兒童EB病毒感染相關(guān)重癥疾病的臨床分析

唐云章，張銀美

（南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院兒科，南京210029）

EB病毒（EBV）是一種皰疹科病毒，除了引起傳染性單核 細(xì)胞增多癥外，鼻咽癌、兒童Burkitt淋巴瘤亦與之關(guān)系密切，還可引起噬血細(xì)胞綜合征、慢性活動(dòng)性EBV感染（chronic active Epstein-Barr virus infec-tion，CAEBV）、川崎病、重癥肺炎、壞死性淋巴結(jié)炎等，該類疾病病情復(fù)雜、進(jìn)展快、病情重、部分預(yù)后兇險(xiǎn)，延誤診治病死率高。近年來，發(fā)病率呈明顯升高趨勢(shì)，引起臨床重視[1]?，F(xiàn)將43例EBV感染相關(guān)重癥疾病患兒進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年6月至2012年5月本科收治EBV感染相關(guān)重癥疾病患兒43例，其中男26例，女17例，男女比例1.5∶1；＜1歲6例，1～3歲6例，4～7歲14例，8～14歲17例。病程2d至5個(gè)月。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) CAEBV、EBV感染相關(guān)性噬血細(xì)胞綜合征（epstein-Barrvirus hemophagocytie lymphohistiocytosis，EBVHLH）、重癥肺炎、嚴(yán)重慢性活動(dòng)性EBV感染（severe CAEBV，SCAEBV）診斷均符合診斷標(biāo)準(zhǔn)[1-4]。

1.3 方法 （1）EBV抗體檢測(cè)：應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA），EBV抗體5項(xiàng)，即抗病毒衣殼抗原（VCA）-IgG、IgM及IgA，早期抗原（EA）-IgG，核抗原（EBNA）-IgG。采用歐蒙實(shí)驗(yàn)診斷公司生產(chǎn)的抗EBV抗體血清學(xué)檢測(cè)生物薄片試劑檢測(cè)，為間接免疫熒光法。（2）EBV-DNA檢測(cè)：采用PCR檢測(cè)，熒光半定量法，EBV-DNA＞500拷貝數(shù)／mL為陽性。試劑盒為廣州中山大學(xué)達(dá)安基因股份公司生產(chǎn)，儀器采用icycler實(shí)時(shí)熒光定量PCR儀。

2 結(jié)果

2.1 流行特點(diǎn) EBV感染相關(guān)重癥疾病可見于小兒各年齡期，其中學(xué)齡前期及學(xué)齡期兒童更多見，4～14歲共31例，占72.1%。

2.2 臨床表現(xiàn) EBV感染相關(guān)重癥疾病的首發(fā)癥狀，多以發(fā)熱為主：（1）發(fā)熱28例（65.1%），其中高熱18例（41.8%），最高41℃，可伴畏寒，熱程最長(zhǎng)5個(gè)月；（2）咳嗽12例（27.9%）；（3）皮疹6例（13.9%）；（4）頸部淋巴結(jié)腫大2例（4.7%）；其余為腹痛2例（4.7%）、精神萎靡1例、驚厥1例、精神恍惚1例、頸部歪斜疼痛1例、胸痛1例、血小板升高2例。

2.3 實(shí)驗(yàn)室檢查 外周血白細(xì)胞（1.1～34.1）×109／L，中性粒細(xì)胞比例小于50%23例（53.4%）。其中異常淋巴細(xì)胞大于0.10的僅6例（13.9%），最高達(dá)43%，血小板減少7例，增高2例，最高達(dá)1 693×109／L，CRP升高僅5例（11.6%），肝功能異常16例（37.2%），LDH升高大于500IU／L 3例（6.9%），CK-MB增高11例（25.6%）；鐵蛋白大于500μg／L 5例，最高達(dá)24 700μg／L；43例EBV抗體檢測(cè)VCA-IgM陽性僅5例（11.6%）；20例EBV-DNA檢測(cè)者中陽性12例（60.0%）；15例胸部X檢查斑片狀陰影，縱隔淋巴結(jié)腫大4例，B超見腹水及膽囊窩積液各1例；14例骨髓檢查中6例見噬血細(xì)胞，1例見中毒顆粒，其余無異常發(fā)現(xiàn)。

2.4 多器官損害情況 僅損害1個(gè)器官者6例，損害2～4個(gè)器官者29例，損害大于或等于5個(gè)器官者7例。最多見者為呼吸及血液系統(tǒng)、肝脾淋巴結(jié)、皮膚等。

2.5 EBV感染相關(guān)重癥疾病診斷 呼吸道感染最多見22例（51.2%），其中9例為肺炎（5例合并肺炎支原體感染）；其次為血小板減少性紫癜7例（16.2%）；過敏性紫癜5例（11.6%）；川崎病4例（9.3%）；血小板增多癥2例（4.7%）；EBV-HLH 4例（9.3%），其中合并朗格漢斯組織細(xì)胞增多癥及川崎病各1例，1例尸檢腦組織見噬血細(xì)胞，另2例骨髓見噬血細(xì)胞，但未達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)；SCAEBV、病毒性心肌炎、病毒性腦炎、精神障礙、低分化鱗形細(xì)胞癌、溶血性貧血各1例；壞死性淋巴結(jié)炎及合并結(jié)核性腦膜炎各2例。

2.6 治療及轉(zhuǎn)歸 28例患兒予以更昔洛韋（每次5mg／kg）靜脈滴注，每12小時(shí)給藥1次，連續(xù)10～14d，其中16例患兒加用丙種球蛋白400mg·kg-1·d-1靜脈滴注3～5d，體溫在3 d內(nèi)降至正常8例，此后肝脾淋巴結(jié)縮小，臨床癥狀減輕；11例未用更昔洛韋時(shí)體溫就下降。EBV-HLH 4例患兒按正規(guī)方案治療，同時(shí)予以更昔洛韋治療，1個(gè)月后復(fù)查血清EBV-DNA均轉(zhuǎn)陰，但其中1例2個(gè)月后復(fù)查血清EBV-DNA轉(zhuǎn)為陽性；死亡2例；2例合并結(jié)核性腦膜炎轉(zhuǎn)定點(diǎn)醫(yī)院；4例拒絕更昔洛韋治療，病情好轉(zhuǎn)出院。

3 討論

EBV是皰疹病毒科γ亞科中唯一能引起人類感染的淋巴濾泡病毒。人感染EBV后在口咽上皮細(xì)胞內(nèi)復(fù)制，然后細(xì)胞裂解釋放病毒顆粒機(jī)體發(fā)揮細(xì)胞免疫功能清除被感染的細(xì)胞。少量EBV潛伏在B淋巴細(xì)胞內(nèi)，隨細(xì)胞周期的復(fù)制而復(fù)制，由于特異性的免疫監(jiān)視作用，對(duì)免疫功能正常的個(gè)體，EBV并不會(huì)大量復(fù)制而致病。但細(xì)胞免疫功能受損后，EBV復(fù)制可加速，除引起傳染性單核細(xì)胞增多癥外，還可致EBV相關(guān)重癥疾病，如CAEBV、EBV-HLH等[5]。

本資料顯示EBV感染相關(guān)重癥患兒臨床表現(xiàn)差異大，少數(shù)患兒起病呈暴發(fā)性經(jīng)過，表現(xiàn)為多器官損害，本資料顯示1個(gè)器官受累者僅6例，多為高熱、肝、脾、淋巴結(jié)腫大、皮疹、血細(xì)胞減少、肝功能損害等多器官損害。實(shí)驗(yàn)室檢查血漿EBVDNA陽性率為60%（12／20），比例較高，可能與細(xì)胞免疫功能受損后，潛伏的EBV重新激活大量復(fù)制有關(guān)。對(duì)缺乏病理標(biāo)本（無法檢測(cè)EBER陽性細(xì)胞）的HLH患兒，在病因診斷方面EBV-DNA有很大實(shí)用價(jià)值，有文獻(xiàn)報(bào)道EBV-DNA還與器官損害程度及疾病種類、疾病的嚴(yán)重度及病死率呈正相關(guān)，可用于評(píng)估病情及療效[6]；另外臨床可根據(jù)EBV不同抗原抗體的出現(xiàn)推斷出個(gè)體所處的感染時(shí)相，VCA-IgM陽性常表示近期感染，如VCA-IgM陰性，VCA-IgG陽性，EBNA-IgG陽性，則表示既往感染。如果VCA-IgM由陰性轉(zhuǎn)為陽性或（和）EAIgG陽性，則表示該個(gè)體可能存在病毒的再激活而大量復(fù)制。但對(duì)原發(fā)免疫缺陷或繼發(fā)性免疫功能受抑制者，抗體的種類和表達(dá)水平可能與免疫健全個(gè)體不同[1]。幾乎所有病例均存在EBV抗體的明顯升高，但是重癥病例通常缺乏提示病毒活動(dòng)性復(fù)制的抗體。本資料中4例EBV-HLH、2例骨髓見噬血細(xì)胞、1例SCAEBV患兒VCA-IgM均陰性，VCA-IgG陽性，EBNA-IgG陽性，2例EA-IgG陽性，其中4例EBV-DNA陽性提示EBV的既往感染及EBV再激活后的大量復(fù)制，而該7例患兒與病毒復(fù)制有關(guān)的VCA-IgM均為陰性，反映既往感染的EBV-IgG為陽性，與文獻(xiàn)報(bào)道一致，提示患兒可能存在對(duì)EBV的免疫應(yīng)答異常，某些EBV抗體缺如或延遲出現(xiàn)[7]。因此，早期行外周血EBV-DNA和EBV抗體聯(lián)合檢測(cè)，對(duì)EBV相關(guān)重癥疾病的診斷及療效評(píng)估具有較強(qiáng)的實(shí)用性。而該類患兒血清鐵蛋白的水平亦呈現(xiàn)進(jìn)行性升高，本資料顯示明顯升高者5例，最高達(dá)24 700μg／L，1例11歲女孩，發(fā)熱持續(xù)5個(gè)月且EBV-DNA持續(xù)陽性高達(dá)105，病初予以正規(guī)抗病毒治療，患兒仍出現(xiàn)全身皮疹，肝脾淋巴結(jié)腫大，血液系統(tǒng)（二系）、心肌、肝功能嚴(yán)重?fù)p害，肺部炎癥，鐵蛋白明顯升高，最終合并彌散性血管內(nèi)凝血死亡，考慮為SCAEBV，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[8]；而另有部分患兒病情相對(duì)較輕，雖有多個(gè)器官損害，但臨床上呈現(xiàn)自限性過程，鐵蛋白小于500μg／L，經(jīng)過抗病毒及對(duì)癥治療后痊愈。其中11例患兒未用更昔洛韋時(shí)體溫即下降，另4例患兒EBV抗體及EBV-DNA均陽性，拒絕治療，臨床癥狀好轉(zhuǎn)后出院，其鐵蛋白均在正常范圍。提示血清鐵蛋白明顯增高的EBV感染患兒，常為重癥病例，由此推測(cè)活化的巨噬細(xì)胞分泌的鐵蛋白不僅可反映疾病的嚴(yán)重程度，同時(shí)可作為療效監(jiān)測(cè)及預(yù)后評(píng)估的指標(biāo)之一。

綜上所述，EBV相關(guān)重癥疾病臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，絕大多數(shù)患兒均有長(zhǎng)期持續(xù)或間斷發(fā)熱，伴有肝功能異常和肝脾淋巴結(jié)腫大，特別是SCAEBV伴有多系統(tǒng)嚴(yán)重并發(fā)癥，治療困難，預(yù)后差，病死率高。所以發(fā)熱時(shí)間長(zhǎng)，診斷不明，伴有EBV抗體的特征性改變，且不能用任何最近可能的感染、相關(guān)遺傳性、免疫性異常來解釋時(shí)，要考慮EBV感染相關(guān)重癥疾病，臨床醫(yī)生應(yīng)引起高度重視，早期進(jìn)行EBV-DNA、抗體及鐵蛋白的檢測(cè)，可有效減少漏診誤診，盡早給予治療減少患兒及家長(zhǎng)心理及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，減少死亡率。

[1] 段紅梅，申昆玲.慢性活動(dòng)性EB病毒感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療[J].實(shí)用兒科臨床雜志，2006，21（10）：638-640.

[2] 胡群，張小玲.噬血細(xì)胞綜合征診斷指南[J].實(shí)用兒科臨床雜志，2008，23（3）：235-236.

[3] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)會(huì)呼吸學(xué)組，《中華兒科雜志》編輯委員會(huì).兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南（試行）[J].中華兒科雜志，2007，45（3）：223-230.

[4] Okano M，Kaka K，Kimura H，et al.Proposed giudelines for diagnosing chronic active epstein-barr virus infection[J].Am J Hemotol，2005，80（1）：64-69.

[5] Fafi-Kremer S，Morand P，Brion JP，et al.Long-term shedding of infectious epstein-barr virus af-ter infectious mononucleosis[J].J Infect Dis，2005，191（6）：985-989.

[6] Yamashita N，Kimura H，Morishima T.Virological aspects of Epstein-Barr virus infections[J].Acta Med Okayama，2005，59（6）：239-246.

[7] Kasahara Y，Yachie A.Cell type specific infection of Epstein-Barr virus（EBV）in EBV-associated hemophagocytic lymphohistiocytosis and chronic active EBV infection[J].Crit Rev Oncol Hema，2002，44（3）：283-294.

[8] Cohe JI.Optimal treatment for chronic active Epstein-Barr virusdisease[J].Pediatr Transplant，2009，13（4）：3393-3396.