冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后患者Ⅰ期心臟康復(fù)治療的臨床療效研究

朱佳琪，馬躍文，谷天祥，張玉海

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·論著·

冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后患者Ⅰ期心臟康復(fù)治療的臨床療效研究

朱佳琪，馬躍文，谷天祥，張玉海

目的 觀察Ⅰ期心臟康復(fù)治療促進(jìn)冠狀動(dòng)脈旁路移植(CABG)術(shù)后患者恢復(fù)的臨床療效。方法 選取2010-06-01至2010-10-02在中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院心臟外科行CABG術(shù)患者40例，采用隨機(jī)交替的方法將其分為康復(fù)組和對照組，各20例。兩組患者均給予CABG術(shù)后常規(guī)護(hù)理，其中，康復(fù)組在此基礎(chǔ)上提供以運(yùn)動(dòng)療法為核心的心臟康復(fù)治療，包括運(yùn)動(dòng)療法、呼吸訓(xùn)練、心臟危險(xiǎn)因素控制、疾病教育以及心理咨詢等術(shù)后早期康復(fù)策略?；颊呔谛g(shù)前及術(shù)后第15天進(jìn)行生活質(zhì)量即健康調(diào)查簡表(SF-36)評定及6分鐘步行試驗(yàn)。結(jié)果 術(shù)前，兩組患者生理機(jī)能(PF)、生理職能(RP)、軀體疼痛(BP)、一般健康狀況(GH)、精力(VT)、社會(huì)功能(SF)、情感職能(RE)、精神健康(MH)評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；康復(fù)治療后，康復(fù)組PF、GH、VT、MH評分高于對照組(P<0.05)。兩組康復(fù)治療后PF、BP、GH評分均高于術(shù)前，康復(fù)組康復(fù)治療后VT、MH評分均高于術(shù)前(P<0.05)。兩組患者術(shù)前6分鐘步行試驗(yàn)行走距離、靜息心率、峰值心率、變化心率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；康復(fù)治療后，康復(fù)組6分鐘步行試驗(yàn)行走距離長于對照組，峰值心率、變化心率均低于對照組(P<0.05)。兩組康復(fù)治療后6分鐘步行試驗(yàn)行走距離均長于術(shù)前，康復(fù)組康復(fù)治療后峰值心率、變化心率均低于術(shù)前(P<0.05)。結(jié)論 Ⅰ期心臟康復(fù)可以有效改善CABG術(shù)后患者恢復(fù)情況，并且不會(huì)增加心臟事件風(fēng)險(xiǎn)，值得臨床推廣應(yīng)用。

冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)；康復(fù)護(hù)理；生活質(zhì)量

朱佳琪，馬躍文，谷天祥，等.冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后患者Ⅰ期心臟康復(fù)治療的臨床療效研究[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2015，18(20)：2388-2392.[www.chinagp.net]

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冠狀動(dòng)脈旁路移植(CABG)術(shù)是嚴(yán)重的三支冠狀動(dòng)脈病變冠心病患者有效的治療方案之一，隨著手術(shù)技術(shù)的不斷進(jìn)展，病死率不斷下降，術(shù)后患者已經(jīng)成為心臟康復(fù)治療的主要參與人群[1]。既往試驗(yàn)已證明，對于CABG術(shù)后患者，心臟康復(fù)治療可以有效延長生存期，降低冠狀動(dòng)脈事件發(fā)生率和致殘率[2-3]。但是在術(shù)后患者早期恢復(fù)過程中，心臟康復(fù)治療能從哪些方面改善患者生活質(zhì)量尚缺少相關(guān)報(bào)道。本研究通過對CABG術(shù)后早期患者采用Ⅰ期心臟康復(fù)治療，并運(yùn)用6分鐘步行試驗(yàn)、生活質(zhì)量評分量表，對比干預(yù)前后運(yùn)動(dòng)耐受情況及自我評分的變化，以期進(jìn)一步闡明早期康復(fù)對于術(shù)后患者恢復(fù)的改善情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010-06-01至2010-10-02在中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院心臟外科行CABG術(shù)患者40例，其中男33例，女7例；年齡43～79歲。患者納入標(biāo)準(zhǔn)包括：(1)存在明確CABG術(shù)指征，心功能Ⅱ～Ⅳ級且部分存在肥胖、糖尿病、高血壓和瓣膜病等合并癥；(2)由同一手術(shù)醫(yī)生進(jìn)行CABG術(shù)；(3)術(shù)后患者于同一病區(qū)接受常規(guī)護(hù)理或康復(fù)指導(dǎo)；(4)未合并嚴(yán)重呼吸、肝、腎系統(tǒng)疾病或存在運(yùn)動(dòng)障礙；(5)無認(rèn)知障礙；(6)未合并胸部創(chuàng)傷、腫瘤等；(7)無既往開胸手術(shù)史。采用隨機(jī)交替的方法將患者分為康復(fù)組和對照組，各20例。兩組患者年齡、體質(zhì)指數(shù)、紐約心臟病學(xué)會(huì)(NYHA)分級、Charlson[4]合并癥指數(shù)、ICU病房住院時(shí)間和機(jī)械通氣時(shí)間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表1)；兩組患者性別、疾病構(gòu)成、在職、吸煙、控制飲食、久坐、藥物使用情況比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表2)。

表1 兩組患者一般資料比較±s)

注：NYHA=紐約心臟病學(xué)會(huì)

1.2 干預(yù)方式 兩組患者均給予CABG術(shù)后常規(guī)護(hù)理，其中，康復(fù)組在此基礎(chǔ)上提供以運(yùn)動(dòng)療法為核心的心臟康復(fù)治療，包括運(yùn)動(dòng)療法、呼吸訓(xùn)練、心臟危險(xiǎn)因素控制、疾病教育以及心理咨詢等術(shù)后早期康復(fù)策略。

1.2.1 運(yùn)動(dòng)療法 運(yùn)動(dòng)方式包括早期監(jiān)護(hù)室內(nèi)低強(qiáng)度的床上、坐位訓(xùn)練，監(jiān)護(hù)室外床旁活動(dòng)、座椅訓(xùn)練、步行訓(xùn)練以及出院前扶持下登梯訓(xùn)練。參考Pollock開胸手術(shù)住院期康復(fù)方法、國內(nèi)冠心病康復(fù)程序并結(jié)合國外近年心臟康復(fù)進(jìn)展，本研究采用一套綜合康復(fù)治療方案。運(yùn)動(dòng)前所有患者應(yīng)用β受體阻滯劑等控制心率藥物，控制基礎(chǔ)心率不超過80次/min。運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度及運(yùn)動(dòng)時(shí)間主要根據(jù)個(gè)人自身感覺及美國運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)會(huì)推薦的運(yùn)動(dòng)當(dāng)量決定[5]。運(yùn)動(dòng)時(shí)間為15～60 min，平均40 min，不包括每次訓(xùn)練前后的熱身、整理運(yùn)動(dòng)時(shí)間(3～8 min)。運(yùn)動(dòng)中根據(jù)自感勞累程度(Brog評分)調(diào)整運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，控制最大心率不超過140次/min，參考Brog評分，取2～3分為最佳，并且密切觀察患者一般狀態(tài)。

1.2.2 呼吸訓(xùn)練 患者脫離呼吸機(jī)后即開始介紹腹式呼吸的方法，幫助患者改變呼吸模式，待其適應(yīng)腹式呼吸后開始進(jìn)行系統(tǒng)呼吸訓(xùn)練。練習(xí)內(nèi)容主要包括：排痰訓(xùn)練、腹式-縮唇呼氣法以及暗示呼吸法。每天訓(xùn)練4～5組，每組呼吸練習(xí)10～15 min。

1.2.3 心臟危險(xiǎn)因素控制、疾病教育以及心理咨詢 術(shù)前對患者及家屬進(jìn)行疾病及手術(shù)治療知識(shí)宣教，幫助患者及家屬認(rèn)識(shí)心臟危險(xiǎn)因素及其控制方法。術(shù)后對意識(shí)恢復(fù)的患者進(jìn)行重癥監(jiān)護(hù)室內(nèi)心理疏導(dǎo)。當(dāng)患者轉(zhuǎn)入普通病房開始肢體活動(dòng)訓(xùn)練后，治療師將在訓(xùn)練過程中通過對話了解患者心理狀態(tài)，并給予言語鼓勵(lì)及不良情緒疏導(dǎo)。

1.3 觀察指標(biāo) 患者均于術(shù)前及術(shù)后第15天進(jìn)行生活質(zhì)量評定及6分鐘步行試驗(yàn)，具體方法如下。

1.3.1 健康調(diào)查簡表(the MOS item short form health survey，SF-36)評定 SF-36評定采用1991年浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院社會(huì)醫(yī)學(xué)教研室翻譯的中文版[6]，包括生理機(jī)能(physical functioning，PF)、生理職能(role limitations owing to physical problems，RP)、軀體疼痛(bodily pain，BP)、一般健康狀況(general health perceptions，GH)、精力(vitality，VT)、社會(huì)功能(social functioning，SF)、情感職能(role limitations owing to emotional problems，RE)以及精神健康(mental health，MH)8個(gè)方面36個(gè)條目；采用正向賦分，即SF-36評分越高，生活質(zhì)量越好。

1.3.2 6分鐘步行試驗(yàn) 采用Bitter等[7]報(bào)道的方法，在安靜、通風(fēng)良好、溫度適宜的心臟外科病房走廊中間量取50 m長的距離，兩端各放一把凳子，備患者休息用。行走前告訴患者以可以耐受的速度來回行走，行走時(shí)沿直線盡可能快速行走，其6 min內(nèi)完成的最大距離為試驗(yàn)結(jié)果。試驗(yàn)前后對患者的心率進(jìn)行監(jiān)測；試驗(yàn)時(shí)備硝酸甘油等搶救藥品。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)前和康復(fù)治療后SF-36評分比較 術(shù)前，兩組患者PF、RP、BP、GH、VT、SF、RE、MH評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；康復(fù)治療后，康復(fù)組PF、GH、VT、MH評分高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組RP、BP、SF、RE比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組康復(fù)治療后PF、BP、GH評分均高于術(shù)前，康復(fù)組康復(fù)治療后VT、MH評分均高于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表3)。

2.2 兩組患者術(shù)前和康復(fù)治療后6分鐘步行試驗(yàn)及心率比較 兩組患者術(shù)前6分鐘步行試驗(yàn)行走距離、靜息心率、峰值心率、變化心率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；康復(fù)治療后，康復(fù)組6分鐘步行試驗(yàn)行走距離長于對照組，峰值心率、變化心率均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組靜息心率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組康復(fù)治療后6分鐘步行試驗(yàn)行走距離均長于術(shù)前，康復(fù)組康復(fù)治療后峰值心率、變化心率均低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表4)。

3 討論

心臟康復(fù)是一種旨在改善心臟疾病患者生理、心理及情緒康復(fù)情況，通過優(yōu)化生活方式來延長壽命、提高生活質(zhì)量的全面系統(tǒng)的疾病管理方法[8-10]。其中，Ⅰ期心臟康復(fù)是指患者發(fā)生心臟疾病后早期在住院期間開展的心臟康復(fù)治療，主要內(nèi)容包括康復(fù)評估，運(yùn)動(dòng)處方，心血管危險(xiǎn)因素控制，疾病相關(guān)教育、心理咨詢以及長期用藥指導(dǎo)[11]。

表2 兩組患者一般資料比較〔n(%)〕

表3 兩組患者術(shù)前和康復(fù)治療后SF-36評分比較(分)

注：與術(shù)前比較，aP<0.05；b為U值；PF=生理機(jī)能，RP=生理職能，BP=軀體疼痛，GH=一般健康情況，VT=精力，SF=社會(huì)功能，RE=情感職能，MH=精神健康

表4 兩組患者術(shù)前和康復(fù)治療后6分鐘步行試驗(yàn)及心率比較±s)

注：與術(shù)前比較，aP<0.05

20世紀(jì)60年代，心臟康復(fù)被世界衛(wèi)生組織(WHO)推薦為改善心臟病患者健康相關(guān)生活質(zhì)量及疾病預(yù)后的有效方法[12]。盡管心臟康復(fù)項(xiàng)目的療效有目共睹并且得到了廣泛推介，但是目前發(fā)達(dá)國家中僅有31%的適應(yīng)證人群參加了系統(tǒng)的正規(guī)康復(fù)訓(xùn)練[1]。Ⅰ期心臟康復(fù)參與情況優(yōu)于后期心臟康復(fù)[13]，為了增強(qiáng)CABG術(shù)后患者早期參加心臟康復(fù)治療的信心，本研究進(jìn)一步分析了Ⅰ期心臟康復(fù)對于術(shù)后患者生活質(zhì)量的影響。

生活質(zhì)量的評定結(jié)果可以說明患者對于治療的反映，指導(dǎo)后續(xù)治療方向并影響整體治療方案設(shè)計(jì)，被認(rèn)為是心臟康復(fù)療效的可靠指標(biāo)[14]。本研究中，康復(fù)組及對照組患者生活質(zhì)量在康復(fù)治療后均有所改善，其中康復(fù)組患者PF、GH、VT和MH評分均高于對照組，說明心臟康復(fù)治療提高了運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練耐受水平，擴(kuò)大了運(yùn)動(dòng)效能，加速了術(shù)后患者體能的恢復(fù)。CABG術(shù)后的康復(fù)教育，有助于患者對疾病建立正確的認(rèn)識(shí)，使可能存在的焦慮、抑郁等不良情緒得到調(diào)整，從而幫助患者調(diào)整心理狀態(tài)，增強(qiáng)患者回歸社會(huì)的意愿和自信，使其GH和VT評分得到提高。

心動(dòng)過速常見于CABG術(shù)后患者，是一種交感神經(jīng)興奮的表現(xiàn)。年齡偏大、心肌損傷、術(shù)后情緒障礙以及運(yùn)動(dòng)耐受能力下降等因素均可引起CABG術(shù)后患者日常運(yùn)動(dòng)中心動(dòng)過速[15-17]。心臟康復(fù)已被證實(shí)可以明顯改善竇房結(jié)自律性神經(jīng)調(diào)節(jié)情況[18]。本研究中，相比對照組，康復(fù)組患者在完成較長距離步行過程中峰值心率較低，提示康復(fù)組患者運(yùn)動(dòng)耐受能力得到提高。這一現(xiàn)象可能與運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練提高患者在步行過程中對自身狀態(tài)調(diào)節(jié)能力，康復(fù)指導(dǎo)增強(qiáng)患者完成運(yùn)動(dòng)的信心等因素相關(guān)。缺乏運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)過程中信心不足、情緒緊張以及在6分鐘步行試驗(yàn)中體力分配不均等因素使得對照組患者在早期運(yùn)動(dòng)中心動(dòng)過速的情況要多于康復(fù)組患者。這說明早期心臟康復(fù)可以降低CABG術(shù)后患者運(yùn)動(dòng)中心臟事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

康復(fù)組患者6分鐘步行試驗(yàn)結(jié)果的優(yōu)勢與其PF的改善情況相吻合。有研究顯示，對于CABG術(shù)后患者，心臟康復(fù)通過提高患者運(yùn)動(dòng)呼吸協(xié)調(diào)水平以及運(yùn)動(dòng)耐力可以改善試驗(yàn)成績。此外本研究中，未發(fā)生運(yùn)動(dòng)療法以及呼吸訓(xùn)練誘發(fā)的心房纖顫、急性心力衰竭等不良事件。一項(xiàng)大型研究報(bào)道稱，單純CABG術(shù)后患者心房纖顫發(fā)生率為32.3%[19]。說明早期指導(dǎo)下的心臟康復(fù)治療不會(huì)增加CABG術(shù)后患者心臟事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

目前在中國，心臟康復(fù)的臨床應(yīng)用情況并不樂觀，這與心臟康復(fù)項(xiàng)目開展不足、患者對于心臟事件再發(fā)擔(dān)憂較大、維持不健康的生活習(xí)慣、患者依從性差等許多因素相關(guān)[20]。本研究旨在證實(shí)對于CABG術(shù)后患者，早期院內(nèi)的心臟康復(fù)干預(yù)有助于改善患者的生活質(zhì)量并且降低運(yùn)動(dòng)中心臟事件風(fēng)險(xiǎn)，值得在臨床推廣。但是本研究樣本量較少，且隨訪時(shí)間較短，需要今后擴(kuò)大樣本量延長隨訪以驗(yàn)證結(jié)果。

來自本文更多的信息：

由于本研究CABG術(shù)后患者在同一病區(qū)進(jìn)行術(shù)后恢復(fù)，為避免對照組患者自行模仿練習(xí)，不得不將治療進(jìn)程相近的患者分入同一組。首先，拋硬幣決定當(dāng)日手術(shù)患者入康復(fù)組或?qū)φ战M。其次，為避免同時(shí)期手術(shù)患者組間干擾，將同一天手術(shù)患者分入同一組。

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(本文編輯：賈萌萌)

Clinical Effect of Phase-one Cardiac Rehabilitation on the Recovery of Patients After Coronary Artery Bypass Grafting

ZHUJia-qi，MAYue-wen，GUTian-xiang，etal.

DepartmentofRehabilitationMedicine，theFirstHospitalofChinaMedicalUniversity，Shenyang110001，China

Objective To evaluate the clinical effect of phase-one cardiac rehabilitation on the recovery of patients after coronary artery bypass grafting(CABG).Methods We enrolled 40 patients who received CABG in the department of cardiac surgery of the First Hospital of China Medical University from June 1 to October 2 in 2010.Using alternate-random order method，the subjects were divided into rehabilitation group and control group，each group 20 subjects.The two groups were both administrated with conventional care after CABG，while the rehabilitation group was also given cardiac rehabilitation treatment which included kinesitherapy，respiratory training，and control of risk factors for heart disease，disease education and psychological consultation，with kinesitherapy as the central regimen.Before surgery and on day 15 after surgery，the life quality of the subjects was evaluated by SF-36，and 6-minute walk test was also conducted.Results Before surgery，the two groups were not significantly different(P>0.05)in PF，RP，BP，GH，VT，SF，RE and MH；after rehabilitation，rehabilitation group was higher(P<0.05)than control group in the scores of PF，GH，VT and MH.The two groups had higher(P<0.05)scores of PF，BP and GH than those before surgery，and rehabilitation group had higher(P<0.05)scores of VT and MH than those before surgery.Before surgery，the two groups were not significantly different(P>0.05)in the results of 6-minute walk test，resting heart rate，peak heart rate and the changing of heart rate；after rehabilitation，the rehabilitation group had longer(P<0.05)walking distance than control group in 6-minute walk test and was lower(P<0.05)than control group in peak heart rate and the changing of heart rate.The two groups had longer(P<0.05)walking distance in 6-minute walk test，lower peak heart rate(P<0.05)and less changing of heart rate(P<0.05)after rehabilitation than those before rehabilitation.Conclusion One-phase cardiac rehabilitation could effectively improve the recovery of patients after CABG and does not increase risk in cardiac events.One-phase cardiac rehabilitation is recommendable for promotion and application.

Coronary artery bypass grafting；Rehabilitation nursing；Quality of life

遼寧省科技攻關(guān)課題(2006225001-8)

110001遼寧省沈陽市，中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科

馬躍文，110001遼寧省沈陽市，中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科；E-mail：yuewen_m@sina.com

R 654.3

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2015.20.007

2014-12-25；

2015-04-11)