賈英杰教授治療腫瘤經(jīng)驗(yàn)拾零

段浩博，李小江，邢蕾蕾，王艷艷

(1. 天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 300193；2. 天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津 300193)

賈英杰教授治療腫瘤經(jīng)驗(yàn)拾零

段浩博1，李小江2，邢蕾蕾1，王艷艷1

(1. 天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 300193；2. 天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津 300193)

惡性腫瘤；治取中焦；名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)；賈英杰

由于城市化、工業(yè)化、老齡化及全球化進(jìn)程的加劇，生態(tài)環(huán)境惡化、職業(yè)暴露、不良生活方式、生物學(xué)因素和遺傳學(xué)因素的影響，惡性腫瘤發(fā)病率、病死率逐年升高，已成為嚴(yán)重威脅我國公民健康和社會發(fā)展的重大疾病[1]。賈英杰教授為天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腫瘤科主任，致力于中醫(yī)腫瘤學(xué)臨床、教學(xué)及科研工作，30余年來，堅(jiān)持以中醫(yī)辨病辨證論治為主、中西醫(yī)結(jié)合治療惡性腫瘤，學(xué)驗(yàn)俱豐，形成自己的專病特色。筆者有幸于賈教授案前侍診，收益良多，現(xiàn)將其經(jīng)驗(yàn)介紹如下，與讀者共享。

1 “正氣內(nèi)虛，毒瘀并存”是惡性腫瘤的基本病機(jī)

惡性腫瘤因發(fā)病部位不同，臨床表現(xiàn)各異，其記載散見于中醫(yī)古籍之中，如《瘡瘍經(jīng)驗(yàn)全書·乳巖》謂“乳巖，此毒陰極陽衰……捻之內(nèi)如山巖，故名之，早治得生，遲則內(nèi)漬肉爛見五臟而死”。又如《外科真詮》所論失榮，謂其“生于耳下，初起狀如痰核，推之不動，堅(jiān)硬如石……若病久日漸潰爛，色現(xiàn)紫斑，滲流血水，胬肉高突，頑硬不化，形似翻花瘡瘤癥”，則與惡性淋巴瘤、腮腺癌等類似。

關(guān)于其病因病機(jī)，歷代醫(yī)家所述頗多。賈英杰教授總結(jié)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為惡性腫瘤雖然種類繁多，臨床表現(xiàn)不同，西醫(yī)病理各異，但其發(fā)病特點(diǎn)多為以下所述：患者或先天稟賦不足，或后天飲食、勞倦失度，導(dǎo)致素體失養(yǎng)，正氣虧虛。此時(shí)患者易感外邪，如張?jiān)亍痘罘C(jī)要》曰：“壯人無積，虛人則有之，脾胃怯弱，氣血兩衰，四時(shí)有感，皆能成積?！蓖鈦硇岸境颂摱?，侵及人體，稽留不去，內(nèi)舍絡(luò)脈，阻礙氣血運(yùn)行，氣滯血瘀日久則變生結(jié)塊，與外來邪毒膠結(jié)，發(fā)為腫瘤；抑或雖無邪毒來犯，然則氣虛水停，津液不布，停聚為濕，濕滯不化，煉液為痰，又因氣為血之帥，氣虛無以行血，血行停滯成瘀，痰、濕、瘀血膠結(jié)日久，即成內(nèi)生之毒邪，毒瘀互結(jié)，發(fā)為腫瘤。臨證所見患者，雖然發(fā)病之初正氣強(qiáng)弱程度各有不同，然而日久癌腫既成，癌毒、痰瘀有形之邪阻滯氣機(jī)，耗傷正氣，使虛者更虛[2]。虛、毒、瘀并存于內(nèi)，相互交織，相互促進(jìn)，互為因果，貫穿惡性腫瘤發(fā)病的始終。故“正氣虧虛、毒瘀并存”為惡性腫瘤患者的病機(jī)關(guān)鍵所在[3]。

2 治取中焦

賈英杰教授臨證十分重視患者正氣的強(qiáng)弱，認(rèn)為“人之有生，全賴此氣”。正氣虧虛是惡性腫瘤發(fā)病的根本所在[4]。三焦是人體諸氣升降出入的場所，《難經(jīng)》云：“三焦者，原氣之別使也，主通行三氣，經(jīng)歷五臟六腑。”《中藏經(jīng)》也認(rèn)為三焦是氣機(jī)調(diào)暢的關(guān)鍵所在，稱其“總領(lǐng)五臟六腑、營衛(wèi)經(jīng)絡(luò)、內(nèi)外左右上下之氣也；三焦通，則內(nèi)外左右上下皆通也，其于周身灌體，和內(nèi)調(diào)外，榮左養(yǎng)右，導(dǎo)上宣下，莫大于此者也”。賈英杰教授認(rèn)為正氣的虧虛、氣機(jī)升降出入運(yùn)動的失常，在惡性腫瘤發(fā)病過程中有著重要的意義。賈師以三焦辨證論治腫瘤，而尤為重視中焦，強(qiáng)調(diào)識病辨證只有抓住關(guān)鍵，方能提要鉤玄、綱舉目張。具體來說，治取中焦可分為兩部分，一者補(bǔ)氣健脾，一者行氣運(yùn)脾。

2.1 中焦為氣血生化之源 中焦者，脾與胃也。脾胃為后天之本，氣血生化之源，全身臟腑組織器官生理功能的正常運(yùn)行都依賴于脾胃所運(yùn)化的水谷精氣的滋養(yǎng)，《素問·玉機(jī)真臟論》認(rèn)為“脾脈者土也，孤臟以灌四旁也?！逼馓搫t谷氣不能灑陳于六腑，和調(diào)于五臟，五臟六腑既衰，而客邪又致，百病由生。因此對于腫瘤患者需時(shí)時(shí)顧護(hù)其中焦脾胃之氣，使其脾胃健旺，氣血自生，如東垣謂“養(yǎng)脾胃則所以安五臟”，五臟既安，抗邪有權(quán)，積滯自消[5]。藥用生黃芪、太子參、白術(shù)、黨參、山藥、茯苓、絞股藍(lán)等補(bǔ)中益氣。中醫(yī)臨床上接診的患者多見惡性腫瘤中晚期，病程較長，正氣久耗，又常為西醫(yī)治療之后，手術(shù)、放化療等手段攻伐戕正，故正氣尤為虧虛，用藥時(shí)需注意藥力精專，一旦認(rèn)準(zhǔn)正氣虧虛是當(dāng)前主要矛盾，則重用、聯(lián)用上述諸藥大補(bǔ)中氣。但是遣方時(shí)藥力雖重，藥性卻不可偏頗。須知腫瘤患者脾胃本虛，運(yùn)化無權(quán)，癌毒又多為熱化，若謂先天后天亟須竣補(bǔ)，而投以大量人參、熟地，非但起不到健脾益腎、扶正抗癌的作用，反而易于壅滯氣機(jī)，滋膩礙胃，郁而化熱[6]。故補(bǔ)氣雖需重用，亦必選藥性平和之品，務(wù)求力專性平。如生黃芪、太子參二藥，為賈師所喜用。生黃芪健脾補(bǔ)中、升陽舉陷、益衛(wèi)固表、托毒生肌?！侗静菥V目》中釋其名曰：“耆，長也。黃耆色黃，為補(bǔ)藥之長，故名?！薄侗静菰肌贩Q“耆者年高有德之稱，耆老歷年久而性不燥，此藥性緩如之，故得以耆稱。”可知黃芪善益肺補(bǔ)脾，為補(bǔ)中益氣之要藥。且黃芪一味，其性升提，外科正虛毒盛不能脫毒外達(dá)之證，用之可拔毒生肌?！侗静輩R言》稱其為“驅(qū)風(fēng)運(yùn)毒之藥”，賈英杰教授亦贊之“黃芪不戀邪”，于惡性腫瘤“正氣虧虛、毒瘀并存”的病機(jī)甚為切合，可堪重用。太子參味甘、微苦，性平，能補(bǔ)脾肺之氣，兼可養(yǎng)陰生津，于補(bǔ)氣藥中屬清補(bǔ)之品。兩藥合用，益氣扶正之力愈佳，以復(fù)脾胃運(yùn)化功能。

2.2 中焦是氣機(jī)升降之樞 惡性腫瘤患者于氣虛之余，又常兼有氣滯。氣屬陽，而津、血屬陰，津、血不能自行，全賴氣的推動作用方能散布于五臟六腑、周身上下。故曰氣為血之帥，氣行水亦行。若氣機(jī)郁滯，則津液為之凝澀、血液為之停滯，變證蜂起，發(fā)為腫瘤?！鹅`樞·百病始生》云：“氣上逆則六俞不通，溫氣不行，凝血蘊(yùn)里而不散，津液澀滲，著而不去，而積皆成矣?！敝薪篂闅鈾C(jī)升降之樞[7]，張琦《素問釋義》謂“中樞旋轉(zhuǎn)，水木因之左升，火金因之右降”。中焦氣機(jī)調(diào)暢，則全身氣機(jī)升降有常，津液得布，血液得行，痰濕不得留滯，瘀血不得凝結(jié)。賈英杰教授重視應(yīng)用行氣運(yùn)脾之法，斡旋中焦，并以此帶動上、下二焦[8]。常用陳皮、木香、香附、大腹皮等行中焦之氣。脾臟為太陰濕土，喜燥惡濕，若脾為濕困，則氣化無權(quán)。故臨床見脘腹脹悶、食少納呆、口中黏膩、頭身困重、便溏不爽、舌苔厚膩者，常配伍砂仁、藿香、佩蘭、白蔻仁等芳香之品，行氣之中，亦寓芳香醒脾之法，使?jié)裥暗没?，而脾氣自能暢達(dá)。若其人憂思郁怒，肝氣不舒，橫逆犯胃，用玫瑰花、玳玳花、佛手花，以行氣解郁、疏肝和胃。若上焦氣滯，則輔以蘇子、桔梗、薤白、枳殼，升降相宜，寬胸行氣；若下焦氣滯，則兼用川楝子、焦檳榔、烏藥、沉香，降氣順氣?？傄灾薪篂闃校线_(dá)下，使三焦氣機(jī)調(diào)暢。行氣運(yùn)脾之法，不僅針對脾胃氣滯之人，應(yīng)用補(bǔ)益藥治療正氣虧虛時(shí)也應(yīng)酌情配伍使用，務(wù)使脾氣健運(yùn)，則行氣而不散氣，補(bǔ)虛而不壅滯，此以行為補(bǔ)，善用運(yùn)脾法者也。

3 典型病例

例1：男，55歲，2013年11月28日初診。于2013年11月6日無明顯誘因出現(xiàn)“胸悶、咳嗽”，就診于天津市胸科醫(yī)院住院治療，查胸CT示：右肺下葉癌，侵犯右肺門，伴阻塞性炎癥，肺內(nèi)轉(zhuǎn)移，縱隔及右肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，雙側(cè)胸膜轉(zhuǎn)移，右側(cè)胸腔積液，引流術(shù)后表現(xiàn)，右肺下葉阻塞性肺不張，胸椎退行性病變。支氣管鏡取病理示：支氣管黏膜及黏膜下癌組織(腺癌，中分化)。于2013年11月13日行順鉑+長春瑞濱化療1個(gè)周期。未行手術(shù)、放療及其他治療。為求中醫(yī)治療，特來就診?；颊呔驮\時(shí)咳嗽，咳黃白痰，周身乏力，氣短，納可，寐安，小便調(diào)，大便2 d 1次，質(zhì)尚可。舌淡暗苔白，脈沉弦。結(jié)合患者病史及癥狀，考慮證屬痰瘀互結(jié)。治以清熱化痰，解毒祛瘀。處方：瓜蔞30 g、冬瓜子30 g、黃芩10 g、川芎15 g、郁金10 g、姜黃10 g、連翹15 g、枳殼20 g、蘇子10 g、炒萊菔子30 g、天花粉15 g、貓爪草20 g、白花蛇舌草15 g、炒雞內(nèi)金15 g、檀香10 g、生大黃5 g、生地15 g、抽葫蘆30 g、桑白皮15 g。2013年12月12日二診：患者訴服藥后咳嗽減輕，咳灰白色痰，仍有氣短，動則喘甚，偶有腹脹，納尚可，寐安，小便調(diào)，大便1次/d，排便無力。舌淡暗苔白，脈弦滑。前方去黃芩，加重樓10 g、杏仁10 g、生地改為30 g。2013年12月26日三診：2013年12月13日開始行第2次化療，化療用藥同前?，F(xiàn)患者食后腹脹嚴(yán)重，偶咳嗽，咳黃白色黏痰，小便調(diào)，大便1次/d，質(zhì)干，舌淡紅苔白，脈沉弦。前方去枳殼、杏仁、重樓，生大黃改為10 g，加葶藶子10 g、青皮10 g、車前草15 g、大腹皮15 g、沉香5 g。2014年1月9日四診：患者于2014年1月8日行胸部彩超示：右側(cè)胸腔積液。擬于明日行第3周期化療。診見：患者訴腹脹緩解，偶見咳嗽，痰量較前減少，胸悶，憋氣，納欠佳，寐尚可，乏力，小便可，大便1次/d。舌淡苔白脈沉弦。前方去青皮、沉香、郁金、大腹皮，川軍改為15 g，加馬鞭草15 g、劉寄奴15 g、半夏10 g。2014年2月20日五診：患者于2014年2月18日結(jié)束第4次化療，現(xiàn)患者周身乏力，雙下肢尤甚，納差，寐安，小便調(diào)，大便質(zhì)干，2～3 d 1次。舌淡紅苔白厚，脈沉弦。前方去劉寄奴、馬鞭草、檀香，生大黃改為20 g、焦檳榔10 g、砂仁12 g、青皮10 g、柴胡6 g、川楝子10 g。2014年3月6日六診：患者訴乏力、氣短癥狀較前好轉(zhuǎn)，仍有咳嗽，咳白黏痰，量少，納食轉(zhuǎn)佳，寐尚可，小便調(diào)，大便2～3 d 1次，質(zhì)干。舌淡紅苔白，脈弦細(xì)。前方去川楝子、生地、車前草、柴胡，川軍改為30 g，加雞血藤15 g、浙貝母20 g。其后患者復(fù)診病情平穩(wěn)，以此方加減善后。

[按] 肺癌的發(fā)病，是在正氣虧虛的基礎(chǔ)上，痰、瘀、毒等病理因素交織為患，日久而成本病。本案患者初診時(shí)以邪實(shí)為主，癥見咳嗽、咳黃白痰，故用瓜蔞、冬瓜子清熱化痰。黃芩、連翹清熱解毒，郁金、姜黃化瘀，川芎為血中氣藥，走而不守，行氣解郁活血。腫瘤為有形實(shí)邪，故予天花粉、貓爪草軟堅(jiān)散結(jié)。用抽葫蘆利水消腫以緩解胸水。然而患者畢竟正虛為本，專事清熱滌痰、化瘀解毒，恐耗傷已虛之正氣，且古語云“善治痰者，不治痰而治氣”，故應(yīng)活用行氣暢中通腑之品，使中焦氣機(jī)不為邪實(shí)所壅滯，則一身之氣機(jī)皆可調(diào)暢?；颊叽蟊? d 1次，亦是腑氣不通之佐證，治當(dāng)行氣通腑，故予蘇子、萊菔子降氣化痰，檀香行氣寬中。生大黃通腑泄?jié)?，降氣化瘀，使毒邪從下而解。妙用雞內(nèi)金既能健脾消食，顧護(hù)中焦，防止清熱解毒苦寒之品損傷脾胃，又兼具散結(jié)作用，一藥而兩擅其功[9]。二診時(shí)痰色轉(zhuǎn)為灰白，可知肺熱減輕，故去黃芩。用重樓以加強(qiáng)解毒抗癌之力。三診時(shí)患者化療后，化療雖祛邪之力竣猛，然其藥性多寒涼，其毒常直中脾胃，脾胃失于運(yùn)化，故見腹脹加重，此時(shí)應(yīng)去掉重樓以防苦寒?dāng)∥?。六腑以通為用，故加重生大黃用量，取其降氣導(dǎo)滯之功以推陳出新。予葶藶子以瀉肺平喘，青皮、大腹皮、沉香以理氣寬腸，使胃氣得降。然行氣之品亦不可久用，須中病即止，以防辛散耗氣。故四診時(shí)見患者腹脹緩解，則去青皮、沉香、郁金、大腹皮，加馬鞭草、劉寄奴治療腹水，半夏化痰散結(jié)。五診，患者四次化療，脾胃反復(fù)為藥毒所傷，中焦氣機(jī)不利，故加焦檳榔、砂仁、青皮、柴胡、川楝子等諸藥以斡旋中焦。六診時(shí)患者氣短好轉(zhuǎn)，納食增加，以癥測之，知中氣漸復(fù)。應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)祛邪力度，故用雞血藤、浙貝母以通經(jīng)活血、化痰散結(jié)。本例方中生大黃一直保留，用量由5 g逐漸增加，六診時(shí)增至30 g，此亦賈師“治取中焦”之法[10]。脾胃者，倉廩之官，中州之病，需善掃除倉廩，誠如張子和所云“陳莝去而腸胃潔，癥瘕盡而榮衛(wèi)昌，不補(bǔ)之中，有真補(bǔ)者存焉?！?/p>

例2：男，69歲，2013年3月6日初診?；颊哂?013年12月無明顯誘因出現(xiàn)胸悶、憋氣，就診于天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，行胸部CT示右肺結(jié)節(jié)，考慮肺癌可能性大，2014年2月7日于腫瘤醫(yī)院取病理示：右肺上葉鱗狀細(xì)胞癌(中-低分化)。未行手術(shù)，未行放、化療，為求進(jìn)一步中醫(yī)治療，特來我院就診。癥見：胸悶，憋氣，咳嗽，咳白色黏痰，偶見痰中帶血，口苦，周身乏力，自汗，盜汗，雙下肢疼痛，納可，夜寐欠安，小便夜間頻數(shù)，大便不成形，2～3次/d。舌暗紅，苔白，脈弦細(xì)。辨證為氣陰兩虛，治以益氣養(yǎng)陰，兼以清熱化痰。處方：生黃芪30 g、太子參15 g、絞股藍(lán)20 g、麥冬15 g、玄參20 g、五味子10 g、生薏苡仁25 g、炒白術(shù)30 g、茯苓15 g、澤瀉30 g、炒雞內(nèi)金15 g、清半夏10 g、蘇子10 g、百部20 g、仙鶴草30 g、浙貝母20 g、白前10 g、白豆蔻10 g。2013年3月22日二診：患者訴憋氣較前好轉(zhuǎn)，仍咳嗽，咳白色黏痰，自汗、盜汗，口苦，咽干，納可，寐欠安，大便不成形，2次/d，小便調(diào)。舌暗紅，苔白膩，脈弦細(xì)。前方去半夏、浙貝母，加夏枯草15 g、白果15 g、砂仁12 g、佩蘭15 g。2014年4月3日三診：偶有胸悶，咳嗽、咳痰減少，自汗盜汗并見，雙下肢乏力，納可，寐尚可，二便調(diào)。舌淡紅，苔白，脈弦細(xì)。前方去佩蘭、白果，加防風(fēng)10 g、糯稻根須15 g、浮小麥30 g、石斛15 g。2014年4月19日四診：自汗盜汗較前緩解，雙下肢乏力，時(shí)有喘憋，口干欲飲，納可，寐欠安，二便調(diào)。舌紅，苔白，脈弦滑。前方去白前、防風(fēng)、仙鶴草、夏枯草，加川芎15 g、桑白皮15 g、薤白10 g、柏子仁15 g。2014年5月8日五診：患者訴咳嗽少痰，活動后喘憋，心悸，右下肢隱痛，雙下肢麻木、乏力，水腫，納可，寐安，二便調(diào)。舌紅，苔白，脈沉弦。前方去天冬、澤瀉、生薏苡仁、柏子仁、糯稻根須、浮小麥，加白芍30 g、甘草10 g、延胡索15 g、香附10 g。2014年5月24日六診：咳嗽，少痰，憋氣、動則尤甚，雙手麻木，雙下肢水腫，乏力，燥熱，納尚可，寐安，二便調(diào)。舌紅，苔白，脈弦滑數(shù)。前方去石斛、白芍、甘草，加葛根15 g、川楝子10 g。2014年6月21日七診：乏力較前減輕，偶有咳嗽，少痰，胸悶憋氣癥狀好轉(zhuǎn)，納尚可，寐安，二便尚可。舌紅，苔黃微膩，脈弦滑。前方去香附、薤白，加枇杷葉10 g、白前15 g、前胡15 g、黃芩10 g、貓爪草20 g。2014年7月5日八診：患者偶有咳嗽，無痰，喘憋，乏力好轉(zhuǎn)，納可，寐安，二便調(diào)。舌紅，苔黃微膩，脈弦滑。前方去太子參、絞股藍(lán)，川芎改為20 g、加丹參15 g、桑白皮15 g、薤白10 g。后患者于此方基礎(chǔ)上隨癥加減，持續(xù)服藥。

[按] 賈師認(rèn)為臨證應(yīng)當(dāng)首先辨清正虛邪實(shí)，勿犯虛虛實(shí)實(shí)之誡。肺癌的病位雖然在肺，局部以邪實(shí)為主，但全身狀態(tài)屬虛。此病例初診雖有咳嗽咳痰、胸悶憋氣，考慮痰瘀互結(jié)發(fā)為肺癌，但患者年事已高，正氣虧虛，加之癌瘤為患，進(jìn)一步耗傷正氣，故周身乏力，自汗盜汗并見，大便溏瀉，辨證為氣陰兩虛，正虛邪實(shí)而以正虛為主。賈師治療本病善取道中焦，養(yǎng)脾胃則所以安五臟，正氣充足，積滯自消。法用補(bǔ)氣健脾、培土生金，誠如陳士鐸《石室秘錄》所云:“治肺之法，正治甚難，當(dāng)轉(zhuǎn)治以脾，脾氣有養(yǎng)，則土自生金”。方中以生黃芪、太子參、絞股藍(lán)、麥冬益氣養(yǎng)陰，充養(yǎng)脾肺之氣，五味子斂肺養(yǎng)陰以止咳，白術(shù)、茯苓、生薏苡仁配伍參、芪扶助脾胃，使中州健運(yùn)，肺氣自生。雞內(nèi)金既可健胃以助運(yùn)化，又能軟堅(jiān)散結(jié)，攻邪而不傷正。半夏、浙貝母、百部、白前止咳化痰散結(jié)，蘇子降上逆之肺氣，白豆蔻行中焦之氣滯，玄參清熱涼血，仙鶴草止血以治標(biāo)。脾為生痰之源，肺為貯痰之器，故二診時(shí)加入砂仁、佩蘭理氣醒脾化濕。予夏枯草散結(jié)消腫，白果斂肺祛痰定喘。三診患者舌苔由膩轉(zhuǎn)薄，濕邪漸輕，咳嗽減少，故去佩蘭、白果。予養(yǎng)陰、斂汗之品以治療自汗盜汗。四診時(shí)予桑白皮、薤白寬胸理氣化痰，川芎行氣活血以祛瘀。五診患者自汗盜汗已愈，夜寐安，故去斂汗、養(yǎng)陰安神藥。予白芍、甘草酸甘化陰，既能緩急止痛，又能調(diào)和脾胃，夔理陰陽，還能柔肝和脾，養(yǎng)血通絡(luò)[11]。延胡索活血止痛，香附調(diào)理中焦氣機(jī)，以助行氣化濕。至六、七、八診患者正氣漸復(fù)，逐漸減少太子參、絞股藍(lán)、石斛、白芍等益氣養(yǎng)陰藥，加大清熱解毒、化瘀散結(jié)藥物如黃芩、貓爪草、丹參、川芎等在全方中的比例。本案中處方以益氣健脾扶正為主，兼用行氣運(yùn)脾、芳香醒脾，待中州得養(yǎng)，正氣漸復(fù)，則加大解毒化瘀之力，扶正與攻邪并舉，視其虛實(shí)強(qiáng)弱調(diào)整用藥，故能收到良好效果。

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李小江，E-mail：zxqlovelxj@126.com

10.3969/j.issn.1008-8849.2015.21.037

R249.873

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1008-8849(2015)21-2378-03

2015-01-10