不同輸注方式在危重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持中效果的系統(tǒng)評價

王曉君 許勤 朱姝芹 周婉

(1.淮陰衛(wèi)生高等職業(yè)技術(shù)學(xué)校，江蘇 淮安 223300；2.南京醫(yī)科大學(xué)護理學(xué)院，江蘇 南京 210029)

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不同輸注方式在危重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持中效果的系統(tǒng)評價

王曉君1許勤2朱姝芹2周婉2

(1.淮陰衛(wèi)生高等職業(yè)技術(shù)學(xué)校，江蘇 淮安 223300；2.南京醫(yī)科大學(xué)護理學(xué)院，江蘇 南京 210029)

目的 評價危重癥患者EN支持不同輸注方式的效果。方法 計算機檢索Cochrane圖書館、JoannaBriggs(JBI)、PubMed、Embase、Ovid、EBSCO、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫、萬方科技期刊全文數(shù)據(jù)庫、中國科技期刊數(shù)據(jù)庫(VIP)、中國學(xué)術(shù)期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)中關(guān)于危重癥患者EN支持不同輸注方式的隨機對照試驗，采用定性系統(tǒng)評價的方法對納入文獻進行分析。結(jié)果 共納入11項隨機對照研究，在以經(jīng)鼻胃途徑進行EN支持未合并機械通氣的危重癥患者為研究對象的5項研究中，4項研究的結(jié)果顯示：連續(xù)輸注方式較分次給予方式減少了EN支持患者腹瀉的發(fā)生率，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。以合并機械通氣的危重癥患者作為研究對象的6項研究中，有5項研究評價了兩種輸注方式對患者腹瀉的影響，其中3項研究的結(jié)果顯示：分次給予方式較連續(xù)輸注方式減少了EN支持患者腹瀉的發(fā)生率，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；3項研究評價了兩種輸注方式對嘔吐、返流的影響，結(jié)果顯示：分次給予方式較連續(xù)輸注方式減少了嘔吐、返流的發(fā)生率，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論 經(jīng)鼻胃途徑進行EN支持時，對于未合并機械通氣的危重癥患者，連續(xù)輸注方式的效果優(yōu)于分次給予方式；對于合并機械通氣的危重癥患者，分次給予方式的效果則優(yōu)于連續(xù)輸注方式，但確切的臨床效果還需要今后多中心、大樣本的隨機對照臨床試驗研究來進一步證實。

腸內(nèi)營養(yǎng)；輸注方式；系統(tǒng)評價；護理

臨床營養(yǎng)支持作為危重癥患者綜合治療的重要組成部分，目前已得到足夠的重視[1]。腸內(nèi)營養(yǎng)(enteral nutrition,EN)支持不僅能滿足患者的能量需求，而且有助于維持腸黏膜細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能的完整性，防止細(xì)菌移位引起的腸源性感染。目前，EN支持已成為危重癥患者營養(yǎng)支持的首選方式，但是關(guān)于EN支持輸注方式的選擇，盡管有指南指出應(yīng)當(dāng)根據(jù)喂養(yǎng)管尖端所在位置和胃腸道承受能力，選擇分次給予或連續(xù)輸注方式[2]，但臨床實踐中危重癥患者EN支持輸注方式的選擇卻無明確標(biāo)準(zhǔn)。筆者通過對危重癥患者EN支持不同輸注方式的評價，以期為提高危重癥患者EN支持的效果提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻選取標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)研究設(shè)計類型：隨機對照試驗(Randomized Controlled Trial,RCT)。(2)研究對象：實施腸內(nèi)營養(yǎng)支持的危重癥患者(包括同時接受機械通氣支持的患者)，年齡≥18歲。(3)干預(yù)措施：EN支持輸注方式包括分次給予(分次推注和分次輸注)和連續(xù)輸注，具體實施方法如頻率、量、持續(xù)時間等不限。(4)結(jié)局指標(biāo)：主要指標(biāo)包括腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)胃腸道癥狀(如腹瀉、腹脹、胃潴留、嘔吐、返流等)、誤吸、吸入性肺炎、達到目標(biāo)喂養(yǎng)量所需時間、營養(yǎng)生化指標(biāo)(如前白蛋白濃度)等。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)結(jié)局指標(biāo)缺乏具體的評價標(biāo)準(zhǔn)及測量方法者。(2)數(shù)據(jù)不全的摘要等文獻。

1.2 文獻檢索及篩選 系統(tǒng)檢索了中文∕英文公開發(fā)表的隨機對照試驗。以英文關(guān)鍵詞“enteral nutrition infusion ways”“nasal feeding method”“enteral feeding” “continuous pump feeding”“nasogastric tube-fed”“intermittent nasogastric feeding”“nasoenteric feeding”“bolus infusion of enteral nutrition”“continuous enteral feeding”“continuous infusion”“intermittent infusion”檢索Cochrane圖書館Joanna Briggs(JBI)PubMedEmbaseOvidEBSCO。以中文關(guān)鍵詞“鼻飼方式”“鼻飼方法”“輸注方式”“灌注方式”“腸內(nèi)營養(yǎng)方式”“腸內(nèi)營養(yǎng)法”“管飼法”“間歇輸注”“持續(xù)輸注”“連續(xù)輸注”“間歇滴注”“持續(xù)滴注”“連續(xù)滴注”檢索中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫、萬方科技期刊全文數(shù)據(jù)庫、中國科技期刊數(shù)據(jù)庫(VIP)、中國學(xué)術(shù)期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)。檢索時間范圍為數(shù)據(jù)庫建立至2013年6月。

根據(jù)研究目的和納入∕排除標(biāo)準(zhǔn)，由兩名研究人員對檢索后文獻標(biāo)題和摘要分別進行初篩，初步納入的文獻經(jīng)閱讀全文后，對持不同意見的文獻再次討論，若仍未解決則由本研究小組進行篩選，以最終確定納入文獻。

1.3 數(shù)據(jù)提取及質(zhì)量評價 由兩位評價員獨立提取數(shù)據(jù)并核對。主要提取資料包括：(1)一般資料：標(biāo)題、研究者、發(fā)表日期及文獻來源。(2)研究特征：研究對象、樣本量、干預(yù)時間、干預(yù)措施、評價指標(biāo)及標(biāo)準(zhǔn)等。采用國際RCT評價標(biāo)準(zhǔn)Jadad量表[3]對收集資料進行質(zhì)量評價，從隨機分組序列的產(chǎn)生方法(2分)、隨機化隱藏(2分)、雙盲法(2分)、退出與失訪(1分)4個方面進行評價，1～3分為低質(zhì)量研究，4～7分為高質(zhì)量研究。

1.4 資料分析 由于納入的研究在具體干預(yù)措施、干預(yù)時間、評價指標(biāo)及標(biāo)準(zhǔn)上存在較大差異，各研究之間臨床異質(zhì)性較大，故未進行合并分析。本研究參照Cochrane系統(tǒng)評價員指導(dǎo)手冊[4]，對研究結(jié)果進行定性的系統(tǒng)分析。

2 結(jié)果

2.1 納入研究的一般情況 通過檢索最初共獲得研究論文479篇，其中，中文301篇、英文178篇。剔除明顯不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻439篇，經(jīng)閱讀文獻題目和摘要，再排除隊列設(shè)計、病例對照設(shè)計、描述性研究后，納入25篇臨床對照研究，通過查找全文、閱讀、質(zhì)量評價，排除其中非隨機的臨床對照試驗、無對照組的臨床試驗、結(jié)局指標(biāo)缺乏具體的評價標(biāo)準(zhǔn)及測量方法的文獻14篇后，最終納入11篇[5-15]文獻，其中7篇[5-8,10-12]為中文，4篇[9,13-15]為英文。納入研究的一般情況，見表1。

表1 納入研究的一般情況

注：①未合并機械通氣的危重癥患者；②合并機械通氣的危重癥患者。

分次給予方式包括：a.分次推注，即采用注射器推注腸內(nèi)營養(yǎng)液，具體方法不限；b.采用喂養(yǎng)泵分次輸注，具體方法不限；c.利用重力分次輸注，具體方法不限。連續(xù)輸注方式包括：d.利用重力連續(xù)輸注，具體方法不限；e.采用喂養(yǎng)泵連續(xù)輸注，具體方法不限。

(1)腹瀉；(2)腹脹；(3)胃潴留；(4)嘔吐；(5)返流；(6)誤吸；(7)吸入性肺炎；(8)達到目標(biāo)喂養(yǎng)量所需時間；(9)營養(yǎng)生化指標(biāo)。

2.2 方法學(xué)質(zhì)量評價 采用國際RCT評價標(biāo)準(zhǔn)Jadad量表對納入文獻進行質(zhì)量評價，納入的11篇文獻中，高質(zhì)量研究有2篇[13-14]，其余研究評分均≤3分，為低質(zhì)量研究。由于腸內(nèi)營養(yǎng)支持的干預(yù)措施很難做到患者、干預(yù)者的盲法，故只包括評價者單盲。納入研究的質(zhì)量評價，見表2。

表2 納入研究的質(zhì)量評價

2.3 危重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持不同輸注方式 本次系統(tǒng)評價納入的文獻均選擇了經(jīng)鼻胃途徑進行EN支持，關(guān)于分次給予方式的具體方法，研究報道不一，納入的11項研究中，有6項研究[5-8,11-12]采用了分次推注法，即每次推注量在180～300 mL，每次間隔時間在2～6 h；2項研究[9,13]采用了喂養(yǎng)泵分次輸注法，每次間隔時間均為4 h，每次輸注時間為0.5～1 h；3項研究[10,14-15]采用了利用重力分次輸注法，每次間隔時間為3～6 h,每次輸注時間為15～20 min,每次輸注量逐漸增加。

關(guān)于連續(xù)輸注方式的具體方法，研究報道有兩種，4項研究[7-8,11,14]采用了利用重力連續(xù)輸注法，連續(xù)輸注時間16～24 h不等，9項研究[5-7,9-13,15]采用了喂養(yǎng)泵連續(xù)輸注法，連續(xù)輸注時間16～24 h不等，其中2項研究[7-11]的連續(xù)輸注組又分為利用重力連續(xù)輸注和喂養(yǎng)泵連續(xù)輸注兩個亞組。

所有研究均報道了EN支持常規(guī)的護理措施，如每4 h檢測胃殘余量，但各研究判斷胃潴留的標(biāo)準(zhǔn)不同，其中有4項研究[9,13-15]分別報道胃殘余量大于60、100、200、250 mL即為胃潴留，其余研究未報道胃潴留標(biāo)準(zhǔn)。

2.4 危重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持不同輸注方式的效果評價 在納入的11項研究中，5項研究[5-9]以未合并機械通氣的患者作為研究對象，其中3項研究[5-7]干預(yù)時間未說明；6項研究[10-15]以合并機械通氣的患者作為研究對象，干預(yù)時間均為7 d。

2.4.1 對患者EN支持相關(guān)胃腸道癥狀的影響 以未合并機械通氣的危重癥患者為研究對象的5項研究均評價了EN支持兩種輸注方式對患者腹瀉的影響，其中4項研究的結(jié)果顯示：連續(xù)輸注方式較分次給予方式減少了EN支持患者腹瀉的發(fā)生率，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，但其中3項研究未說明干預(yù)時間；另外1項研究[9]結(jié)果顯示兩種輸注方式差異無統(tǒng)計學(xué)意義。1項研究報道了兩種輸注方式胃潴留的發(fā)生率，結(jié)果顯示差異無意義。1項研究[5]評價了兩種輸注方式對嘔吐、返流的影響，結(jié)果顯示：連續(xù)輸注方式較分次給予方式，減少了嘔吐、返流的發(fā)生率，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

以合并機械通氣的危重癥患者作為研究對象的6項研究中，有5項研究評價了EN支持兩種輸注方式對患者腹瀉的影響，其中3項研究的結(jié)果顯示：分次給予方式較連續(xù)輸注方式減少了EN支持患者腹瀉的發(fā)生率，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義；1項研究[14]結(jié)果則相反，但該研究樣本量較小(每組均為9例患者)；1項研究[13]結(jié)果則顯示無差異，但該研究作者認(rèn)為較連續(xù)輸注方式：分次給予方式是一種較為簡單的方法。2項研究報道了兩種輸注方式腹脹的發(fā)生率，結(jié)果均顯示差異無意義。2項研究報道了兩種輸注方式胃潴留的發(fā)生率，其中1項研究[14]顯示分次給予方式較連續(xù)輸注胃潴留發(fā)生率高，但該研究納入樣本量較小(每組均為9例患者)，且胃潴留判斷標(biāo)準(zhǔn)為≥250 mL；另1項研究則顯示差異無意義，其胃潴留的判斷標(biāo)準(zhǔn)則是≥60 mL。3項研究評價了兩種輸注方式對嘔吐、返流的影響，結(jié)果均顯示分次給予方式較連續(xù)輸注方式減少了嘔吐、返流的發(fā)生率，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.4.2 對患者誤吸的影響 以未合并機械通氣的危重癥患者為研究對象的2項研究評價了兩種輸注方式對誤吸的影響，其中1項研究[5]顯示：連續(xù)輸注較：分次給予方式誤吸發(fā)生率低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，但該研究未對誤吸的具體判斷標(biāo)準(zhǔn)及方法進行說明；另1項研究[9]則顯示無差異，它具體說明了誤吸的判斷標(biāo)準(zhǔn)及方法，即采用食物藍(lán)染法，以檢測肺分泌物是否出現(xiàn)藍(lán)色作為判斷誤吸的標(biāo)準(zhǔn)。

以合并機械通氣的危重癥患者作為研究對象的1項研究[14]報道了兩種輸注方式誤吸的發(fā)生率，結(jié)果顯示：分次給予方式較連續(xù)輸注方式誤吸發(fā)生率高，但該研究納入樣本量較小(每組均為9例患者)。

2.4.3 對吸入性肺炎發(fā)生率的影響 納入的11項研究中，僅1項研究[15]評價了兩種輸注方式對吸入性肺炎發(fā)生率的影響，它以合并機械通氣的患者作為研究對象，結(jié)果顯示：分次給予方式較連續(xù)輸注方式吸入性肺炎發(fā)生率低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.4.4 對達到目標(biāo)喂養(yǎng)量所需時間的影響 納入的11項研究中，僅1項研究[13]評價了兩種輸注方式對達到目標(biāo)喂養(yǎng)量所需時間的影響，研究對象為合并機械通氣的患者，結(jié)果顯示：分次給予方式較連續(xù)輸注方式，更容易達到目標(biāo)喂養(yǎng)量，該研究是以EN喂養(yǎng)第7天，兩種輸注方式各自達到目標(biāo)喂養(yǎng)量的比率為標(biāo)準(zhǔn)進行評價的。

2.4.5 對營養(yǎng)生化指標(biāo)的影響 納入的11項研究中，僅1項研究[9]評價了兩種輸注方式對營養(yǎng)生化指標(biāo)(尿素氮及前白蛋白濃度)的影響，研究對象為合并機械通氣的患者，結(jié)果顯示：兩種輸注方式對于尿素氮測量值和前白蛋白濃度無影響，但該研究樣本量較小(每組均為9例患者)。

3 討論

3.1 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量 本次納入的11篇文獻中，4篇文獻描述了隨機的具體方法(36.4%)，僅有1篇文獻報道了分配方案隱藏方法(9.1%)，納入的文獻均未使用盲法，5篇文獻描述了退出和失訪的情況(45.5%)。納入的文獻中，Jadad評分≥4分的文獻僅有2篇，且均為國外文獻，因此，國內(nèi)RCT研究的文獻質(zhì)量需要進一步提高。

3.2 危重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持不同輸注方式 本次系統(tǒng)評價納入的文獻均選擇了經(jīng)鼻胃途徑進行EN支持，而經(jīng)胃管飼是一種簡單可行的方法，臨床轉(zhuǎn)歸與經(jīng)十二指腸營養(yǎng)支持相似，并且胃通道可比十二指腸更迅速和容易建立[16]。綜合文獻評價，危重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持輸注方式分為兩種：分次給予和連續(xù)輸注。分次給予方式包括分次推注法、喂養(yǎng)泵分次輸注法、利用重力分次輸注法3種方法，臨床實踐中分次給予方式具體方法的選擇多基于臨床實際條件進行選擇，這也是納入文獻分次給予方式的具體實施方法不同的原因。連續(xù)輸注方式包括利用重力連續(xù)輸注法和喂養(yǎng)泵連續(xù)輸注法，臨床實踐多以有無配備喂養(yǎng)泵來選擇具體方法，因而造成了納入文獻連續(xù)輸注方式具體實施方法的不同。

3.3 效果 由于納入的研究在具體干預(yù)措施、干預(yù)時間、指標(biāo)判斷標(biāo)準(zhǔn)及方法等多方面存在較大差異，臨床異質(zhì)性較大，故未進行合并分析。綜合納入文獻分析，對于未合并機械通氣的危重癥患者，多數(shù)文獻報道連續(xù)輸注方式腹瀉發(fā)生率更低，可能與連續(xù)給食原理符合胃腸蠕動形式，能夠促進各種營養(yǎng)成分均勻緩慢地吸收[17]等有關(guān)，但由于所納入文獻均為低質(zhì)量研究，更多的證據(jù)依賴于今后進一步高質(zhì)量地研究；對于合并機械通氣的危重癥患者，多數(shù)文獻報道分次給予方式腹瀉、嘔吐、返流發(fā)生率更低，可能與正壓通氣改變了他們生理呼吸狀態(tài)下胸腔的壓力，從而間接增加了腹腔內(nèi)壓，原有的腹式呼吸減弱，抑制胃腸道的運動功能[12]有關(guān)。同時有研究[13]還認(rèn)為，分次給予方式較連續(xù)輸注方式簡單而且更易使患者達到目標(biāo)喂養(yǎng)量。

3.4 本系統(tǒng)評價的局限性和對未來研究的啟示 本系統(tǒng)評價納入的研究在方法學(xué)上存在一定的異質(zhì)性，具體干預(yù)方法不同，部分研究干預(yù)時間不明確，結(jié)局指標(biāo)評價標(biāo)準(zhǔn)及方法也有一定的差異，這些是導(dǎo)致臨床異質(zhì)性的可能原因。同時，現(xiàn)有文獻尚未發(fā)現(xiàn)關(guān)于不同輸注方式對于胃腸激素分泌影響的研究。另外，納入的文獻研究質(zhì)量不高。建議今后的研究要具體說明隨機分組、隨機化隱藏的方法，盡量采用盲法，以減少偏倚的產(chǎn)生及提高研究結(jié)果的可信度。國內(nèi)的研究尤其注意要具體闡明研究中干預(yù)的起止時間、評價指標(biāo)的判斷標(biāo)準(zhǔn)及方法，對于退出和失訪的情況也要進行說明。

綜上所述，目前文獻定性系統(tǒng)評價后的基本結(jié)論是：經(jīng)鼻胃途徑進行EN支持時，對于未合并機械通氣的危重癥患者，連續(xù)輸注方式的效果優(yōu)于分次給予方式；對于合并機械通氣的危重癥患者，分次給予方式的效果則優(yōu)于連續(xù)輸注方式，但確切的臨床效果還需要今后多中心、大樣本的隨機對照臨床試驗研究來進一步證實。

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Effect of different infusion ways of enteral nutrition support on critically ill patients: A Systematic Review

Wang Xiaojun,Xu Qin,Zhu Shuqin,Zhou Wan

(1.HuaiyinHealthTechnicalVocationalCollege,JiangsuHuaian223300 2.SchoolofNursingofNanjingMedicalUniversity,JiangsuNanjing210029)

Objective To evaluate the effect of different infusion ways of enteral nutrition support on critically ill patients. Method The databases of Cochrane Library,Joanna Briggs(JBI),PubMed,Embase,Ovid,EBSCO,Chinese Biomedical Literature Database,WanFang Data,Chinese Science and Techology Periodical Databases(VIP),China National Knowledge Infrastructure (CNKI) were searched to collect randomized controlled trials(RCTs) and a qualitative systematic review were performed.Result A total of 11 studies were included. In five studies whose research subjects were critically ill patients without mechanical ventilation,four studies indicated that continuous infusion way significantly reduced the incidence of diarrhea in patients with enteral nuterition support compared with intermittent infusion way. In six studies whose research subjects were critically ill patients with mechanical ventilation,five studies evaluated the effect of two infusion ways on incidence of diarrhea,three studies indicated that intermittent infusion way significantly reduced the incidence of diarrhea compared with continuous infusion way; three studies evaluated the effect of two infusion ways on incidence of vomit and reflux,the results indicated that intermittent infusion way significantly reduced the incidence of vomit and reflux compared with continuous infusion way. Conclusion When using enteral nutrition support by nasogastric way,continuous infusion way is more effective than intermittent infusion way to critically ill patients without mechanical ventilation. Intermittent infusion way is more effective than continuous infusion way to critically ill patients with mechanical ventilation,but the exact results need to be further confirmed with multi-center,large-scale randomized controlled trials in the future.

Enteral nutrition；Infusion way；Systematic review；Nursing

王曉君(1988-)，男，山東，碩士，助教，從事護理教育工作

R472,R459.3

A

1002-6975(2015)12-1070-05

2014-12-20)