呼吸危重癥患者醫(yī)院獲得性壓瘡的危險(xiǎn)因素研究現(xiàn)狀

萬群芳 綜述，吳小玲，曾奕華 審校

(四川大學(xué)華西醫(yī)院呼吸內(nèi)科,成都 610041)

·綜 述·

呼吸危重癥患者醫(yī)院獲得性壓瘡的危險(xiǎn)因素研究現(xiàn)狀

萬群芳 綜述，吳小玲△，曾奕華 審校

(四川大學(xué)華西醫(yī)院呼吸內(nèi)科,成都 610041)

呼吸危重癥；醫(yī)院獲得性壓瘡；危險(xiǎn)因素

呼吸危重癥患者常發(fā)生急、慢性呼吸衰竭，由于存在肺通氣和(或)換氣功能嚴(yán)重障礙，患者出現(xiàn)呼吸困難導(dǎo)致活動耐力低下或喪失呈強(qiáng)迫體位，其骨突部位壓瘡發(fā)生率高[1]。而氧療又是呼吸衰竭患者的必要治療方法，有研究報(bào)道[2]通過鼻導(dǎo)管、面罩吸氧或機(jī)械通氣的患者更容易發(fā)生鼻面部、耳廓周圍的機(jī)械性壓瘡。為了避免此類患者發(fā)生可避免的醫(yī)院獲得性壓瘡(hospital-acquired pressure ulcers)[3]，降低單病種費(fèi)用，護(hù)理工作者應(yīng)強(qiáng)化對醫(yī)院獲得性壓瘡的認(rèn)知，降低其發(fā)生率。筆者就呼吸危重癥患者醫(yī)院獲得性壓瘡的危險(xiǎn)因素現(xiàn)狀綜述如下。

1 呼吸危重癥患者壓瘡發(fā)生現(xiàn)狀

呼吸危重癥患者同時存在諸多內(nèi)、外壓瘡發(fā)生的高危因素，且彼此相互影響。近年來對急、慢性呼吸衰竭的患者雖缺少壓瘡流行病學(xué)研究，但從本院近2年對院外帶入壓瘡患者的統(tǒng)計(jì)中顯示，呼吸內(nèi)科慢性呼吸衰竭患者壓瘡發(fā)生率僅次于重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)，李華等[1]報(bào)道2010年廣東省某三甲醫(yī)院呼吸內(nèi)科壓瘡的發(fā)生率為1.14%，僅次于ICU；曾奕華等[4]報(bào)道行無創(chuàng)正壓通氣治療24 h后鼻面部壓瘡發(fā)生率為29.5%。當(dāng)無創(chuàng)正壓通氣不能改善患者呼吸衰竭時,則需進(jìn)行有創(chuàng)機(jī)械通氣治療，涂倩等[5]研究顯示進(jìn)行有創(chuàng)機(jī)械通氣的患者其壓瘡發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)是神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者的5倍以上；章靜等[6]對其所在醫(yī)院經(jīng)口氣管插管患者壓瘡發(fā)生率的調(diào)查中顯示該類患者口唇皮膚及口腔黏膜的壓瘡發(fā)生率達(dá)29.1%，因此呼吸衰竭患者的壓瘡防治已成為臨床護(hù)理工作的重點(diǎn)及難點(diǎn)之一。

2 呼吸危重癥患者醫(yī)院獲得性壓瘡的危險(xiǎn)因素分析

2.1 內(nèi)源性因素

2.1.1 年齡 呼吸衰竭患者以老年人為主，老年人的運(yùn)動、感覺功能減弱，血液循環(huán)不良，皮膚彈力下降，皮膚變薄，屏障功能減弱，重癥患者由于其特殊的病理生理特點(diǎn)，更易發(fā)生壓瘡，甚至繼發(fā)感染等并發(fā)癥[7]，且不容易治愈。國內(nèi)學(xué)者研究證實(shí)[8]，壓瘡發(fā)病率與年齡呈正相關(guān)，這與國外學(xué)者Shahin等[9]對1 760例ICU患者發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)因素調(diào)查結(jié)果一致。

2.1.2 缺氧導(dǎo)致活動受限 呼吸衰竭的主要癥狀是缺氧和呼吸困難，為增加肺活量以利于呼吸，患者強(qiáng)迫采取半臥位、端坐位或前傾位，甚至拒絕翻身及變換體位[10]，使骶尾部或坐骨結(jié)節(jié)承受較大的壓力和(或)剪切力，導(dǎo)致局部組織缺血缺氧，增加壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)性。高嫚[11]研究報(bào)道床頭抬高角度超過30°，壓瘡發(fā)生率明顯增加。

2.1.3 營養(yǎng)不良 患慢性呼吸疾病的患者容易發(fā)生營養(yǎng)不良，從而出現(xiàn)低蛋白血癥和皮下脂肪減少，骨隆突部位壓力增加[12]。研究表明[8,13]在壓瘡發(fā)生危險(xiǎn)因素中，除壓力以外的最大相關(guān)危險(xiǎn)因素為血清蛋白，血清蛋白低于正常值者發(fā)生壓瘡的可能性增加，血清蛋白每降低1 g，壓瘡的發(fā)生率將增加3倍，這與國外學(xué)者報(bào)道一致[14]；同時，營養(yǎng)不良還可導(dǎo)致組織器官功能減弱，對調(diào)節(jié)應(yīng)激期代謝變化的能力相應(yīng)減弱，從而進(jìn)一步增加壓瘡發(fā)生的高危因素，形成惡性循環(huán)[15]。

2.1.4 合并糖代謝紊亂 多數(shù)慢性呼吸衰竭的老年患者易合并糖尿病，或由于慢性阻塞性肺疾病需要長期使用糖皮質(zhì)激素，導(dǎo)致患者中晚期時即出現(xiàn)糖代謝紊亂，神經(jīng)組織能量供給不足，出現(xiàn)多種感覺減退甚至消失。由于高血糖時葡萄糖不能很好地被利用，且蛋白質(zhì)和脂肪的消耗增加，皮膚抵抗力減低，也容易發(fā)生皮膚破損和感染。加之患者活動耐力下降、嚴(yán)重者強(qiáng)迫體位更容易發(fā)生壓瘡，且痊愈過程很慢[16]。

2.1.5 組織水腫 慢性肺源性心臟病并發(fā)呼吸衰竭時，患者出現(xiàn)體循環(huán)淤血、甚至全心功能衰竭，表現(xiàn)為全身性水腫，當(dāng)合并低蛋白血癥時機(jī)體組織水腫表現(xiàn)更為明顯。水腫導(dǎo)致組織氧合及營養(yǎng)供給障礙，代謝減慢，營養(yǎng)不良，皮膚變薄，抵抗力下降，容易發(fā)生壓瘡[17]。

2.1.6 皮膚潮濕 感染是導(dǎo)致呼吸衰竭加重最常見的誘因。由于感染，患者體溫升高、多汗使患者皮膚處于潮濕狀態(tài)；同時，留置人工氣道所帶來的切口滲出液和口鼻分泌物的浸漬刺激皮膚，增大摩擦力，不利于壓瘡的預(yù)防，潮濕還可削弱皮膚角質(zhì)層的屏障作用，有利于細(xì)菌入侵及繁殖，潮濕皮膚發(fā)生壓瘡的概率比干燥皮膚高5倍[18]。

2.2 外源性因素

2.2.1 物理降溫 在進(jìn)行物理降溫時，持續(xù)冷刺激，使末梢血管收縮，組織受壓后，更易導(dǎo)致血液循環(huán)障礙，引起組織破損和壞死[19]。對已患壓瘡，其傷口分泌物增加，使壓瘡愈合速度減慢、甚至壓瘡加重。

2.2.2 吸氧治療 研究表明局部組織在69.9 mm Hg壓力下持續(xù)受壓2 h以上就能引起不可逆損害[20]。呼吸危重癥患者常需要持續(xù)吸氧治療，由于氧氣管或氧氣面罩材質(zhì)過硬，固定系帶過細(xì)，固定過緊等因素常導(dǎo)致特殊部位壓瘡的發(fā)生，如鼻孔外緣、鼻梁、鼻面部、耳廓根部。

2.2.3 無創(chuàng)通氣治療 無創(chuàng)通氣治療通過面罩將患者與呼吸機(jī)連接，可明顯改善患者臨床癥狀及血?dú)庵笜?biāo)，由于面罩及固定帶需要持續(xù)、緊密地與患者鼻面部接觸或摩擦，這是導(dǎo)致患者發(fā)生機(jī)械性壓瘡的重要原因[4,21]。

2.2.4 有創(chuàng)通氣治療 進(jìn)行有創(chuàng)機(jī)械通氣治療的患者因人工氣道固定系帶過緊、牽拉以及呼吸機(jī)管路的重力影響，容易造成鼻翼、面部、耳廓、口唇、頸部皮膚的受壓甚至破潰。此外,為預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎和避免鼻飼引起誤吸，需要采取床頭抬高超過30°的臥位，在這種體位下骶尾部和足跟部都承受著摩擦力和剪切力增加的影響[11]。

2.2.5 收縮血管藥物的應(yīng)用 呼吸危重癥患者在循環(huán)不穩(wěn)定、尤其是合并心源性休克情況下，會使用多巴胺或去甲腎上腺素糾正休克，當(dāng)使用多巴胺大于10 μg·kg-1·min-1時，體循環(huán)和內(nèi)臟血管床的動、靜脈收縮，全身血管阻力增高，出現(xiàn)微循環(huán)障礙，皮膚組織缺血缺氧；去甲腎上腺素亦可引起外周血管收縮，減少外周的組織灌注和毛細(xì)血管血流，進(jìn)一步減少皮膚組織的氧供。臨床上面對嚴(yán)重低氧血癥和周圍循環(huán)衰竭的重癥患者，如何有效地降低壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)成為護(hù)理人員的又一難題。

2.2.6 藥物鎮(zhèn)靜 為了保證有創(chuàng)機(jī)械通氣治療的有效進(jìn)行，臨床上常需要給予患者充分的鎮(zhèn)靜劑和肌松劑。使用鎮(zhèn)靜和肌松藥物的患者其感覺、運(yùn)動功能減弱，導(dǎo)致皮膚對損害性壓迫敏感度降低，自我防護(hù)能力下降或喪失，不能隨意改變或控制體位，失去神經(jīng)支配的皮膚組織代謝發(fā)生改變，皮膚中的主要抗張力成分膠原蛋白合成減少，使皮膚變得不耐摩擦而易破損[19]。

2.2.7 護(hù)理人員壓瘡防護(hù)知識缺乏 護(hù)士對壓瘡知識的了解和對壓瘡預(yù)防重要性的認(rèn)識將影響壓瘡預(yù)防的實(shí)踐和效果。護(hù)士知識結(jié)構(gòu)陳舊、預(yù)防壓瘡意識不強(qiáng)，不按照壓瘡預(yù)防指南實(shí)施預(yù)防護(hù)理而采取經(jīng)驗(yàn)性護(hù)理，忽略了對患者皮膚的評估及體位變化、皮膚清潔、健康指導(dǎo)等干預(yù)，這些因素都增加了壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)[22]。面對有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸的患者，臨床上部分護(hù)士往往只注重患者人工氣道的管理、生命體征的監(jiān)測以及配合醫(yī)生治療而忽視了壓瘡的防治。朱勝春[23]對其所在醫(yī)院既定時間內(nèi)對壓瘡高?；颊叩纳蠄?bào)中發(fā)現(xiàn)ICU漏報(bào)和不及時上報(bào)的比例最高，占全院漏報(bào)和不及時上報(bào)比例的41%。說明我國的壓瘡管理有待于重視和規(guī)范[19]。

3 對 策

3.1 危險(xiǎn)因素評估表的應(yīng)用 Braden 量表作為壓瘡危險(xiǎn)因素評估最常用的量表之一，能有效預(yù)測全身性壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)性[24-25]，隨著護(hù)理人員對壓瘡認(rèn)知水平的提升，近年來，有學(xué)者將Braden 量表也用于無創(chuàng)通氣患者鼻面部壓瘡的評估,結(jié)果表明Braden量表能很好地預(yù)測此類患者壓瘡的發(fā)生[4]。

3.2 有效防治不同氧療方式導(dǎo)致的醫(yī)院獲得性壓瘡 對于呼吸危重癥患者來說，除了做好常見部位壓瘡防治措施以外，更值得關(guān)注的是因氧療導(dǎo)致的鼻面部、頭頸部機(jī)械性壓瘡。

3.2.1 鼻導(dǎo)管或面罩吸氧 應(yīng)選擇材質(zhì)柔軟的吸氧裝置，佩戴松緊適宜，在受壓部位使用壓瘡貼等[6]。

3.2.2 無創(chuàng)機(jī)械通氣 現(xiàn)已有學(xué)者研發(fā)出能有效預(yù)防鼻面部壓瘡發(fā)生的護(hù)理用具[26-27]，尤其是符小敏等[28]報(bào)道的枕形鼻墊的應(yīng)用，臨床效果滿意，但由于樣本量小，值得進(jìn)一步研究。

3.2.3 建立人工氣道的患者 可采用10 cm×10 cm泡沫敷料或水膠體敷料對半裁剪后環(huán)繞頸項(xiàng)粘貼，以減輕氣管切開套管的固定系帶對皮膚的損傷，亦可將2～3層方紗纏繞氣管切開套管的固定系帶以增加受力面積[19]。

綜上所述，結(jié)合患者病情，對呼吸危重者患者進(jìn)行積極、準(zhǔn)確的壓瘡危險(xiǎn)因素評估，并結(jié)合新型護(hù)理用具的使用可有效降低這類患者壓瘡發(fā)生率。但對于呼吸系統(tǒng)慢性疾病急性加重的患者，其血?dú)夥治鼋Y(jié)果、糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用時間是否與壓瘡的發(fā)生具有相關(guān)性等有待進(jìn)一步研究。

[1]李華,黃惠根,洪濤.我院壓瘡發(fā)生情況分析[J].護(hù)理研究,2011,25(10):2578-2579.

[2]楊炯.無創(chuàng)呼吸機(jī)使用中面部壓瘡的護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2010,25(18):1720-1721.

[3]Amstrong D,Ayello E,Capitulo K,et al．New opportunities to improve pressure ulcer prevention and treatment:implications of the CMS inpatient hospital care present on Admission(POA) indicators/hospital-acqulred conditions(HAC)policy．A consensus paper from the International Expert Wound Care Advisory Panel[J]．J Wound Ostomy Continence Nurs,2008,35(5):485．

[4]曾奕華,崔金波,梁國鵬，等.Braden量表預(yù)測無創(chuàng)正壓通氣致鼻面部壓瘡研究[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2013,28(24):2275-2278.

[5]涂倩,孫艷,張純瑜，等.氧合作用和血流灌注指標(biāo)對ICU患者壓瘡發(fā)生的預(yù)警作用[J].中華護(hù)理雜志，2011,46(3):285-287.

[6]章靜,孔建芳.殼聚糖-明膠海綿治療氣管導(dǎo)管固定器所致口唇皮膚壓瘡的臨床護(hù)理[J].河北醫(yī)學(xué)，2007(8)：998-1000.

[7]朱連鳳.老年重癥患者壓瘡易發(fā)相關(guān)因素的調(diào)查分析[J].中國實(shí)用護(hù)理雜志,2011,27(6):48-49.

[8]姜麗萍.壓瘡臨床分期及相關(guān)機(jī)制研究進(jìn)展[J].創(chuàng)傷外科雜志，2012(2):97-99.

[9]Shahin ES,Dassen T,Halfens RJ．Pressure ulcer prevalence in intensive care patients：a cross-sectional study[J]．J Eval Clin Pract,2008,14(4)：563-568．

[10]康亞嬋,黃曉暉,蔡紅靈，等.舒適護(hù)理對呼吸衰竭患者強(qiáng)迫體位的影響[J].中國實(shí)用護(hù)理雜志,2009,25(12):16-17.

[11]高嫚.壓瘡與體位關(guān)系的研究進(jìn)展[J].中國實(shí)用護(hù)理雜志，2008,24(2):59-61.

[12]王傳湄,黎國雄,徐麗丹,等.營養(yǎng)干預(yù)對 COPD 呼吸衰竭患者營養(yǎng)及免疫功能的影響.臨床肺科雜志,2011,16(9):1365-1366.

[13]張建安,孫麗,崔誄.術(shù)中急性壓瘡預(yù)防與護(hù)理進(jìn)展[J].齊魯護(hù)理雜志，2011,17(2):38-40.

[14]Fife C,Otto G,Capsuto EG,et al.Incidence of pres sure ul cers in an eurol ogic int ensive care unit[J].Crit Care Med,2001,29(2):283-290.

[15]余卓文,顧鶯.危重患兒發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)因素及評估進(jìn)展[J].護(hù)理研究,2011,25(1):101-103.

[16]黃娟,李亞娟.糖尿病患者壓瘡的治療與護(hù)理[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2011,20(17):2198.

[17]程蘭,彭娜.晚期惡性腫瘤合并重度水腫患者的皮膚護(hù)理體會[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2007，22(5)：470-471.

[18]黃海燕,喻姣花,譚翠蓮，等.循證護(hù)理干預(yù)方案在ICU壓瘡患者中的應(yīng)用[J].中國實(shí)用護(hù)理雜志，2010,26(2)：1-3.

[19]朱文芳，范湘鴻，陳秋香，等.重癥監(jiān)護(hù)病房非骨隆突部位壓瘡原因分析和護(hù)理對策[J].中華護(hù)理雜志，2009，44(10)：915-916.

[20]孫秀華．力學(xué)因素在壓瘡發(fā)生及治療中的作用[J].中國臨床康復(fù)，2002，14(6):2122-2123．

[21]蔣琪霞.壓瘡預(yù)防護(hù)理中存在的問題分析及對策研究進(jìn)展[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2010,16(7):855-857.

[22]蔣琪霞.全球壓瘡預(yù)防指南的作用評價(jià)及其執(zhí)行現(xiàn)狀[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2010，16(8)：869-872.

[23]朱勝春．壓瘡高?；颊吲R床特征及危險(xiǎn)因素分析[J]．護(hù)理學(xué)報(bào)，2010，17(3A)：72-74．

[24]Terekeci H,Kucukardali Y,Top C，et al.Risk assessment study of the pressure ulcers in intensive care unit patients[J].Eur J Int Med,2009,20(4):394-397.

[25]潘月敏.Braden評分表在預(yù)防骨科患者壓瘡中的應(yīng)用及護(hù)理[J].中國實(shí)用護(hù)理雜志，2011,27(33):38-39.

[26]范子英,陳娟萍,梁瑞弟,等.V型鼻墊在無創(chuàng)機(jī)械通氣治療中預(yù)防壓瘡的效果觀察[J].中華護(hù)理雜志,8(10):932-933.

[27]吳小玲,陳娟,陳嬌.一種無創(chuàng)呼吸機(jī)防護(hù)墊的研發(fā)和應(yīng)用[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2013,28(4):371-372.

[28]符小敏,吳小玲.枕形鼻墊用于NIPPV通氣治療致鼻面部壓瘡患者的護(hù)理[J].護(hù)理研究,2012,26(6):1533-1534.

萬群芳(1981-)，主管護(hù)師，本科，主要從事呼吸?？谱o(hù)理工作。

△通訊作者，Tel:18980601262；E-mail:xiaoling-wu1964@163.com。

:10.3969/j.issn.1671-8348.2015.19.031

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