2型糖尿病并發(fā)脾梗死誤診1例分析＊

陽 琰，高 琳，王小英，李顯文，廖 鑫，黃 琦，胡 萍，修帥麗

（遵義醫(yī)學(xué)院附院內(nèi)分泌科，貴州遵義563099）

隨著人們生活水平的提高及生活方式的改變，糖尿病患病率逐年升高，目前全世界有超過2.85億的人口患有糖尿病，預(yù)計(jì)到2030年將飆升到4.35億，中國的糖尿病患者人數(shù)4 320萬，居世界第2位。糖尿病患者群是一個(gè)特殊的人群，容易合并各種感染，其全身血管、神經(jīng)的慢性并發(fā)癥比較常見，嚴(yán)重威脅糖尿病患者的生存質(zhì)量，且使全球經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)大大增加。糖尿病合并脾梗死臨床上比較罕見，尤其是癥狀、體征不典型者，更容易漏診、誤診，本科近期收治2型糖尿病并發(fā)脾梗死患者1例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 患者，男，40歲，因“口渴、多飲、多尿10年，發(fā)熱15d”于2013年7月19日入院。10年前無明顯誘因出現(xiàn)口渴、多飲、多尿，多次測血糖較高，外院明確診斷“糖尿病”，一直服用“二甲雙胍、廣告藥物”（具體不詳），未測血糖。3個(gè)月前改為“精蛋白鋅重組人胰島素混合注射液，早餐前20U，晚餐前20U”降血糖，但血糖控制不佳，15d前出現(xiàn)發(fā)熱，無寒戰(zhàn)，未測體溫，曾在私人診所輸注抗菌藥物，但具體名稱、劑量、用法均不詳，輸液5d后好轉(zhuǎn)，之后未再發(fā)熱。3d后視物模糊、四肢末端麻木，無咳嗽、咳痰、腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐、尿頻、尿痛、心悸、勞力性氣促及夜間陣發(fā)性呼吸困難。為進(jìn)一步診治，就診于本院門診，門診以“糖尿病、發(fā)熱原因”收入本科。入院查體：體溫36.5℃，脈搏84次／分鐘，呼吸20次／分鐘，血壓128／85mm Hg，體質(zhì)量87kg，身高168cm，BMI 30.8kg／m2，腰圍114cm，臀圍104cm，發(fā)育正常，肥胖體型，神志清楚，查體合作。全身皮膚及黏膜無黃染、出血點(diǎn)，全身淺表淋巴結(jié)未捫及腫大，鞏膜無黃染，晶狀體無混濁，雙側(cè)瞳孔正圓等大，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏，咽充血，扁桃體Ⅱ度大，未見膿點(diǎn)、膿苔，牙齦無萎縮，牙根無暴露，無缺齒、義齒，無頸靜脈怒張，肝頸靜脈回流征陰性，氣管居中，甲狀腺不大。兩側(cè)胸廓對(duì)稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心界不大，心率84次／分鐘，心音有力，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，腹部平軟，無壓痛、反跳痛及肌緊張，墨菲氏征陰性，肝、脾未觸及，肝腎區(qū)無叩痛，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音4次／分鐘，四肢關(guān)節(jié)無紅腫、畸形，雙下肢無水腫，雙足背動(dòng)脈搏動(dòng)對(duì)稱有力，四肢肌力、肌張力正常，生理反射存在，病理反射未引出。既往史、個(gè)人史、生育史、家族史均無特殊?；颊呷朐汉蟮?天才逐漸出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱，體溫最高達(dá)39.5℃，之后出現(xiàn)間隙性高熱，以中午及夜間發(fā)熱為主，體溫波動(dòng)于37.1～39.5℃。

主要檢驗(yàn)及檢查結(jié)果，尿常規(guī)：葡萄糖（＋＋＋＋），余指標(biāo)正常；大便常規(guī)及血常規(guī)未見異常；電解質(zhì)：鉀3.35mmol／L，余指標(biāo)正常；腎功能：血清胱抑素1.12mg／L；隨機(jī)靜脈血糖17.34mmol／L；滲透壓289mOsm·kg-1·H2O-1；肝功：谷丙轉(zhuǎn)氨酶66U／L，谷草轉(zhuǎn)氨酶41U／L、血清磷酸酶174U／L；血脂：三酰甘油5.75mmol／L；HDL-C 0.56mmol／L，余指標(biāo)正常。血?dú)夥治觯簆H 7.47，氧分壓77.4mm Hg，二氧化碳分壓27.8mm Hg，HCO3-濃度19.9mmol／L；空腹C肽442.3 pmol／L，餐后2hC肽1 015.1pmol／L；糖化血紅蛋白10.30%；心電圖：T波改變；胸片未見病癥；腹部彩超：脂肪肝；乙型肝炎5項(xiàng)及丙型肝炎抗體均未見異常；HIV及梅毒血清學(xué)實(shí)驗(yàn)檢查均陰性；傷寒3項(xiàng)：陰性；病毒4項(xiàng)：陰性；IL-6 324 pg／mL，降鈣素原測定0.70ng／mL，頭顱CT、肺部CT均正常；腹部增強(qiáng)CT掃描：脾臟有26mm×34mm大小的高密度影，呈三角形，尖端指向脾門，考慮脾臟梗死。血沉：80mm／h；真菌D-葡聚糖小于10pg／mL；男性腫瘤相關(guān)抗原均陰性；血培養(yǎng)5d無細(xì)菌生長；凝血功能正常；經(jīng)顱多普勒：雙側(cè)大腦中動(dòng)脈、大腦前動(dòng)脈峰值流速增快，右側(cè)椎動(dòng)脈流速減慢；糖尿病自身抗體陰性。24h尿微量清蛋白1.04mg／24h。7d后復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞7.87×109個(gè)／L，中性粒細(xì)胞百分比0.84，中性粒細(xì)胞絕對(duì)值6.61×109個(gè)／L，血小板97×109個(gè)／L，余指標(biāo)均正常。

1.2 方法 （1）2型糖尿?。孩?型糖尿病性周圍神經(jīng)病；②2型糖尿病性心臟病；（2）脾梗死；（3）急性扁桃體炎；（4）非酒精性脂肪肝；（5）高脂血癥；（6）低鉀血癥；（7）單純性肥胖癥。治療方案如下，（1）糖尿病及并發(fā)癥治療：①健康教育；②低脂、糖尿病飲食；③適當(dāng)運(yùn)動(dòng)；④監(jiān)測血糖，避免低血糖；⑤降糖，精蛋白鋅重組賴脯胰島素混合注射液，早餐前10min 30U，午餐前10min 10U，晚餐前10min 22U皮下注射；⑥改善腦供血，天麻素0.6g靜脈滴注，每天1次。血府逐瘀口服液口服，每次10mL，每天3次。氟桂利嗪口服，每次5mg，每晚1次；⑦改善心肌代謝，心達(dá)康片口服，每次10mg，每天3次；⑧降脂，低脂飲食，由于肝功能異常，暫不予藥物治療。（2）抗感染：哌拉西林他唑巴坦鈉聯(lián)合奧硝唑。（3）保肝：舒肝寧6mL靜脈輸液，每天1次。（4）低鉀治療：給予補(bǔ)鉀。（5）脾臟梗死：小劑量地塞米松靜脈注射。

2 結(jié)果

經(jīng)積極治療后患者體溫波動(dòng)于35.5～37.0℃，自訴精神、飲食、睡眠較前明顯好轉(zhuǎn)，治療有效。

3 討論

脾梗死指脾內(nèi)動(dòng)脈分支阻塞造成局部組織缺血、壞死，臨床少見。小面積脾梗死可無任何癥狀，少數(shù)患者會(huì)出現(xiàn)發(fā)熱、外周血白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞增多，一般無明顯腹痛；發(fā)生大面積脾梗死時(shí)可出現(xiàn)左上腹劇烈脹痛或撕裂樣疼痛，并向左肩部放射，可伴惡心、嘔吐、發(fā)熱等，查體時(shí)可發(fā)現(xiàn)左上腹壓痛、叩擊痛和肌緊張[1]。脾梗死常見病因有心臟瓣膜栓子脫落、血液性疾病和部分脾栓塞術(shù)等。本例發(fā)生脾梗死的可能原因：（1）患者長期存在高血糖、高血脂使血液處于高凝狀態(tài)，血流緩慢，加上動(dòng)脈硬化，血小板數(shù)量及黏性增加，易發(fā)生黏集形成血栓；（2）高血脂可引起脾動(dòng)脈及其分支痙攣、硬化、管腔變窄，在血液黏稠度增高的情況下，易形成脾動(dòng)脈血栓。一旦血栓脫落，便會(huì)引起栓塞致脾梗死[2]。

糖尿病并脾梗死誤診原因與臨床醫(yī)師對(duì)此病認(rèn)識(shí)不足有關(guān)。誤診原因還與糖尿病周圍神經(jīng)病變有關(guān)，可能是糖尿病周圍神經(jīng)病變導(dǎo)致神經(jīng)受損，致其疼痛不明顯所致。該例患者脾梗死面積較小，因此，臨床上未發(fā)現(xiàn)任何脾梗死的臨床癥狀及體征，特別容易漏診，而且該患者入院前15d曾經(jīng)出現(xiàn)發(fā)熱，但在外院輸注抗菌藥物3d后好轉(zhuǎn)，之后未再發(fā)熱，入院后第2天才開始出現(xiàn)低熱，并且入院時(shí)體查扁桃體Ⅱ度大，容易被認(rèn)為是扁桃體炎所致，因此更易被誤診，患者入院后第3天才逐漸出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱，體溫最高達(dá)39.5℃，之后出現(xiàn)間隙性高熱，以中午及夜間發(fā)熱為主，體溫波動(dòng)于37.1～39.5℃，行上腹部增強(qiáng)CT掃描后才被確診為脾臟梗死，給予靜脈推注地塞米松后，發(fā)熱得到有效控制。此例的診治過程提示，在臨床工作中，遇到以發(fā)熱為主要表現(xiàn)的患者時(shí)，要全面掌握臨床資料，細(xì)致分析，每一個(gè)人體系統(tǒng)均要進(jìn)行排查，尤其對(duì)糖尿病合并高脂血癥患者，要高度警惕脾梗死。國外研究表明，糖尿病并發(fā)脾梗死僅次于糖尿病介導(dǎo)的微血管病變[3]。糖尿病患者群由于抵抗力差，易并發(fā)多種疾病和各種感染，在臨床診治過程中，更應(yīng)該拓展思路，做到早期診斷、早期治療。脾梗死的治療方法如下，（1）一般處理：包括吸氧，針對(duì)高熱患者在排除使用激素禁忌的前提下，盡早使用靜脈注射地塞米松抗炎，并且逐漸減量；（2）溶栓：起病6h內(nèi)可予尿激酶100～150萬單位靜脈滴注，采用肝素或華法林抗凝治療，總療程2～3個(gè)月；（3）手術(shù)治療：對(duì)脾梗死面積較大，并發(fā)脾內(nèi)大出血、脾破裂、失血性休克、脾膿腫者應(yīng)盡早行脾切除術(shù)[4]。

總之，糖尿病患者出現(xiàn)不明原因的發(fā)熱，應(yīng)該常規(guī)行腹部CT增強(qiáng)掃描檢查，及時(shí)排除肝膿腫、脾梗死等內(nèi)臟病變，以免延誤患者的診治。因此，該病例提示治療應(yīng)具有開闊的臨床思維，控制糖尿病患者血糖的同時(shí)要注意調(diào)節(jié)血脂、控制血壓，緩解糖尿病患者高凝狀態(tài)，以積極預(yù)防脾梗死。但對(duì)于糖尿病合并脾梗死的具體發(fā)病機(jī)制，有待進(jìn)一步研究和探索。

[1] 郭花，朱金水，王龍，等.臨床脾梗死1例[J].上海醫(yī)學(xué)，2008，31（9）：616.

[2] 陳勇.脾梗死的臨床和影像學(xué)表現(xiàn)[J].中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，1997，13（1）：84-85.

[3] Tóth PP，Reuter RK，Macdonald J.Spontaneous splenic infarction secondary to diabetes-induced microvascular disease[J].Arch Fam Med，2000，9（2）：195-197.

[4] 張民成.糖尿病并發(fā)脾梗死誤診一例[J].解放軍醫(yī)藥雜志，2011，23（4）：77.