模擬教學(xué)法在全科醫(yī)生臨床技能培訓(xùn)中的應(yīng)用

羅家順，黃珊珊，魏仁國(guó)，陳艷，向志鋼，黃建軍，杜建林

（1.吉首大學(xué)醫(yī)學(xué)院，湖南吉首416000；2.湘西自治州人民醫(yī)院/吉首大學(xué)第一附屬醫(yī)院，湖南吉首416000）

模擬教學(xué)法在全科醫(yī)生臨床技能培訓(xùn)中的應(yīng)用

羅家順1，黃珊珊2，魏仁國(guó)2，陳艷2，向志鋼1，黃建軍1，杜建林1

（1.吉首大學(xué)醫(yī)學(xué)院，湖南吉首416000；2.湘西自治州人民醫(yī)院/吉首大學(xué)第一附屬醫(yī)院，湖南吉首416000）

模擬教學(xué)法是現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)進(jìn)步發(fā)展的產(chǎn)物，彌補(bǔ)了臨床技能傳統(tǒng)培養(yǎng)模式的不足。近幾年來(lái)在湖南省湘西自治州的全科醫(yī)生臨床技能培訓(xùn)中，通過(guò)以吉首大學(xué)臨床技能實(shí)踐教學(xué)中心為依托，對(duì)全科醫(yī)生臨床技能培訓(xùn)內(nèi)容以“模塊化、層次化”的形式進(jìn)行項(xiàng)目整合，并利用標(biāo)準(zhǔn)化病人（SP）、各類仿真模型以及模擬臨床場(chǎng)景，積極推行模擬教學(xué)法，比較好的實(shí)現(xiàn)了臨床技能培訓(xùn)的系統(tǒng)化、規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化，學(xué)生臨床技能水平提升顯著。模擬教學(xué)法是全科醫(yī)生臨床技能培訓(xùn)的一種有效教學(xué)方法。

教學(xué)方法；臨床工作能力；病人模擬；全科醫(yī)生

臨床技能是全科醫(yī)生崗位勝任力的核心組成部分，也是體現(xiàn)全科醫(yī)生實(shí)際工作能力的重要指標(biāo)之一[1]。當(dāng)前，我國(guó)基層全科醫(yī)生的培養(yǎng)還是以轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)為主[2]，其臨床技能培訓(xùn)多沿用傳統(tǒng)的床旁帶教模式，這種舊模式已不能適應(yīng)新形勢(shì)下的全科醫(yī)生培養(yǎng)要求，迫切需要新的教學(xué)方法輔助。模擬教學(xué)法是利用模擬技術(shù)創(chuàng)設(shè)出模擬患者和模擬臨床場(chǎng)景以代替真實(shí)患者進(jìn)行臨床技能教學(xué)和實(shí)踐的方法，具有無(wú)風(fēng)險(xiǎn)、可控性強(qiáng)、可重復(fù)性高等優(yōu)勢(shì)，彌補(bǔ)了臨床技能學(xué)傳統(tǒng)培訓(xùn)模式的不足[3]。2011年來(lái)，本校與第一附屬醫(yī)院合作，承擔(dān)湖南省湘西州的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)工作。本文以近3年參加轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)的全科醫(yī)生為對(duì)象，探討和總結(jié)模擬教學(xué)法在全科醫(yī)生臨床技能培訓(xùn)中的應(yīng)用。

1 傳統(tǒng)培訓(xùn)模式面臨的困難

傳統(tǒng)臨床技能的培訓(xùn)主要采取床旁帶教模式，學(xué)生的實(shí)踐對(duì)象是真實(shí)的患者，學(xué)生在上級(jí)醫(yī)生的指導(dǎo)下在患者身體上進(jìn)行相關(guān)操作訓(xùn)練。當(dāng)前，這種培訓(xùn)模式面臨以下困難。

1.1 教學(xué)資源不足隨著國(guó)家對(duì)全科醫(yī)生培養(yǎng)的重視，每年參與培訓(xùn)的學(xué)生數(shù)量劇增，基地醫(yī)院很難在短時(shí)間內(nèi)提供相應(yīng)數(shù)量的典型患者和操作訓(xùn)練機(jī)會(huì)，學(xué)生可享受的教學(xué)資源明顯減少。

1.2 患者配合程度下降隨著醫(yī)學(xué)模式從傳統(tǒng)“生物-醫(yī)學(xué)”模式轉(zhuǎn)變?yōu)楝F(xiàn)代“生物-心理-社會(huì)”模式，醫(yī)患關(guān)系也從傳統(tǒng)的醫(yī)方主導(dǎo)、患者盲從的模式，向醫(yī)患平等、相互尊重的新模式逐步轉(zhuǎn)變，患者的自我保護(hù)意識(shí)和維權(quán)意識(shí)增強(qiáng)，相當(dāng)一部分患者不配合學(xué)生的臨床實(shí)踐，醫(yī)院能提供的實(shí)踐對(duì)象不足。

1.3 醫(yī)療法規(guī)的限制近年來(lái)，我國(guó)相繼出臺(tái)了《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》，對(duì)醫(yī)生的執(zhí)業(yè)地點(diǎn)和執(zhí)業(yè)范圍都有明確的規(guī)定。從實(shí)際情況來(lái)看，參與轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)的學(xué)生多在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)，水平參差不齊，而培訓(xùn)地點(diǎn)往往是在各地的大型三級(jí)醫(yī)院，危急重癥患者集中，醫(yī)院基于醫(yī)療安全考慮，不會(huì)完全放手給學(xué)生充足的操作訓(xùn)練機(jī)會(huì)，嚴(yán)重影響了培訓(xùn)效果。

2 模擬教學(xué)法的優(yōu)勢(shì)

2.1 彌補(bǔ)教學(xué)資源不足模擬教學(xué)的核心是運(yùn)用各種仿真模型和高科技模擬技術(shù)，根據(jù)培訓(xùn)需求，模仿醫(yī)院的空間布局和環(huán)境設(shè)施，創(chuàng)設(shè)出模擬患者、模擬病房、模擬手術(shù)室，甚至模擬醫(yī)院，代替真實(shí)患者和臨床場(chǎng)景，讓學(xué)生在仿真的環(huán)境中進(jìn)行實(shí)踐學(xué)習(xí)和操作訓(xùn)練[4]。模擬教學(xué)使用的仿真模型類型多樣，模擬技術(shù)高端先進(jìn)，包括各種基礎(chǔ)解剖模型、局部功能訓(xùn)練模型、計(jì)算機(jī)交互式訓(xùn)練模型、生理驅(qū)動(dòng)型模擬系統(tǒng)和虛擬培訓(xùn)系統(tǒng)，體現(xiàn)了科學(xué)技術(shù)進(jìn)步對(duì)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育教學(xué)的促進(jìn)。例如運(yùn)用心肺聽觸診電子標(biāo)準(zhǔn)化病人（SP）進(jìn)行心肺觸診、聽診教學(xué)，學(xué)生可以在模型上反復(fù)進(jìn)行體格檢查訓(xùn)練，對(duì)心肺部一些常見體征如肺部啰音、心臟雜音、摩擦音等也可得到感性認(rèn)識(shí)。學(xué)生在實(shí)踐操作中增強(qiáng)了動(dòng)手能力，一定程度上彌補(bǔ)了教學(xué)資源的不足。

2.2 降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)用模擬教學(xué)，學(xué)生可以在模型上進(jìn)行無(wú)風(fēng)險(xiǎn)的學(xué)習(xí)訓(xùn)練，直至完全掌握和熟練操作后才在真實(shí)患者身上進(jìn)行相關(guān)操作，這既符合醫(yī)學(xué)倫理道德要求，保護(hù)了患者的權(quán)利，也最大限度地降低了醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，體現(xiàn)了“以患者為中心”的人文關(guān)懷。

2.3 其他優(yōu)勢(shì)（1）教學(xué)可控性強(qiáng)。應(yīng)用模擬教學(xué)易于達(dá)到教學(xué)目標(biāo)和教學(xué)過(guò)程的雙重控制，對(duì)學(xué)生可以分對(duì)象、分階段地進(jìn)行訓(xùn)練。（2）訓(xùn)練可重復(fù)性高。允許學(xué)生反復(fù)多次操作訓(xùn)練。（3）病例多樣性。能進(jìn)行常見病例及罕見病例學(xué)習(xí)。

3 模擬教學(xué)法的應(yīng)用

3.1 構(gòu)建模擬教育平臺(tái)2006年，通過(guò)整合本校和第一附屬醫(yī)院的資源，把以前各自獨(dú)立的診斷學(xué)、外科學(xué)、兒科學(xué)、婦產(chǎn)科學(xué)、傳染病學(xué)和醫(yī)學(xué)影像學(xué)等實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行重整優(yōu)化，組建了吉首大學(xué)臨床技能實(shí)踐教學(xué)中心。中心建筑面積5 000 m2，用于臨床技能模擬教學(xué)的各種仿真模型與教學(xué)設(shè)備共計(jì)2 000余件，儀器設(shè)備總價(jià)值1 200余萬(wàn)元，專職教師10人。中心下設(shè)臨床基本技能臨床?？萍寄?、臨床綜合技能3個(gè)教學(xué)平臺(tái)，共有內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、診斷技能和護(hù)理技能等10余個(gè)實(shí)驗(yàn)室。在建設(shè)布局上，模仿醫(yī)院配置，盡可能與真實(shí)的臨床環(huán)境一致。

中心在建設(shè)過(guò)程中，恪守“立足大湘西，面向大武陵，服務(wù)大基層，做出大貢獻(xiàn)”的定位，努力拓展社會(huì)服務(wù)功能。中心于2012年通過(guò)了“湖南省實(shí)踐教學(xué)示范中心”評(píng)估，在此基礎(chǔ)上于2013年建設(shè)成首批國(guó)家級(jí)“臨床技能綜合培訓(xùn)中心”，成為面向武陵山片區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的多學(xué)科融合、多專業(yè)共享的集醫(yī)學(xué)生實(shí)踐教學(xué)、全科醫(yī)生培訓(xùn)、住院醫(yī)師培訓(xùn)和執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐技能考試“四位一體”的開放式公共教學(xué)平臺(tái)，為開展全科醫(yī)生臨床技能培訓(xùn)奠定了基礎(chǔ)[5]。利用這個(gè)平臺(tái)，中心已經(jīng)完成了3期共192人的全科醫(yī)生臨床技能培訓(xùn)任務(wù)。

3.2 整合臨床技能培訓(xùn)內(nèi)容根據(jù)衛(wèi)生部《基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)大綱（試行）》的要求，結(jié)合本地全科醫(yī)生臨床技能整體需求以及本校臨床技能實(shí)踐教學(xué)中心的資源配置，按照“以臨床技能培養(yǎng)為主線，以培訓(xùn)內(nèi)容整合為核心”的培訓(xùn)思路，對(duì)臨床技能培訓(xùn)內(nèi)容以“模塊化、層次化”的形式進(jìn)行項(xiàng)目整合，建設(shè)形成了常見癥狀鑒別能力、體格檢查能力、輔助檢查判讀能力、醫(yī)療文書書寫能力、基本操作能力、常見疾病診斷處理能力、急診急救能力、社區(qū)慢性病管理與健康宣教能力、人文精神及溝通交流能力等九大類項(xiàng)目模塊，每個(gè)模塊下的臨床技能項(xiàng)目再細(xì)分為基本技能、專科技能和綜合技能3個(gè)層次類型。在此基礎(chǔ)上，根據(jù)學(xué)生培訓(xùn)前的臨床技能摸底考試結(jié)果，分析并找出每個(gè)學(xué)生的不足，按照“大類項(xiàng)目普遍培訓(xùn)，短板項(xiàng)目重點(diǎn)培訓(xùn)”的分階段教學(xué)原則，為學(xué)生針對(duì)性地制訂個(gè)性化臨床技能培養(yǎng)方案，并配備一對(duì)一的指導(dǎo)教師。

3.3 推行分階段模擬教學(xué)相較于在校學(xué)生而言，參加培訓(xùn)的學(xué)生多已獲得執(zhí)業(yè)（或執(zhí)業(yè)助理）醫(yī)師資格，具備了一定的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)和臨床思維能力。但是從臨床技能摸底考試情況看，學(xué)生的臨床技能整體水平仍然較低，尤其在操作規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化方面尤為突出。此外，依據(jù)前期開展的全科醫(yī)生臨床技能需求調(diào)查結(jié)果分析，結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)研究[6-8]，發(fā)現(xiàn)學(xué)生更看重培訓(xùn)環(huán)境的真實(shí)性和培訓(xùn)項(xiàng)目的實(shí)用性。根據(jù)以上特點(diǎn)，作者通過(guò)反復(fù)論證和試點(diǎn)教學(xué)，積極推行分階段模擬教學(xué)。

第1階段為“大類項(xiàng)目普遍培訓(xùn)”階段。遵循教師在“在做中教”和學(xué)生在“在做中學(xué)”的教學(xué)原則[9]，采取現(xiàn)場(chǎng)集中教學(xué)形式，充分利用臨床技能實(shí)踐教學(xué)中心的SP和仿真模型，模擬醫(yī)院的臨床診療、現(xiàn)場(chǎng)急救、手術(shù)操作等場(chǎng)景以及患者的病史、癥狀、體征等情況[10]。教師先進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)示教或現(xiàn)場(chǎng)示范，然后3～4個(gè)學(xué)生組成一個(gè)學(xué)習(xí)小組，在教師指導(dǎo)下共同討論診治方案，并分工完成對(duì)患者的病史詢問、體格檢查以及由仿真模型來(lái)輔助完成的有創(chuàng)性或隱私性檢查或操作，最后做出初步診斷，并提出治療方案。

第2階段為“短板項(xiàng)目重點(diǎn)培訓(xùn)”階段。指導(dǎo)教師根據(jù)學(xué)生的個(gè)人培養(yǎng)方案以及第1階段的培訓(xùn)情況，找準(zhǔn)學(xué)生的臨床技能不足，對(duì)照技能模塊遴選出相對(duì)應(yīng)的技能項(xiàng)目，并進(jìn)行針對(duì)性的培訓(xùn)。培訓(xùn)采取教師個(gè)別指導(dǎo)、學(xué)生強(qiáng)化訓(xùn)練的形式，通過(guò)模擬場(chǎng)景、仿真模型和標(biāo)準(zhǔn)化患者的結(jié)合，創(chuàng)設(shè)出不同的模擬臨床場(chǎng)景，學(xué)生在多個(gè)模擬臨床場(chǎng)景中進(jìn)行技能項(xiàng)目的多次反復(fù)訓(xùn)練，教師在一旁跟蹤指導(dǎo)。此階段培訓(xùn)更加強(qiáng)調(diào)實(shí)戰(zhàn)性、系統(tǒng)化和規(guī)范化，并要求在8～10 min內(nèi)完成。部分學(xué)生在初次培訓(xùn)時(shí)存在緊張情緒，甚至顯得手足無(wú)措。但經(jīng)過(guò)多次訓(xùn)練后，學(xué)生操作的熟練度、連續(xù)性、規(guī)范化明顯增強(qiáng)，強(qiáng)化效果顯著。

從學(xué)生的培訓(xùn)反饋情況看，通過(guò)創(chuàng)設(shè)模擬場(chǎng)景、使用SP和仿真模型，推行分階段模擬教學(xué)，使得培訓(xùn)更貼近臨床實(shí)際，提高了項(xiàng)目的實(shí)用性，激發(fā)了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和學(xué)習(xí)主動(dòng)性。

3.4 完善臨床技能考核方法為了評(píng)估模擬教學(xué)的效果，采取客觀結(jié)構(gòu)化考核（OSCE）評(píng)估學(xué)生的臨床技能水平。OSCE能夠提供一種客觀、有序、有組織的考核框架，是目前公認(rèn)先進(jìn)的臨床技能考核和評(píng)價(jià)方法之一[11]，近年來(lái)在我國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育中得到廣泛運(yùn)用[12]。在總結(jié)本校醫(yī)學(xué)生OSCE實(shí)施經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上[13]，結(jié)合《湖南省全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)實(shí)踐技能考核流程及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》要求，考核具體設(shè)置為4站，分別為體格檢查考核站點(diǎn)（包括輔助檢查結(jié)果判讀），操作技能考核站點(diǎn)（包括外科操作、內(nèi)科操作、兒科操作、婦產(chǎn)科操作、急診操作和康復(fù)理療操作），疾病診治能力考核站點(diǎn)（采用SP）和社區(qū)慢性病管理與健康宣教能力考核站點(diǎn)。學(xué)生在每個(gè)站點(diǎn)隨機(jī)抽取2個(gè)技能項(xiàng)目進(jìn)行考核，每個(gè)站點(diǎn)設(shè)3名考官共同評(píng)分。4站考核總分為100分，60分及以上評(píng)判為通過(guò)。

近3年來(lái)，學(xué)生的一次性考核通過(guò)率均在92%以上。與培訓(xùn)前臨床技能摸底考試成績(jī)對(duì)比分析，發(fā)現(xiàn)學(xué)生的臨床技能水平整體提升顯著，尤其在操作技能、社區(qū)慢性病管理與健康宣教能力上進(jìn)步明顯。應(yīng)該說(shuō)，模擬教學(xué)法是符合當(dāng)前基層全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)實(shí)際需求的，不失為一種全科醫(yī)生臨床技能培訓(xùn)的有效教學(xué)方法。

4 小結(jié)

模擬教學(xué)是現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)進(jìn)步發(fā)展的產(chǎn)物，為醫(yī)學(xué)教育帶來(lái)諸多便利，彌補(bǔ)了臨床技能學(xué)傳統(tǒng)教學(xué)模式的不足。但是模擬教學(xué)也存在局限性，其強(qiáng)調(diào)的是操作訓(xùn)練的規(guī)范性和醫(yī)療診治的程序性，不可能模擬全部臨床過(guò)程；而且，學(xué)生在模型上的訓(xùn)練與在真實(shí)患者身體上的操作是完全不同的主觀感受[14]。因此，模擬教學(xué)不可能取代臨床實(shí)踐。應(yīng)當(dāng)看到，由于培訓(xùn)周期、醫(yī)療安全及資源配置等諸多原因，學(xué)生在培訓(xùn)中的臨床實(shí)踐時(shí)間和機(jī)會(huì)仍然不足，一定程度上影響了學(xué)生臨床技能的學(xué)以致用，制約了綜合運(yùn)用能力的提高。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2015.05.057

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:1009-5519（2015）05-0774-03

2014-10-08）

湖南省教育科學(xué)“十二五”規(guī)劃2012年度立項(xiàng)課題（XJK012BGD023）。

羅家順（1976-），男，湖南花垣人，碩士研究生，講師，主治醫(yī)師，主要從事高等醫(yī)學(xué)教育工作；E-mail：luojiashun2000@163.com。