地震震后青少年創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙與相關(guān)影響因素分析

柯雄

(復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院醫(yī)院管理學(xué)教研室，上海 200032)

地震是能夠在瞬間造成嚴重破壞力的自然災(zāi)害，在一個極短時間內(nèi)，地震所造成的沖擊波能夠?qū)е麓罅康慕ㄖ锲茡p和暴露者身心健康水平的嚴重下降。地震給暴露者造成的健康影響包括各種生理機能損傷和失能以及各種心理障礙。青少年是地震災(zāi)害暴露中的一類脆弱人群，研究現(xiàn)況顯示青少年的主要健康問題包括生理和心理兩方面，生理損傷主要來自于地震的直接破壞，而正處于健康心理養(yǎng)成階段的該類人群在震后也易遭受多種心理問題的

困擾，如創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙［1－3］、抑郁［3－4］、焦慮［4］等，也可能表現(xiàn)為多種異常行為，如睡眠障礙［5］、自殺傾向［6］、學(xué)習(xí)能力下降［7］、吸煙飲酒［8］等，從而影響其健康相關(guān)生命質(zhì)量。相較于生理損傷，心理損傷的恢復(fù)期較長，表現(xiàn)多樣，且統(tǒng)計分析結(jié)果顯示其與多種因素相關(guān)。對震后青少年心理健康研究的文獻進行梳理，并關(guān)注影響青少年人群心理健康的相關(guān)危險和保護因素是制定與實施連續(xù)性心理干預(yù)策略的基礎(chǔ)與前提。創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙(post－traumatic stress disorder，PTSD)是震后暴露者發(fā)病率較高的心理疾病，其患病率在 2.5% 至 87% 之間［9－10］，而在地震后對于青少年的創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙患病情況進行調(diào)查與影響因素分析也是常見的研究進路。

1 青少年震后PTSD的患病情況

1.1 患病率

PTSD是因突發(fā)性、威脅性或災(zāi)難性生活事件導(dǎo)致個體延遲出現(xiàn)和長期持續(xù)存在的精神障礙，其臨床表現(xiàn)主要有反復(fù)重現(xiàn)體驗、警覺性提高、回避癥狀等。創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙經(jīng)常出現(xiàn)在創(chuàng)傷暴露急性應(yīng)激反應(yīng)之后且癥狀在某些個體上將持續(xù)存在甚至加重［11］，由于該精神障礙發(fā)病率較高，因此也成為研究者分析幸存者心理健康時的熱點之一。針對汶川地震震后青少年群體的系列研究顯示，PTSD具有較高的流行病發(fā)病趨勢，在震后四個月的一項調(diào)查研究分析顯示陽性檢出率高達78.3%［12］，而一項震后三年的流行病學(xué)調(diào)查顯示受調(diào)查人群患病率仍然達到5.7%［13］。另外一項調(diào)查結(jié)果也證明其患病率呈現(xiàn)隨時間流逝而下降的趨勢［14］。上述研究結(jié)果顯示盡管PTSD的患病率因調(diào)查時間、調(diào)查工具、調(diào)查地點、調(diào)查對象等差異性而呈現(xiàn)出較大差別，但其仍為威脅災(zāi)后青少年群體健康的主要心理疾患之一，這也顯示其應(yīng)是災(zāi)后相當(dāng)長一段時期的心理健康干預(yù)重點。

1.2 患病癥狀

PTSD患者或易感高危人群可能出現(xiàn)不同程度的反復(fù)重現(xiàn)體驗、警覺性提高、回避癥狀等癥狀群。而在癥狀表現(xiàn)上，有研究分析提出“反復(fù)重現(xiàn)創(chuàng)傷性體驗”在災(zāi)后青少年人群中具有較為嚴重的表現(xiàn)［13，15］，另外一項前期研究也表明暴露者 PTSD 癥狀中“似乎事件重現(xiàn)的動作或感受”出現(xiàn)頻率高于其它癥狀［16］。而警覺性提高和回避癥狀也存在著較高的出現(xiàn)頻率，如Tiany等人發(fā)現(xiàn)“難以集中精力”和“感覺易受驚”也在受調(diào)查人群中有著較高的頻率，分別為 59.1%，58.6%［13］。李娟等人發(fā)現(xiàn)受調(diào)查的青少年人群因警覺性過強所致易激惹癥狀陽性率達到了75.1%［17］。上述研究說明在災(zāi)害后不同的癥狀其出現(xiàn)頻率存在著差異性，而除了PTSD癥狀外，也有不少研究提出患者同時存在著其它的心理疾患，其中較多的心理疾患包括抑郁、焦慮以及睡眠障礙等［3－5］。

2 PTSD的影響因素

具有地震經(jīng)歷的青少年是罹患PTSD的高危人群，而觀察PTSD流行趨勢的同時亟需研究者和心理健康干預(yù)實施者把握PTSD的相關(guān)影響因素，這有助于為后續(xù)的心理干預(yù)與效果評估提供重要診斷治療證據(jù)。目前針對該群體PTSD的影響因素可梳理出下述類別:

2.1 個體人口社會學(xué)因素

研究發(fā)現(xiàn)，青少年的人口社會學(xué)因素會對其是否罹患PTSD產(chǎn)生影響。性別是PTSD的重要影響因素，女性罹患PTSD的幾率較高。向瑩君等人發(fā)現(xiàn)女生PTSD癥狀發(fā)生率高于男生［12］，而胡天超等人［18］對汶川震后青少年P(guān)TSD等心理疾患調(diào)查分析也顯示女性時點患病率高于男性時點患病率。除性別外，在讀青少年的年級也與其PTSD狀況存在相關(guān)性，如孫香萍等人［19］發(fā)現(xiàn)高年級學(xué)生的患病風(fēng)險高于低年級學(xué)生，而農(nóng)村青少年的患病率高于城市，這與向瑩君等人的發(fā)現(xiàn)具有結(jié)果一致性。針對青少年人群的研究還發(fā)現(xiàn)民族因素可能也會對其罹患疾病與否產(chǎn)生影響，少數(shù)民族青少年的患病率高于漢族［12］，這可能與少數(shù)民族個體社會地位、文化背景等因素有關(guān)。個體人口社會學(xué)因素對青少年群體患病風(fēng)險的影響意味著在實施災(zāi)后的心理健康教育與干預(yù)時需要針對不同的個體采取具有差異化的心理危機防控干預(yù)措施。

2.2 地震暴露等自然因素

針對青少年的人群調(diào)查顯示，地震災(zāi)害的暴露經(jīng)歷以及地震給環(huán)境造成的損害也與暴露者個人是否罹患PTSD存在著較大相關(guān)性。有研究發(fā)現(xiàn)距離震中較近的幸存者罹患PTSD的可能性大于距離震中較遠的幸存者［20］，這可能與地震造成的損害程度有關(guān)。而如果青少年有“地震中被掩埋”，“目睹地震所造成的死傷”等地震經(jīng)歷也是罹患PTSD的危險因素［21］，有親人朋友在地震中喪生或受傷的受調(diào)查者也更易罹患PTSD，“是否看到遺體和殘肢”、“是否受傷”、“震前震后一起生活的人是否一樣”等因素也與PTSD存在著相關(guān)性［22］。除此之外，家庭財產(chǎn)受損情況也與PTSD存在著相關(guān)性，房屋倒塌或其它家庭財產(chǎn)受損者其PTSD患病幾率高于未受損者［23］。上述研究說明地震所造成的破壞程度與PTSD之間存在著正相關(guān)關(guān)系，損害程度越大，患者個體所罹患疾病的危險性越高，而地震所帶來的視覺等感官沖擊可能會對災(zāi)后青少年創(chuàng)傷后成長造成影響。

2.3 社會支持等社會環(huán)境因素

地震會造成自然環(huán)境破壞，而地震災(zāi)害的來臨也會對人所生活的社會環(huán)境造成影響。這種影響不僅是造成社會關(guān)系破裂與重新構(gòu)建，也可能使得暴露者獲得來自于國家、社會和個體層面大量的援助與支持，而從援助政策上實施的災(zāi)后移居和重建等措施也會對暴露者的心理健康發(fā)展造成影響。社會支持是地震后心理疾患研究常見的分析變量，而現(xiàn)有研究結(jié)果顯示出社會支持是應(yīng)對震后創(chuàng)傷后應(yīng)急障礙等心理疾患的保護因素。Brewin等人通過meta分析證明了社會支持是PTSD發(fā)病最強的預(yù)測因素，而多個研究者通過實證調(diào)查也發(fā)現(xiàn)社會支持可以降低暴露者的患病風(fēng)險［24］。震后的社會支持與震后青少年的心理健康恢復(fù)存在著密切關(guān)聯(lián)性，Tian Y等人發(fā)現(xiàn)社會支持水平與PTSD患病危險呈現(xiàn)負相關(guān)關(guān)系，社會支持水平越高，PTSD患病風(fēng)險越低［13］。這可能是由于社會支持能夠?qū)TSD產(chǎn)生一種保護機制，從而預(yù)防或者緩解疾病的發(fā)生發(fā)展。盡管社會支持被認為是一種重要的PTSD患病保護因素，但是并非所有類型的社會支持都會對PTSD產(chǎn)生正面影響。不同類型的社會支持在自然災(zāi)害后PTSD的恢復(fù)過程中可能發(fā)揮著不同的作用。如Lee等人發(fā)現(xiàn)PTSD患者從朋友處獲得的情感支持與PTSD癥狀的嚴重程度相關(guān)［25］，Lau JT等人證明了信息支持對PTSD的保護作用，正面積極的新聞報道能使幸存者減輕心理壓力［26］。而在社會支持對PTSD產(chǎn)生作用的過程中，其影響的癥狀也存在著一定的特異性，如研究者發(fā)現(xiàn)領(lǐng)悟家庭內(nèi)社會支持較低的個體更容易出現(xiàn)喚醒的癥狀，領(lǐng)悟到家庭外支持較多時，對生活的欣賞及與他人的關(guān)系兩方面表現(xiàn)出更多的成長［27］。在該方面的研究進展意味著在實施積極的心理干預(yù)時，需要借助社會支持體系構(gòu)建等方法豐富心理干預(yù)工具包，從而為青少年的災(zāi)后心理重構(gòu)提供更有效的方法。

2.4 地震后其它心理疾患及心理干預(yù)等因素

地震后青少年人群除了易出現(xiàn)不同程度的PTSD癥狀外，也可能產(chǎn)生其它的心理疾患，如抑郁、焦慮等，這些疾病的發(fā)生發(fā)展變化也與青少年個體的PTSD之間存在著關(guān)聯(lián)性。而PTSD癥狀也與創(chuàng)傷后成長存在著正向的相關(guān)性，PTSD癥狀越嚴重，其創(chuàng)傷后成長越不佳［28］。有研究證明青少年的核心信念、侵入性反芻、主動反芻等也與PTSD存在著相關(guān)性，其中侵入性反芻在核心信念與PTSD之間發(fā)揮著部分調(diào)節(jié)作用，其也是PTSD患病的預(yù)測因素［29］。面對PTSD的患病風(fēng)險，針對震后青少年的不同心理危機干預(yù)措施有著積極效果。何樹德等人發(fā)現(xiàn)通過汶川大地震慘境、抗震救災(zāi)，以及災(zāi)后重建感人情景等短片的視覺暴露，中間以“儀式”和放松活動聯(lián)結(jié)的暴露療法結(jié)合其它療法對創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙等癥狀緩解有顯著效果［30］。而除了由心理援助工作者實施心理干預(yù)外，青少年的應(yīng)對方式也可以對PTSD癥狀產(chǎn)生影響。一項研究表明青少年在災(zāi)后采取積極應(yīng)對方式多于消極應(yīng)對方式，而消極應(yīng)對方式與創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙呈高相關(guān)關(guān)系［31］。PTSD存在著多種不同癥狀，其中不同癥狀的神經(jīng)機制可能存在著差異性，如有研究者發(fā)現(xiàn)PTSD患者的反應(yīng)抑制過程與回避癥狀存在著相關(guān)性，而與其它癥狀之間的相關(guān)性并不明顯［32］，這為進一步的心理干預(yù)提供了線索。

3 地震震后青少年創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙現(xiàn)況研究述評

3.1 現(xiàn)有研究的深度與廣度仍顯不足

PTSD是地震后流行程度較高的心理疾患，而對現(xiàn)有研究進行梳理后可發(fā)現(xiàn)目前針對暴露人群PTSD的研究多集中于震后近中期，對于震后遠期如青少年這類高危人群的PTSD患病情況盡管有少量研究涉及，但研究的深度與廣度仍然不足。研究設(shè)計上，現(xiàn)有研究多集中于針對該類人群的橫斷面研究，因此僅能反映出受調(diào)查對象在某一時點上的PTSD患病情況和相關(guān)因素，而對疾病的變化轉(zhuǎn)歸情況以及影響轉(zhuǎn)歸的其它復(fù)雜因素較難明確與把握。研究內(nèi)容上，PTSD的疾病發(fā)展變化與多種因素存在著相關(guān)性，由于從總量上針對于該類人群的跟蹤研究不足，而即便是橫斷面研究所涉及到的相關(guān)變量也相對較少，這使得大量可能影響疾病的保護因素和危險因素未被挖掘，進而使災(zāi)后的心理援助及其效果評價缺乏定量化的精確測量。在對該疾病的影響因素實施梳理時，目前的研究多注重于對相關(guān)關(guān)系的分析與明確，而對于不同變量之間的相互作用機制分析較少，這也影響了針對該類人群實施心理干預(yù)的對策擬定和效果評估。研究方法上，PTSD的影響因素分析過程中，現(xiàn)有的研究者多是從某一個角度切入，而其研究方法也多為單一的研究方法。如預(yù)防醫(yī)學(xué)與公共衛(wèi)生研究者多是借助于傳統(tǒng)的統(tǒng)計學(xué)與流行病學(xué)方法對研究對象展開數(shù)據(jù)收集與分析，而基礎(chǔ)或臨床研究者則多是依靠實驗科學(xué)方法切入對該課題的分析與探討。

3.2 未來研究的熱點與方向展望

盡管目前針對青少年的災(zāi)后心理研究處于方興未艾之際，圍繞該問題已發(fā)表的文獻也已成汗牛充棟之勢，但對于該問題的相關(guān)研究仍然可繼續(xù)掘進與拓展。在研究設(shè)計上，國內(nèi)研究可待突破的研究方向應(yīng)強化縱向研究的設(shè)計，也應(yīng)強化對震后遠期青少年暴露者的PTSD情況實施跟蹤分析。通過對同一類人群的PTSD等心理疾患的縱向研究，可挖掘出更多的相關(guān)因素以為心理危機干預(yù)和對策擬定提供更為科學(xué)的證據(jù)。在研究內(nèi)容上，研究者可不斷在現(xiàn)有變量選擇基礎(chǔ)上，納入更多的相關(guān)變量進行分析，這些變量既可以是人口社會學(xué)特征等因素，也可以是心理學(xué)和臨床治療等相關(guān)因素。通過對多變量的綜合分析，研究者可以更明確相關(guān)影響因素。而在研究內(nèi)容上除了對影響因素的簡單梳理外，還可以針對不同因素之間的相互作用進行深入的分析，這為探討變量之間的相互影響機制奠定了基礎(chǔ)。在研究方法上，可預(yù)期的發(fā)展方向之一是不同學(xué)科間可在針對該問題實施分析時推進研究方法的相互借鑒與融合，從而能夠從宏觀環(huán)境、中觀人群和微觀生化影像等角度綜合性分析PTSD的相關(guān)影響因素。而除了多學(xué)科之間在方法上的相互借鑒與使用外，還可展望的一個重要方向是對現(xiàn)有研究方法的不斷創(chuàng)新與發(fā)展。如流行病學(xué)調(diào)查分析中，研究者不僅可以借助于傳統(tǒng)的統(tǒng)計分析方法，也可以借助于社會網(wǎng)絡(luò)分析等方法來明確人際間的相互關(guān)系對PTSD的發(fā)展轉(zhuǎn)歸存在何種影響，這種方法上的創(chuàng)新性可為心理干預(yù)提供更多的信息量，從而為不斷優(yōu)化現(xiàn)有心理危機干預(yù)措施提供重要參考。由于PTSD在地震后青少年人群中的高流行趨勢，針對該類人群實施持續(xù)性的相關(guān)研究與分析將具有重要的科學(xué)價值和實踐意義。

［1］ Roussos A，Goenjian AK，Steinberg AM，et al.Posttraumatic stress and depressive reactions among children and adolescents after the 1999 earthquake in Ano Liosia，Greece［J］.Am J Psychiatry，2005，162(3):530 －537.

［2］Karakaya I，Agˇaogˇlu B，Coskun A，et al.The symptoms of PTSD，depression and anxiety in adolescent students three and a half years after the Marmara earthquake［J］.Turk Psikiyatri Derg，2004 ，15(4):257－263.

［3］ Ying L，Wu X，Lin C，et al.Traumatic severity and trait resilience as predictors of posttraumatic stress disorder and depressive symptoms among adolescent survivors of theWenchuan earthquake［J］.PLoSOne，2014 ，9(2):e89401.

［4］ Roussos A，Goenjian AK，Steinberg AM，et al.Posttraumatic stress and depressive reactions among children and adolescents after the 1999 earthquake in Ano Liosia，Greece［J］.Am J Psychiatry，2005，162(3):530 －537.

［5］ Geng F，F(xiàn)an F，Mo L，et al.Sleep problems among adolescent survivors following the 2008 Wenchuan earthquake in China:a cohort study［J］.JClin Psychiatry，2013，74(1):67 － 74

［6］ Ying L，Chen C，Lin C，et al.The Relationship Between Posttraumatic Stress Symptomsand Suicide Ideation Among Child Survivors Following the Wenchuan Earthquake［J］.Suicide Life Threat Behav，2015，45(2):230 －242.

［7］ Ceyhan E，Ceyhan AA.Earthquake survivors’quality of life and academic achievement six years after the earthquakes in Marmara，Turkey［J］.Disasters，2007，31(4):516 － 529.

［8］ 趙高鋒，楊彥春，張強，等.汶川地震極重災(zāi)區(qū)社區(qū)居民創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙發(fā)生率及影響因素［J］.中國心理衛(wèi)生雜志，2009，23(7):478－483.

［9］ Ma X，Liu X，Hu X，et al.Risk indicators for post-traumatic stress disorder in adolescents exposed to the 5·12 Wenchuan earthquake in China［J］.Psychiatry Res，2011，189(3):385 － 391.

［10］ Xu JP，Song XC.Posttraumatic stress disorder among survivors of theWenchuan earthquake1 year after:prevalence and risk factors［J］.Comprehensive Psychiatry，2011，52(4):431 －437.

［11］ Wang X，Gao L，Shinfuku N，et al.Longitudinal study of earthquake-related PTSD in a randomly selected community sample in north China［J］.Am JPsychiatry，2000，157(8):1260 －1266.

［12］向瑩君，熊國玉，董毅強，等.汶川地震災(zāi)區(qū)1960名中學(xué)生創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙癥狀調(diào)查［J］.中國心理衛(wèi)生雜志，2010，24(1):17－20.

［13］ Tian Y，Wong TK，Li J，et al.Posttraumatic stress disorder and its risk factors among adolescent survivors three years after an 8.0 magnitude earthquake in China［J］.BMC Public Health，2014，14:1073.

［14］葉運莉，劉婭，陳敏，等.地震災(zāi)區(qū)中學(xué)生 PSS與 PTSD趨勢及相關(guān)分析［J］.中國公共衛(wèi)生，2011，27(7):853 －855.

［15］張彩云.四川地震災(zāi)區(qū)學(xué)生心理健康狀況調(diào)查研究［J］.中國特殊教育，2009，(9):92 －96.

［16］趙丞智，李俊福，王明山，等.地震后17個月受災(zāi)青少年P(guān)TSD及其相關(guān)因素［J］.中國心理衛(wèi)生雜志，2001，15(3):145－147.

［17］李娟，胡曉琴，劉瀟霞，等.汶川地震汶川縣中學(xué)生地震后1年創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙調(diào)查［J］.中國學(xué)校衛(wèi)生，2010，31(10):1201－1203.

［18］胡天超，楊新，王秀珍.汶川地震青川災(zāi)區(qū)兒童青少年精神疾病流行病學(xué)調(diào)查［J］.中國健康心理學(xué)雜志，2011，18(9):933－934.

［19］孫香萍，崔婧，鄧光輝，等.汶川地震4年后災(zāi)區(qū)中學(xué)生創(chuàng)傷后成長和創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙相關(guān)分析［J］.第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報，2013，24(12):2705 －2708.

［20］ Goenjian AK，Najarian LM，Pynoos RS，et al.Posttraumatic stress disorder in elderly and younger adults after the 1988 earthquake in Armenia［J］.Am JPsychiatry，1994，151(6):895 －901.

［21］ Jia ZB，Tian WH，He X，etal.Mental health and quality of life survey among child survivors of the 2008 Sichuan earthquake［J］.Qual Life Res，2010，19(9):1381 －1391.

［22］彭丹，鄧紅，張強，等.汶川大地震中小學(xué)生創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙影響因素的多水平模型分析［J］.現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2011，38(17):3411－3414.

［23］魏玉兵，王瑞明，蘇潔，等.創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙測查量表在震后中學(xué)生中的應(yīng)用［J］.內(nèi)蒙古師范大學(xué)學(xué)報 (教育科學(xué)版)，2011，24(4):47 －52.

［24］ Brewin CR，Andrews B，Valentine JD.Meta-analysis of risk factors for post-traumatic stress disorder in trauma exposed adults［J］.J Consult Clin Psychol，2000，68(5):748 － 766.

［25］ Lee I，Ha YS，Kim YA，et al.PTSD symptoms in elementary school children after Typhoon Rusa［J］.Taehan Kanho Hakhoe Chi，2004，34(4):636 －645.

［26］ Lau JT，Yu X，Zhang J，et al.Psychological distress among adolescents in Chengdu，Sichuan at1 month after the 2008 Sichuan earthquake［J］.JUrban Health，2010，87(3):504 －523.

［27］崔婧，鄧光輝，董薇，等.汶川地震四年后災(zāi)區(qū)高中生領(lǐng)悟社會支持與創(chuàng)傷后心理反應(yīng)的相關(guān)性研究［J］.中國全科醫(yī)學(xué)，2015，18(1):85 －89.

［29］ Zhou X，Wu X，F(xiàn)u F，et al.Core Belief Challenge and Rumination as Predictors of PTSD and PTG Among Adolescent Survivors of the Wenchuan Earthquake［J］.Psychol Trauma.2015 Mar 16.［Epub ahead of print］.

［30］何樹德，陳曉清.暴露療法對災(zāi)區(qū)大學(xué)生創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙及并發(fā)癥的療效［J］.四川文理學(xué)院學(xué)報.2010，20(9):81 －84.

［31］郭迪，王有智，盧寧.中學(xué)生災(zāi)后應(yīng)激障礙與應(yīng)對方式的關(guān)系［J］.延安大學(xué)學(xué)報，2012，10(2):62 －66.

［32］ Wu J，Yuan Y，Cao C，et al.The relationship between response inhibition and posttraumatic stress symptom clusters in adolescent earthquake survivors:An event-related potential study［J］.Sci Rep，2015，5:8844.