脈壁誤認(rèn)為是血栓。此時(shí)，一定要結(jié)合其他的輔助手段進(jìn)一步進(jìn)行檢查，不能僅憑無(wú)回聲就排除下肢靜脈血栓的的診斷。完全性栓塞：為血管明顯增寬，加壓不變形，內(nèi)無(wú)彩色血流充填，遠(yuǎn)端血管擴(kuò)張，血流速度緩慢，周?chē)?jiàn)側(cè)支循環(huán)的靜脈序貫。不完全栓塞：血管增寬，管腔狹窄、不規(guī)則?？梢?jiàn)散在的窄細(xì)彩色血流，血流速度可快可慢，遠(yuǎn)端血管擴(kuò)張或血管呈偏心狹窄。

5.3 多普勒信號(hào)異常 下肢DVT急性早期的CDFI顯示，早期的血栓表現(xiàn)為與血液回聲相似的無(wú)回聲區(qū)，因此位于血栓處的靜脈腔內(nèi)無(wú)彩色血流充填，脈沖多普勒不能檢測(cè)到多普勒信號(hào)。因此，激光多普勒超聲對(duì)于盆腔、收肌管和小腿處的DVT診斷是非常有效的。CDFI對(duì)診斷附壁慢性血栓的形成特別有價(jià)值，這是因?yàn)檠ㄐ纬赏性偻āＴ趨^(qū)分有血栓再通和附壁血栓時(shí)，血栓再通表現(xiàn)為離心性彩色血流，附壁血栓表現(xiàn)為局限性偏心彩色血流，該彩色血流明亮，流速增快。然而，該標(biāo)準(zhǔn)也存在它自身的局限性，如儀器的靈敏度以及患者的自身?xiàng)l件，特別是心力衰竭和慢性肺部疾病時(shí)，由于靜脈系統(tǒng)內(nèi)的血流緩慢，其靈敏度大為下降。

6 影響下肢DVT檢查的因素及彩色多普勒超聲存在的問(wèn)題

影響因素有檢查部位、檢測(cè)儀器、患者的自身?xiàng)l件和檢查醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)，其中檢查部位最為重要，因?yàn)椴煌臋z查部位其檢出率明顯不同，CDFI診斷腹股溝韌帶近端的靜脈血栓，其靈敏度、特異度、準(zhǔn)確性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值均為100%，在腹股溝韌帶和膝關(guān)節(jié)之間的靈敏度為92%，特異度和陰性預(yù)測(cè)值為100%，準(zhǔn)確性為97%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值95%。然而在小腿靜脈處的血栓檢出率只有60%，這可能與小腿靜脈細(xì)小和該處的血栓呈孤立性有關(guān)[24]。而且，超聲檢查DVT的準(zhǔn)確性對(duì)檢查者的技術(shù)依賴(lài)性較大，且下肢腫脹、肥胖以及有傷口等因素對(duì)超聲檢查結(jié)果的準(zhǔn)確性均有較大的影響[29]。因此，上述資料證實(shí)彩色多普勒超聲在血管解剖整體觀察以及側(cè)支循環(huán)方面的顯像還是存在缺陷和不足，特別是對(duì)于較深的血管顯像能力欠佳。雖然彩色多普勒超聲本身具有操作簡(jiǎn)單、費(fèi)用低廉、無(wú)創(chuàng)無(wú)輻射等諸多優(yōu)點(diǎn)，但彩色多普勒超聲還是不能夠完全替代下肢靜脈造影檢查，特別是在側(cè)支能力較強(qiáng)的下肢靜脈形成的交通支血栓，即便是在近心端和遠(yuǎn)心端內(nèi)獲得正常信號(hào)，仍然不能排除同一靜脈內(nèi)的血栓[29]。為了防止漏診和誤診，在高度懷疑DVT形成，但彩色多普勒超聲檢查無(wú)異常的情況下，仍然需要利用下肢靜脈造影等其他輔助技術(shù)手段來(lái)進(jìn)行進(jìn)一步的確診。

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