中西醫(yī)治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的研究進(jìn)展

于浩達(dá)，王秀艷

(1. 四川大學(xué)華西臨床醫(yī)學(xué)院，四川 成都 610041；2. 內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院,內(nèi)蒙古 呼和浩特 010050)

中西醫(yī)治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的研究進(jìn)展

于浩達(dá)1，王秀艷2

(1. 四川大學(xué)華西臨床醫(yī)學(xué)院，四川 成都 610041；2. 內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院,內(nèi)蒙古 呼和浩特 010050)

西醫(yī)治療；中醫(yī)治療；膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis，KOA)是由于多種原因(外傷、慢性勞損、炎癥、肥胖、遺傳因素等)導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨基質(zhì)合成分解與代謝失調(diào)，軟骨下骨板損害[1]，累及膝關(guān)節(jié)周?chē)募∪?、韌帶、滑膜及關(guān)節(jié)其他結(jié)構(gòu)產(chǎn)生慢性無(wú)菌性炎癥，并伴有關(guān)節(jié)間隙變窄，關(guān)節(jié)邊緣和脛骨髁間隆突骨贅形成，故又稱(chēng)“增生性骨關(guān)節(jié)炎”，是一種膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)退行性病變。該病臨床主要表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)反復(fù)疼痛、酸軟、腫脹、絞鎖、僵硬、活動(dòng)時(shí)有響聲，行走困難、關(guān)節(jié)骨性肥大或變形、甚至殘廢致生活不能自理[2]，多發(fā)于中老年人，女性多見(jiàn)。隨著全社會(huì)人口老齡化進(jìn)程加劇，KOA的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，嚴(yán)重危害中老年人的生活和健康質(zhì)量。近年來(lái)KOA的防治引起醫(yī)學(xué)界的廣泛重視，為了改善患者的生活質(zhì)量，緩解患者的臨床癥狀，中、西醫(yī)根據(jù)不同的理論，結(jié)合臨床實(shí)際，積極探討，方法多種多樣，現(xiàn)將中西醫(yī)治療KOA的研究情況綜述如下，以期為KOA的治療提供思路。

1 西藥治療

1.1 內(nèi)服藥治療 內(nèi)服藥物分非特異性藥物、特異性藥物和維生素三類(lèi)，是臨床治療膝骨性關(guān)節(jié)炎常用手段。

1.1.1 非特異性藥物 包括非甾體抗炎藥、解熱鎮(zhèn)痛藥等，其中非甾體抗炎藥如水楊酸、阿司匹林、消炎痛、雙氯芬酸鈉、舒林酸、炎痛喜康等，主要通過(guò)抑制環(huán)氧合酶活性，來(lái)抑制前列腺素物質(zhì)的合成，發(fā)揮其抗炎作用，防止軟骨破壞。解熱鎮(zhèn)痛藥如乙酞氨基酚、可待因、曲馬多等，此類(lèi)藥物疼痛較重時(shí)使用，止痛快，效果好。無(wú)論非甾體抗炎藥還是止痛藥，治療時(shí)只能短時(shí)間應(yīng)用，長(zhǎng)時(shí)間服用會(huì)產(chǎn)生惡心、嘔吐、腹瀉、上消化道出血甚至肝腎功能損害等不良反應(yīng)，并且有一定潛在的依賴(lài)性和耐藥性[3]。

1.1.2 特異性藥物 主要是軟骨提取物如氨基葡萄糖、硫酸軟骨素等，是關(guān)節(jié)軟骨保護(hù)劑，可刺激蛋白多糖的合成，也能提升人體對(duì)骨骼鈣質(zhì)的攝入，促進(jìn)軟骨基質(zhì)的合成和重建，緩慢改善患者的病情，臨床上已作為研究重點(diǎn)[4]。

1.1.3 維生素 維生素A、維生素C、維生素E等，是抗氧化劑，在KOA的治療進(jìn)程中有潛在的抗氧化作用，可降低原發(fā)性KOA的發(fā)生，維生素D對(duì)骨細(xì)胞有分化和礦化作用，可促進(jìn)鈣質(zhì)吸收，防止骨質(zhì)疏松和軟骨破壞，在骨性關(guān)節(jié)炎治療中發(fā)揮重要作用[5]。

1.2 關(guān)節(jié)腔注射療法 該療法能使藥物直接到達(dá)病變部位，療效高，被廣泛應(yīng)用于臨床，在選用藥物方面，多以透明質(zhì)酸鈉、激素類(lèi)、臭氧、抗生素類(lèi)為主。

1.2.1 透明質(zhì)酸鈉 又稱(chēng)黏蛋白充填法，透明質(zhì)酸鈉為關(guān)節(jié)滑液主要成分，也是軟骨基質(zhì)成分之一，對(duì)滑膜和關(guān)節(jié)軟骨的炎性物質(zhì)具有屏蔽作用，當(dāng)關(guān)節(jié)內(nèi)透明質(zhì)酸含量減少，就會(huì)產(chǎn)生滑膜炎癥反應(yīng)及軟骨破壞，出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、發(fā)熱、功能障礙等臨床癥狀[6]。關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射透明質(zhì)酸鈉，能明顯改善滑液組織炎癥反應(yīng)，減少滲出，緩解疼痛，因其具有較好的黏彈性，能保護(hù)軟骨，緩沖關(guān)節(jié)軟骨多種應(yīng)力，減少組織間機(jī)械性摩擦震蕩，增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度，透明質(zhì)酸鈉有良好生物相容性，安全可靠，在關(guān)節(jié)腔內(nèi)滯留時(shí)間較長(zhǎng)，其療效可維持3～6個(gè)月，成為治療KOA的重要手段[7]。

1.2.2 激素類(lèi)藥物 激素類(lèi)藥物主要是通過(guò)基因轉(zhuǎn)錄而抑制一些炎癥遞質(zhì)、炎性因子，及通過(guò)抑制T細(xì)胞產(chǎn)生免疫抑制而達(dá)到治療作用，關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射激素類(lèi)藥物如潑尼松、潑尼松龍、可的松、氫化可的松、地塞米松等，可改善患膝關(guān)節(jié)血液循環(huán)，消除細(xì)胞間質(zhì)水腫和炎癥反應(yīng)，抑制組胺等化學(xué)物質(zhì)釋放，解除肌肉和血管痙攣，緩解疼痛，但由于激素治療作用是有限的、暫時(shí)的，且抑制軟骨細(xì)胞合成蛋白多糖，加速關(guān)節(jié)軟骨退變，可能會(huì)引起類(lèi)固醇誘導(dǎo)骨性關(guān)節(jié)炎，并可誘發(fā)高血壓、糖尿病、痛風(fēng)等多種疾病，不要大量或長(zhǎng)期使用,關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射激素1年內(nèi)不得超過(guò)3次[8]。

1.2.3 臭氧 臭氧既是強(qiáng)氧化劑，又是藥物，注入關(guān)節(jié)腔后，能中和過(guò)量的氧化物，刺激氧化酶過(guò)度表達(dá)中和炎癥反應(yīng)，抑制緩激肽釋放，迅速緩解疼痛，減輕滑膜充血，消除水腫，促進(jìn)關(guān)節(jié)軟骨修復(fù)及再生，延緩關(guān)節(jié)退變速度[9]。醫(yī)用臭氧具有安全可靠、并發(fā)癥少、痛苦小、簡(jiǎn)便、費(fèi)用低、效果佳等特點(diǎn)，但治療過(guò)程中要注意臭氧的濃度[10]。

1.2.4 抗生素類(lèi)藥物 近年來(lái)有人發(fā)現(xiàn)四環(huán)素類(lèi)抗生素，可降低金屬蛋白酶含量，阻止膠原的分解和軟骨的破壞，改變細(xì)胞退變進(jìn)程和軟骨細(xì)胞生存的微環(huán)境，影響骨關(guān)節(jié)炎的病理改變,強(qiáng)力霉素是一種半合成四環(huán)素類(lèi)抗生素，能有效預(yù)防骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生[11]。

1.3 關(guān)節(jié)灌注沖洗法 該療法可直接沖洗關(guān)節(jié)內(nèi)漂浮、附著及沉降在滑膜和軟骨表面許多病理產(chǎn)物，如炎癥遞質(zhì)(前列腺素、白細(xì)胞介素、腫瘤壞死因子等) 、致痛因子(組胺、5-羥色胺及前列腺素等)、一些分解酶、軟骨及壞死組織的碎屑、細(xì)小的游離體顆粒等物質(zhì)，改善關(guān)節(jié)內(nèi)環(huán)境，促進(jìn)炎癥消退，調(diào)整關(guān)節(jié)腔內(nèi)的電解質(zhì)平衡、滲透壓和酸堿度，使關(guān)節(jié)腔滑膜、關(guān)節(jié)液、軟骨的代謝走向良性循環(huán)，促進(jìn)軟骨修復(fù)，達(dá)到減輕或消除膝關(guān)節(jié)疼痛、改善膝關(guān)節(jié)功能活動(dòng)的作用[12]。灌洗關(guān)節(jié)腔盡量使用電動(dòng)水泵，選用大量的生理鹽水，沖洗關(guān)節(jié)腔，維持關(guān)節(jié)腔一定的流量和壓力，最后盡量吸出關(guān)節(jié)腔殘余水。該技術(shù)操作簡(jiǎn)便、有效，應(yīng)用比較廣泛[13]。

1.4 關(guān)節(jié)鏡下清理 關(guān)節(jié)鏡具有診斷和治療的雙重功效，首先通過(guò)關(guān)節(jié)鏡探查髕上囊、髕股關(guān)節(jié)、股骨內(nèi)外側(cè)髁、內(nèi)外側(cè)隱窩、髁間窩、內(nèi)外側(cè)半月板、交叉韌帶等部位，根據(jù)病變情況行關(guān)節(jié)清理術(shù)，切除增生的滑膜及脂肪墊，清理剝脫軟骨，修平關(guān)節(jié)面，去除關(guān)節(jié)內(nèi)退變的骨刺，取出游離體，修復(fù)破裂的半月板，術(shù)后用大量生理鹽水灌洗關(guān)節(jié)腔[14]。此法對(duì)于40歲以上增生明顯且伴有關(guān)節(jié)內(nèi)游離體，但無(wú)明顯膝內(nèi)外翻畸形者較適宜，可推遲或避免進(jìn)一步手術(shù)治療[15]。

1.5 鉆孔減壓術(shù) KOA患者中，因關(guān)節(jié)軟骨下骨組織內(nèi)血液循環(huán)障礙，導(dǎo)致骨內(nèi)淤血及壓力增高，骨內(nèi)壓升高是膝關(guān)節(jié)疼痛的主要原因之一，因此，關(guān)節(jié)鏡清理結(jié)束后，電鉆上好克氏針，于脛骨結(jié)節(jié)、髕骨、股骨內(nèi)外髁非承重區(qū)各鉆孔2～3個(gè)，檢查關(guān)節(jié)腔內(nèi)無(wú)活動(dòng)性出血，縫合入口，用彈力繃帶加壓包扎。通過(guò)鉆孔減壓，降低骨內(nèi)壓，改善骨內(nèi)淤血，有效地緩解患者疼痛，尤其對(duì)“靜息痛”療效更為確切[13]。

1.6 骨軟骨移植 KOA患者關(guān)節(jié)軟骨面因其損害程度不同，發(fā)生粗糙、變薄、裂縫、缺損等病理變化，導(dǎo)致關(guān)節(jié)面潤(rùn)滑功能及力線發(fā)生變化，因此修復(fù)關(guān)節(jié)軟骨是治療KOA的關(guān)鍵。目前，用骨軟骨移植法治療缺損的關(guān)節(jié)面，分自體移植、異體移植，即將正常非承重關(guān)節(jié)面軟骨植入缺損軟骨表面，小面積缺損在關(guān)節(jié)鏡下進(jìn)行，大面積行手術(shù)切開(kāi)。自體移植成功率高，異體移植易產(chǎn)生排異反應(yīng)，繼發(fā)感染、導(dǎo)致手術(shù)失敗，該法療效確切，正逐漸推廣應(yīng)用[16]。

1.7 截骨術(shù) 包括脛骨近端截骨、股骨髁上截骨和聯(lián)合截骨3種術(shù)式，適用于60歲以下膝內(nèi)翻畸形，關(guān)節(jié)活動(dòng)顯著受限的KOA患者，通過(guò)截骨術(shù)調(diào)整關(guān)節(jié)力的作用點(diǎn)，糾正關(guān)節(jié)力線，從而緩解疼痛、恢復(fù)關(guān)節(jié)活動(dòng)功能，延緩或免除關(guān)節(jié)置換，術(shù)后并發(fā)癥少，安全性好，建議臨床推廣[17]。

1.8 關(guān)節(jié)置換術(shù) 對(duì)于中、晚期KOA患者，保守治療無(wú)效，理想的治療是選擇人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。隨著生物材料及外科技術(shù)的不斷改進(jìn)，人工關(guān)節(jié)置換術(shù)治療KOA取得了良好臨床療效[18]。臨床應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，肥胖患者應(yīng)先減肥再實(shí)施手術(shù)，對(duì)于高齡合并高血壓、糖尿病、心腦血管疾病等手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大的患者應(yīng)慎用，手術(shù)時(shí)應(yīng)密切觀察病情變化，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理。目前假體的松動(dòng)、假體的壽命、感染及機(jī)體的排異反應(yīng)等是人工關(guān)節(jié)置換存在的關(guān)鍵問(wèn)題。一般假體的壽命為10～15年，對(duì)于60歲以下者不主張做人工關(guān)節(jié)置換術(shù)，同時(shí)術(shù)后嚴(yán)格的康復(fù)訓(xùn)練也是保證手術(shù)效果的關(guān)鍵[19]。

1.9 物理和運(yùn)動(dòng)療法

1.9.1 物理療法 包括溫?zé)岑?、蠟療、電療、磁療、超短波、微波等方法，主要通過(guò)溫?zé)峄螂姶挪ㄗ饔媒獬d攣，改善局部微循環(huán)，促使炎性致痛物消散和吸收，達(dá)到良好消炎鎮(zhèn)痛作用[20]。

1.9.2 運(yùn)動(dòng)療法 KOA的患者由于恐懼疼痛，主動(dòng)活動(dòng)減少，下肢力量減弱，甚至肌肉形成廢用性萎縮，造成關(guān)節(jié)面的應(yīng)力分布發(fā)生變化，關(guān)節(jié)穩(wěn)定性下降，并且形成一種惡性循環(huán)[21]，因此，膝關(guān)節(jié)必須進(jìn)行及時(shí)有效循序漸進(jìn)的功能訓(xùn)練，通過(guò)連續(xù)被動(dòng)活動(dòng)關(guān)節(jié)，可有效地糾正關(guān)節(jié)力線平衡，增強(qiáng)患膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，阻斷惡性循環(huán)，減緩病程[22]。

2 中醫(yī)治療

2.1 預(yù)防為先治未病原則 中醫(yī)特別強(qiáng)調(diào)“未病先防，既病防變”。KOA影響了患者的生活質(zhì)量，有的甚至喪失自理及勞動(dòng)能力，因此應(yīng)該特別重視早期預(yù)防、早期診斷、早期治療，在疾病未出現(xiàn)癥狀時(shí)就給予足夠的重視，即使出現(xiàn)癥狀，也要及時(shí)防止出現(xiàn)關(guān)節(jié)面軟骨損傷，甚至出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形。膝關(guān)節(jié)周?chē)采w的軟組織較少，風(fēng)寒濕等致病邪氣容易侵襲，因此人們要順應(yīng)四時(shí)氣候變化。膝關(guān)節(jié)要及時(shí)保暖，其次要控制飲食，預(yù)防肥胖，以免對(duì)膝關(guān)節(jié)造成過(guò)度壓力，同時(shí)要?jiǎng)谝萁Y(jié)合，盡量減少爬樓梯及登山等對(duì)膝關(guān)節(jié)不利的活動(dòng)，根據(jù)身體狀況及時(shí)疏通氣血，調(diào)理脾胃，補(bǔ)益肝腎，從根本上防治KOA的發(fā)生或發(fā)展[23]。

2.2 中醫(yī)內(nèi)服藥 中醫(yī)學(xué)認(rèn)為:“正氣存內(nèi)，邪不可干”，KOA患者多因人體氣血虛弱，肝腎虧虛，風(fēng)寒之邪乘虛侵入，或因急慢性勞損，損傷筋脈，導(dǎo)致氣血運(yùn)行受阻，氣滯血瘀，留著關(guān)節(jié)而發(fā)病[24]。臨床通過(guò)四診合參、辨證論治，不同證型采取不同方藥：肝腎虧虛型多選用菟絲子、山萸、杜仲、熟地、狗脊、仙茅等滋補(bǔ)肝腎藥；風(fēng)寒濕痹型多選用獨(dú)活、羌活、防風(fēng)等祛風(fēng)除濕藥；氣滯血瘀型多選用當(dāng)歸、桃仁、紅花、牛膝等活血化瘀藥；脾虛痰濕型多選用白術(shù)、薏苡仁、茯苓、澤瀉、膽星等健脾化痰藥。臨床治療多以滋補(bǔ)肝腎為主，其他方法為輔，因肝藏血、主筋，腎藏精、主骨生髓，肝腎同源，肝腎精血充盈，則筋骨強(qiáng)勁有力，關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)靈活[25]。

2.3 中醫(yī)外用藥 中醫(yī)外治療法是中醫(yī)傳統(tǒng)的特色方法，主要包括中藥熏洗、熱敷、膏藥貼敷、離子導(dǎo)入、霧化、藥包等方法，是治療KOA主要手段之一。其用藥原則與中醫(yī)內(nèi)服藥相同，只是給藥途徑不同，也要遵循四診合參、辨證論治原則，根據(jù)不同的病因及病機(jī)辨證分型，并選用相應(yīng)的藥物[26]。外用藥能使藥物的有效成分通過(guò)皮膚直接達(dá)到局部病變，并通過(guò)其溫?zé)岬茸饔?，使藥物盡快吸收，從而更好地達(dá)到治愈疾病的目的[27]。外用方法簡(jiǎn)便、安全有效、無(wú)痛苦、毒副作用小，日益受到人們的青睞。

2.4 針灸 包括毫針?lè)?、灸法、溫針?lè)?、火針?lè)?、電針?lè)?、刺絡(luò)拔罐法等，治療時(shí)以局部取穴為主，根據(jù)辨證選穴，采取捻轉(zhuǎn)、提插補(bǔ)瀉手法。針灸治療的根本作用在于疏通全身及局部經(jīng)脈，起到祛風(fēng)散寒、活血化瘀、消腫止痛的目的[28]。針灸治療KOA療效可靠、安全、無(wú)不良反應(yīng)，臨床使用廣泛[29]。

2.5 小針刀 小針刀療法不但有針刺作用，而且小針刀能對(duì)膝關(guān)節(jié)周?chē)募∪?、韌帶、脂肪墊、滑液囊等組織進(jìn)行松解，對(duì)粘連、攣縮、變性的組織進(jìn)行橫行剝離，縱向切開(kāi)，改變血液循環(huán)，松則不痛，術(shù)后立即配合相應(yīng)的手法治療，以恢復(fù)關(guān)節(jié)動(dòng)靜態(tài)力學(xué)平衡，小針刀療法是一種閉合性手術(shù)，有刀口小，出血少，療效可靠等優(yōu)點(diǎn)[30]。

2.6 推拿 在患膝關(guān)節(jié)局部采用摩、揉、推、拿、屈、伸、扳壓、搖動(dòng)、穴位指壓等手法，此法具有舒筋通絡(luò)、活血化瘀、滑利關(guān)節(jié)、松解粘連、解除痙攣、擴(kuò)大關(guān)節(jié)間隙、調(diào)節(jié)關(guān)節(jié)內(nèi)外力平衡、矯正關(guān)節(jié)微小畸形等作用[31]。實(shí)施手法時(shí)掌握一定的力度, 注重滲透力，不可過(guò)輕或過(guò)重,需要注意的是在急性炎癥水腫期，應(yīng)慎用此法,以免加劇患者的病情[32]。

3 小 結(jié)

KOA是一種慢性、漸進(jìn)性發(fā)展的關(guān)節(jié)疾病，退變老化是人為因素?zé)o法阻擋的，臨床中只能通過(guò)藥物、手術(shù)或其他手段干預(yù)，并不能完全阻止其發(fā)展，只能延緩其退變的進(jìn)程。每種方法都有其適應(yīng)證及局限性，臨床治療針對(duì)病情選用一種或多種不同方法聯(lián)合進(jìn)行治療，優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，相得益彰。同時(shí)尋找和探索更佳可靠有效、方便可行的方法治療KOA，任重而道遠(yuǎn)，不斷總結(jié)和探討是骨傷科醫(yī)師義不容辭的責(zé)任和義務(wù)。

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王秀艷，E-mail:wangxiuyan608@126.com

10.3969/j.issn.1008-8849.2015.22.043

R684.3

A

1008-8849(2015)22-2506-03

2014-10-30