吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)治療痔的研究進展

高敏 綜述，朱鵬 審校

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院胃腸肛腸外科，重慶400010）

吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)治療痔的研究進展

高敏 綜述，朱鵬 審校

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院胃腸肛腸外科，重慶400010）

痔；縫合技術(shù)；外科手術(shù)；吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)；綜述

痔是一種位于肛門部位的常見疾病，素有“十男九痔”、“十女十痔”的說法。痔在任何年齡均可發(fā)病，且隨著年齡增長，其發(fā)病率逐漸增高，多發(fā)人群為婦女及中老年人，危險因素多為便秘、妊娠、飲酒、長期坐立等，主要表現(xiàn)為疼痛、便血以及痔塊脫垂，病情發(fā)展會嚴(yán)重影響患者的正常生活，給患者帶來巨大痛苦。

吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)（PPH）是目前治療痔的一種主要的微創(chuàng)手術(shù)方式，該術(shù)式基于肛墊下移學(xué)說[1]，利用特制的吻合器，通過對肛管齒狀線以上直腸下端黏膜及黏膜下層組織環(huán)形切除并吻合，使下移的肛墊或脫垂的黏膜上移固定，且同時切斷直腸下血管末端分支而減少肛墊血供，使充血肥大的痔核逐漸萎縮。由于該術(shù)式保存了肛墊的形態(tài)和功能的完整性，又能有效消除痔的癥狀，作為一種肛門微創(chuàng)術(shù)式其應(yīng)用前景非常廣闊。本文就近年來PPH對痔的治療進展作一綜述。

1 理論基礎(chǔ)及機制

20世紀(jì)70年代Thomson[2]首次提出“肛墊學(xué)說”，他認(rèn)為肛墊是肛管正常的解剖結(jié)構(gòu)，該結(jié)構(gòu)為位于肛管黏膜下一組特化的血管性襯墊，主要由靜脈、平滑肌、彈性組織及結(jié)締組織等結(jié)構(gòu)組成。肛墊具有精細(xì)的辨別覺及多種機械性、化學(xué)性受體，還有一定的免疫及內(nèi)分泌功能，可協(xié)助肛門括約肌引發(fā)保護性肛門反射，對維持正常的排便活動具有極其重要的意義。肛墊內(nèi)的平滑?。═Reiz?。Ω貕|組織起支持固定作用，調(diào)節(jié)肛墊血管的舒張，如其發(fā)育不全或隨年齡增長而老化松弛或被過度牽拉、撕裂，則對肛墊固定作用減弱，失去對肛墊血管的約束，從而引起肛墊下移，肛墊靜脈曲張，繼而形成痔?；诖藢W(xué)說，20世紀(jì)90年代，意大利學(xué)者首先提出應(yīng)用特質(zhì)吻合器對直腸下端黏膜及黏膜下層組織進行環(huán)形切除，并將近遠(yuǎn)端黏膜進行吻合，將脫垂的肛墊或黏膜向上提拉；同時由于切斷了供應(yīng)痔的部分血管，使痔供血量減少，痔逐漸萎縮變小，恢復(fù)肛管黏膜的正常解剖。由于該手術(shù)能有效消除痔的癥狀，又保存了肛墊結(jié)構(gòu)的完整性，避免了肛門失禁及肛門狹窄等傳統(tǒng)痔手術(shù)的嚴(yán)重并發(fā)癥，與傳統(tǒng)手術(shù)相比具有明顯的優(yōu)越性。

2 PPH的適應(yīng)證

PPH對重度內(nèi)痔、混合痔、環(huán)狀痔、直腸黏膜脫垂等都有著非常理想的治療效果。其具體適應(yīng)證如下[3-4]：（1）非手術(shù)療法治療失敗的Ⅱ度內(nèi)痔；（2）Ⅲ度、Ⅳ度內(nèi)痔；（3）以內(nèi)痔為主的混合痔，特別是環(huán)狀痔；（4）直腸黏膜脫垂。中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會肛腸外科學(xué)組有關(guān)PPH治療痔的適應(yīng)證為：環(huán)狀脫垂內(nèi)痔；單個痔脫垂以局部切除為宜；排除結(jié)直腸其他疾病[5]。需要指出的是當(dāng)Ⅲ度、Ⅳ度內(nèi)痔脫垂發(fā)生嵌頓時需解除嵌頓、炎癥消退后再行此手術(shù)。代述東等[6]研究了PPH治療急性嵌頓性環(huán)狀混合痔療效（治療組），并與外剝內(nèi)扎術(shù)（對照組）比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），而手術(shù)時間、創(chuàng)面愈合時間、住院時間及其術(shù)后疼痛、肛門功能方面治療組均優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），提示PPH治療急性嵌頓性環(huán)狀混合痔安全有效。作者臨床實踐觀察，對此類患者如先行消腫治療再行手術(shù)更安全有效，特別是嵌頓性痔有血栓形成或伴感染時行一期手術(shù)更應(yīng)慎重。

3 手術(shù)要點

手術(shù)基本步驟如下。（1）麻醉與體位：以蛛網(wǎng)膜下腔阻滯、骶管麻醉常用，適當(dāng)輔以局部麻醉；體位以截石位最常用。（2）擴肛：手指或肛管擴張器擴肛，需在指套或擴張器上涂石蠟油加以潤滑，注意動作要輕柔、避免暴力撕裂肛門。（3）荷包縫合：取出擴張器內(nèi)栓，固定肛管擴張器，導(dǎo)入縫扎器，在縫扎器引導(dǎo)下用2-0可吸收縫線在齒狀線上3～5 cm做單圈或雙圈荷包縫合，雙圈荷包之間相距約1 cm，荷包縫合達(dá)黏膜下層，或帶少許肌層。（4）導(dǎo)入PPH吻合器：取出縫扎器，將特制PPH吻合器旋開至最大程度，將其圓錐形頭部緩慢放入荷包線上方，引線器輔助下將荷包線尾部經(jīng)吻合器側(cè)孔引出。（5）閉合吻合器：調(diào)整吻合器使其與肛管縱軸一致，旋動吻合器，同時向外牽拉荷包線，將直腸黏膜擠進吻合器釘槽內(nèi)，當(dāng)指針進入安全窗激發(fā)范圍后，打開保險栓，迅速擊發(fā)，保持閉合狀態(tài)45～60 s。需要注意的是當(dāng)患者為女性時，應(yīng)將手指放入到陰道內(nèi)，確定陰道未受到損傷。（6）退出吻合器：部分旋開吻合器，緩慢退出，檢查吻合器內(nèi)切除的是否為縱長2～4 cm的完整的1圈直腸黏膜。（7）止血：檢查吻合口是否有活動性出血，如有出血，用4-0可吸收線“8”字縫扎止血，指診檢查吻合口是否光滑。（8）放置排氣管：肛管內(nèi)放入止血材料包裹的排氣管并固定，起局部止血、排氣減壓作用。

4 圍術(shù)期處理

術(shù)前晚可給予流質(zhì)飲食，手術(shù)當(dāng)天晨禁食、禁飲，適當(dāng)給予口服緩瀉劑或肛內(nèi)注射開塞露清潔腸道，并清洗肛門部，保持手術(shù)部位清潔[7]。本手術(shù)切除齒狀線以上的部分黏膜組織，該部分組織由交感和副交感神經(jīng)支配，對疼痛不敏感，所以本手術(shù)常因“無痛”而受到患者青睞，但國內(nèi)外文獻報道，部分患者術(shù)后仍有一定程度疼痛感，可能與手術(shù)中擴肛、牽拉或在肛周縫扎固定擴張器等原因損傷了肛管皮膚有關(guān)[8-9]。文獻報道本手術(shù)有一定的復(fù)發(fā)率[10]，所以術(shù)前應(yīng)做好醫(yī)患溝通、避免不必要的糾紛。術(shù)后第1天進流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，以后可進普通飲食；術(shù)后應(yīng)注意觀察有無出血并及時處理，出血多發(fā)生在術(shù)后24 h內(nèi)，可能與肛腸吻合器質(zhì)量差、術(shù)中止血不徹底、操作者技術(shù)因素、患者本身因素等有關(guān)；術(shù)后給予軟化大便的藥物和直腸黏膜保護劑，以減少大便對吻合口的摩擦出血；可口服消腫藥物減輕肛門部水腫，術(shù)后高錳酸鉀溫水坐浴[11]保持會陰部清潔等。

5 手術(shù)優(yōu)點

PPH與傳統(tǒng)手術(shù)相比其優(yōu)點：（1）PPH不切除肛墊，術(shù)后不影響精細(xì)控便能力；（2）因在齒狀線以上進行吻合，肛管及肛門部皮膚無創(chuàng)面，肛門外形美觀，且減少了術(shù)后肛門部疼痛、水腫、肛門狹窄等并發(fā)癥[12]，這些并發(fā)癥在傳統(tǒng)手術(shù)中較常見；（3）手術(shù)操作簡單，手術(shù)時間短、術(shù)中出血少；（4）術(shù)后恢復(fù)快，住院時間短，術(shù)后能較快恢復(fù)正常工作和生活[13]；（5）手術(shù)安全有效[14]。

周錄平[15]報道，PPH治療與傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)相比效果優(yōu)勢明顯，且PPH手術(shù)操作時間、創(chuàng)面愈合時間、住院治療總時間明顯短于傳統(tǒng)手術(shù)，手術(shù)不良反應(yīng)也少于傳統(tǒng)手術(shù)，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。張鵬軍等[16]臨床研究顯示，PPH中出血量少于傳統(tǒng)手術(shù)，在術(shù)后疼痛、尿潴留、肛門腫脹、便中帶血、術(shù)后切口滲血等方面均優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。鄧祥韜等[17]、洪益平[18]、吳文宗等[19]也有類似報道。

6 小結(jié)

目前，PPH是臨床上治療重度脫垂痔最常用手術(shù)方式之一。PPH操作中最重要的步驟是黏膜下荷包縫合，其縫合高度、深度、縫合圈數(shù)決定著肛墊提拉效果，也直接影響手術(shù)效果。

王網(wǎng)鎖[20]的臨床研究以實驗組在齒狀線上2.5 cm、對照組在齒狀線上4.0 cm分別行荷包縫合，結(jié)果顯示，實驗組療效優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），而術(shù)后肛門功能和并發(fā)癥比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），提示適當(dāng)降低荷包縫合高度是可行的、有效的。而在齒狀線上2、3、4 cm分別進行荷包縫合，則荷包縫合高度在2～3 cm時痔核消失或萎縮及癥狀改善時間明顯縮短，術(shù)后不易發(fā)生肛門狹窄等并發(fā)癥[21]。中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會肛腸外科學(xué)組。關(guān)于《痔上黏膜環(huán)形切除術(shù)（PPH）暫行規(guī)范》修訂中規(guī)定：在齒狀線上2.5～4.0 cm做荷包縫合。荷包縫合過高，距齒狀線位置越遠(yuǎn)，對肛墊的懸吊效果越??；如荷包縫合過低，則不免會切除部分肛墊，雖然提拉肛墊效果明顯，但吻合口出血機會增多，肛門不適感也會越明顯，從而失去了行PPH的意義。由于每一例痔病患者肛管長度不一樣，齒狀線因痔核脫垂、擴肛或使用擴張器等原因其位置發(fā)生改變，齒狀線高度不確定，實際操作中常常難以作為定位依據(jù)。

荷包縫合的深度關(guān)系到切除組織的寬度、完整性，進而影響到提拉肛墊的效果?？p合過深，腸壁肌層易被拉入釘槽內(nèi)，切割時損傷肌層，且易造成切割不均，引起管腔狹窄甚至吻合口瘺、直腸陰道瘺、直腸憩室[22]、直腸穿孔[23]等；縫合過淺，拉入釘槽組織較少，切除的組織減少，切除范圍不夠。合適的縫合深度應(yīng)控制在黏膜下層，帶少許肌層。鄧秋香[24]認(rèn)為，如果縫合組織太薄，牽拉時容易脫落，吻合器切除的黏膜減少，寬度不夠，起不到對肛墊的提升作用。還可導(dǎo)致吻合口過于薄弱、吻合釘腳間組織少，壓力不夠，鈦釘不一定能夠充分地壓迫黏膜下血管而達(dá)到止血目的。其采用帶少許肌層縫合法痔核回縮好，長期隨訪痔核脫出明顯減少，取得較好療效。在肛墊血供不可能完全阻斷情況下，加強遠(yuǎn)期療效的手段是使肛墊牢固地固定在直腸肌層，使其無法再下移，成為提高遠(yuǎn)期療效的重要因素[25]。荷包縫合時帶少許肌層能達(dá)到上述目的。

在進行荷包縫合時應(yīng)注意荷包縫合的平面應(yīng)與齒狀線保持平行，可行單圈或雙圈縫合，雙圈縫合2圈之間距離要適當(dāng)，以保證能夠切除足夠的范圍，又不會因拉入釘槽內(nèi)組織過多造成吻合不良。單荷包縫合僅進行1次荷包縫合，操作相對簡單，手術(shù)時間相對較短，黏膜內(nèi)出血減少，能有效切除一定厚度的黏膜，可確保提拉肛墊效果。雙荷包縫合并未能切除更多的直腸黏膜，操作更復(fù)雜，手術(shù)時間較長，切除的黏膜未必確保手術(shù)效果，而且黏膜下出血機會較多，增加術(shù)后出血風(fēng)險[26]。而張巧蘭[27]認(rèn)為，雙荷包縫合法與單荷包縫合法相比有更多優(yōu)點：通過調(diào)節(jié)兩荷包間距，術(shù)者比較容易掌握切除組織寬度；單荷包縫合時牽引力只有一點，容易致使黏膜切除不完整，雙荷包縫合時雙側(cè)提拉，切除黏膜環(huán)更均勻；第2個荷包位置靠近齒線，使肛墊懸吊更佳。隨著對PPH的研究，近年荷包縫合方式越來越多樣，在眾多的縫合方式中究竟采用何種方式最妥當(dāng)，作者認(rèn)為應(yīng)根據(jù)患者具體病情決定，即根據(jù)痔脫垂的程度和對稱性等因素來決定。

我國引進PPH至今已有10余年，其臨床應(yīng)用取得了顯著的效果，被廣大肛腸外科工作者認(rèn)同和接受，并得到迅速推廣。憑借著其操作簡單、手術(shù)時間短、手術(shù)出血少、術(shù)后恢復(fù)快、癥狀改善明顯等優(yōu)勢，PPH成為治療重度內(nèi)痔、混合痔、環(huán)狀痔、直腸黏膜脫垂等疾病的首選術(shù)式之一。隨著對其不斷地研究和認(rèn)識，PPH得到持續(xù)的改進和創(chuàng)新，相信在廣大專家和學(xué)者共同努力下，這一技術(shù)能得到進一步發(fā)展和應(yīng)用，從而在嚴(yán)格掌握適應(yīng)證及熟練的操作技術(shù)前提下達(dá)到個體化、針對性治療，為眾多痔病患者帶來福音。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2015.05.020

:A

:1009-5519（2015）05-0693-04

2014-10-29）

重慶市科委自然科學(xué)基金資助項目（CSTC2011JJA10106）；重慶市衛(wèi)生局2010年度醫(yī)學(xué)科研計劃項目（2010-2-154）。

高敏（1989-），男，四川綿陽人，碩士研究生，主要從事胃腸道腫瘤及肛腸疾病相關(guān)研究；E-mail：550261084@qq.com。

朱鵬（E-mail：526679209@qq.com）。