實(shí)體腫瘤化療患者外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管管理實(shí)施臨床護(hù)理路徑效果觀察

劉瓊芳

(四川大學(xué)華西醫(yī)院，四川 成都 641000)

實(shí)體腫瘤化療患者外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管管理實(shí)施臨床護(hù)理路徑效果觀察

劉瓊芳

(四川大學(xué)華西醫(yī)院，四川 成都 641000)

目的 探討外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)管理實(shí)施臨床護(hù)理路徑對(duì)實(shí)體腫瘤化療患者的護(hù)理效果。方法 選取60例接受PICC置管的實(shí)體腫瘤化療患者，平均分為2組，觀察組實(shí)施PICC管理實(shí)施臨床護(hù)理路徑，對(duì)照組行常規(guī)PICC護(hù)理，以留置期間并發(fā)癥發(fā)生率、留置時(shí)間、留置成功率、護(hù)理滿意度以及患者依從性為指標(biāo)來(lái)評(píng)價(jià)兩種護(hù)理方法的效果，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析比較。結(jié)果 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.01)，留置成功率、患者依從性、患者護(hù)理滿意度明顯高于對(duì)照組(P均<0.05)，留置時(shí)間明顯長(zhǎng)于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論 PICC管理實(shí)施臨床護(hù)理路徑對(duì)實(shí)體腫瘤化療患者的護(hù)理效果能夠減少并發(fā)癥的發(fā)生率，減輕患者的痛苦，具有很好的臨床價(jià)值。

外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管；臨床護(hù)理路徑；腫瘤；化療

當(dāng)前腫瘤患者的最佳治療方法為化療，但是化療藥物具有較大的刺激性，在化療的過(guò)程中，非常容易產(chǎn)生局部滲漏性損傷、靜脈炎等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響到腫瘤患者的治療。為了提升治療效果，減少并發(fā)癥，需要為腫瘤患者的化療治療建立一個(gè)安全有效的靜脈通道，減少靜脈穿刺對(duì)患者產(chǎn)生的損傷，同時(shí)減輕患者的痛苦。外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)是一種廣泛應(yīng)用于腫瘤化療患者輸液治療的方法，由于導(dǎo)管材質(zhì)的不同，往往引起患者傷口的感染。筆者采用PICC的臨床護(hù)理路徑(CNP)方式對(duì)實(shí)體腫瘤化療患者進(jìn)行臨床護(hù)理，觀察其護(hù)理效果，旨在為臨床護(hù)理路徑在今后臨床護(hù)理中的應(yīng)用提供一個(gè)參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選取2011年6月—2012年5月在我院接受PICC置管的實(shí)體腫瘤化療患者60例，將其平均分為對(duì)照組和觀察組。對(duì)照組30例，男16例，女14例；年齡18～76(50.5±5.5)歲。觀察組30例，男18例，女12例；年齡18～75(50.3±5.6)歲。本研究中的所有腫瘤患者，均為首次進(jìn)行PICC治療，外周靜脈置入中心靜脈插管時(shí)患者的體溫正常，且無(wú)其他嚴(yán)重疾病產(chǎn)生。2組年齡、性別比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2 置管內(nèi)容及護(hù)理方法

1.2.1 對(duì)照組 施以常規(guī)PICC護(hù)理，醫(yī)護(hù)人員評(píng)估患者血管情況，在患者簽署知情同意書(shū)后，遵照醫(yī)囑進(jìn)行PICC置管，在置管前、中、后三個(gè)時(shí)期給予患者健康教育；每7 d換藥1次，拔管后將注意事項(xiàng)告知患者及其家屬。

1.2.2 觀察組 在PICC護(hù)理基礎(chǔ)上，實(shí)施CNP管理，填寫(xiě)CNP表格。具體做法：在置管前醫(yī)生根據(jù)患者的化療情況、置管相關(guān)因素等確定化療方案，在置管前1 d，根據(jù)患者的病情和心理狀態(tài)，對(duì)患者進(jìn)行針對(duì)性的心理護(hù)理，并對(duì)患者的血管情況進(jìn)行再次評(píng)估，此時(shí)患者的主治醫(yī)生和置管護(hù)理需要向患者家屬講述進(jìn)行外周靜脈置入中心靜脈插管的目的、意義，以及外周靜脈置入中心靜脈插管的相關(guān)流程，告知外周靜脈置入中心靜脈插管中可能存在的風(fēng)險(xiǎn)。外周靜脈置入中心靜脈插管需要在患者以及患者家屬了解外周靜脈置入中心靜脈插管知情同意書(shū)中的相關(guān)內(nèi)容，并簽訂本次置管知情同意書(shū)之后，為腫瘤患者實(shí)施化療中的外周靜脈置入中心靜脈插管治療。在置管的過(guò)程中，需要患者積極配合，及時(shí)為患者進(jìn)行心理指導(dǎo)。完成置管之后，需要對(duì)患者建立外周靜脈置入中心靜脈插管記錄單，并通過(guò)X射線檢查，將導(dǎo)管的前端位置確定。置管后患者住院治療期間，按照住院CNP表的內(nèi)容進(jìn)行每日護(hù)理；患者病情穩(wěn)定帶管出院后，告知患者定期回醫(yī)院對(duì)導(dǎo)管進(jìn)行維護(hù)和換藥，并實(shí)施帶管出院CNP，對(duì)患者每日CNP的實(shí)施情況進(jìn)行指導(dǎo)和監(jiān)督。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 觀察PICC留置期間的并發(fā)癥發(fā)生情況、留置時(shí)間(PICC置管到拔管之間的時(shí)間)、留置成功率(指患者化療結(jié)束拔管時(shí)功能正常)、患者依從性、護(hù)理滿意度等指標(biāo)，并以此來(lái)評(píng)價(jià)兩種護(hù)理方法的效果。在對(duì)患者進(jìn)行臨床護(hù)理的過(guò)程中，采用文獻(xiàn)[1]中護(hù)理滿意度調(diào)查表評(píng)價(jià)護(hù)理滿意度。非常滿意：評(píng)分≥95分；滿意：80分≤評(píng)分<95分；不滿意：評(píng)分<80分。

2 結(jié) 果

2.1 2組并發(fā)癥、留置成功以及依從性比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組(P均<0.05)，留置成功率、患者依從性高于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 2組并發(fā)癥、留置成功以及依從性比較 例(%)

2.2 2組留置時(shí)間比較 觀察組留置時(shí)間(117.12±54.34)d，對(duì)照組留置時(shí)間(95.87±52.66)d，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-2.113，P=0.038)。

2.3 2組患者護(hù)理滿意度比較 觀察組患者護(hù)理滿意度高于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 2組患者護(hù)理滿意度比較(n=30)

3 討 論

在臨床治療中，腫瘤的最佳治療方法是化療，但是化療產(chǎn)生的不良反應(yīng)較多，而且化療中使用的化療藥物具有較強(qiáng)的刺激性，可以對(duì)患者的身體產(chǎn)生損傷。為了降低腫瘤患者化療中并發(fā)癥的發(fā)生率，提高患者治療中的依從性，減少化療反復(fù)穿刺給患者帶來(lái)的傷害，需要為腫瘤患者的化療，建立一個(gè)安全的靜脈通道。PICC是一種經(jīng)外周靜脈往肢體中心靜脈置入導(dǎo)管的技術(shù)，具有置管快速、簡(jiǎn)單留置時(shí)間長(zhǎng)等優(yōu)點(diǎn)，在抗生素管理、慢性疾病患者長(zhǎng)期輸液、胃腸道外營(yíng)養(yǎng)等臨床輸液治療方面得到了廣泛的應(yīng)用，通?？梢赃M(jìn)行連續(xù)5 d的靜脈輸液治療，留置時(shí)間可達(dá)到1年之久[2]。尤其在腫瘤周期性化療方面，因?yàn)樗幬锏亩靖弊饔幂^大，對(duì)機(jī)體的刺激性較強(qiáng)，通過(guò)PICC方式可以有效避免因化學(xué)藥物造成的機(jī)體不可逆性血管滲透性損傷以及靜脈炎癥，從而減輕患者的經(jīng)濟(jì)和精神負(fù)擔(dān)。對(duì)于長(zhǎng)期輸液進(jìn)行實(shí)體腫瘤化療的患者來(lái)說(shuō)，PICC是一種相對(duì)安全簡(jiǎn)單、有效低廉的靜脈內(nèi)留置裝置。但是，由于PICC所用的導(dǎo)管設(shè)計(jì)和材質(zhì)的局限性，加之化療患者本身的感染高風(fēng)險(xiǎn)性，在PICC置管后，存在血栓、靜脈炎、感染、穿刺部位持續(xù)性出血、導(dǎo)管移位和脫落等與導(dǎo)管相關(guān)的一些并發(fā)癥，這也使得在實(shí)體腫瘤化學(xué)治療患者中的應(yīng)用受到一定的限制。為了減輕外周靜脈置入中心靜脈插管以及化療給患者帶來(lái)的傷害，需要在實(shí)體腫瘤患者化療外周靜脈置入中心靜脈插管管理中，加強(qiáng)護(hù)理，提高護(hù)理責(zé)任感，以降低腫瘤化療患者PICC管理中的并發(fā)癥發(fā)生率等，可以實(shí)施臨床護(hù)理路徑。臨床護(hù)理路徑在實(shí)體腫瘤化療患者PICC管理中的應(yīng)用，將患者化療、外周靜脈置入中心靜脈插管中產(chǎn)生的并發(fā)癥、傷害降低，提高患者的依從性，同時(shí)還可以有效的提升醫(yī)院護(hù)理工作的滿意度。

臨床護(hù)理路徑是一種以指導(dǎo)性醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，根據(jù)特殊患者群體而制定的特殊時(shí)期的治療和護(hù)理管理方法。在國(guó)外臨床護(hù)理路徑已經(jīng)廣泛應(yīng)用于外科疾病護(hù)理和社區(qū)醫(yī)療護(hù)理等領(lǐng)域，可以有效地縮短住院時(shí)間、減少治療費(fèi)用以及提高患者滿意度。學(xué)者認(rèn)為，臨床護(hù)理路徑有以下5個(gè)特點(diǎn)：①對(duì)患者實(shí)施結(jié)構(gòu)化的綜合醫(yī)療護(hù)理；②指導(dǎo)方針僅僅作為制定臨床護(hù)理路徑的一個(gè)部分；③制定出詳細(xì)治療和護(hù)理步驟；④各個(gè)治療階段有著明確的連續(xù)性和時(shí)間順序；⑤將一類(lèi)臨床疾病的治療與護(hù)理進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化[3]。在國(guó)內(nèi)，臨床護(hù)理路徑在內(nèi)外科、婦科、兒科、心理護(hù)理、健康教育以及臨床教學(xué)等方面有著廣泛的應(yīng)用，同時(shí)結(jié)合我國(guó)傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)，也制定出了中醫(yī)醫(yī)學(xué)臨床路徑[4]。醫(yī)學(xué)研究者通常根據(jù)患者的情況，按照制定好的計(jì)劃進(jìn)行每日治療和護(hù)理，若有病情變化，應(yīng)及時(shí)記錄，并采取相應(yīng)的干預(yù)措施。臨床護(hù)理路徑的作用：①有效縮短住院時(shí)間，減輕患者的治療費(fèi)用；②促進(jìn)醫(yī)院各部門(mén)間的合作，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)患三方的有效溝通，提高三方的滿意度，減少醫(yī)療糾紛的產(chǎn)生；③加強(qiáng)醫(yī)院的臨床護(hù)理工作，為患者提供優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)。目前臨床護(hù)理路徑仍然存在著一些不足之處：①臨床護(hù)理路徑的判斷標(biāo)準(zhǔn)不夠完善；②護(hù)理人員缺乏相應(yīng)的臨床護(hù)理路徑知識(shí)，對(duì)于管理模式不夠重視；③對(duì)于變異事件的預(yù)測(cè)和處理尚無(wú)完善的分析軟件、標(biāo)準(zhǔn)以及保障等[5]。

本研究是基于實(shí)體腫瘤化療患者PICC管理的臨床護(hù)理路徑，主要的臨床護(hù)理路徑內(nèi)容是PICC的相關(guān)護(hù)理，規(guī)定了每日的護(hù)理措施、護(hù)理的階段以及護(hù)理的執(zhí)行者。PICC置管后并發(fā)癥的發(fā)生率與導(dǎo)管的護(hù)理有著密切的聯(lián)系，需要護(hù)理人員熟練掌握相關(guān)的置管技術(shù)和護(hù)理措施，同時(shí)患者也要提高自身的護(hù)理能力，掌握健康知識(shí)[6]。導(dǎo)管在體內(nèi)留置成功的標(biāo)準(zhǔn)是患者能夠順利完成化學(xué)治療后，在拔除導(dǎo)管時(shí)，機(jī)體功能正常且無(wú)并發(fā)癥產(chǎn)生，這也是醫(yī)護(hù)人員和患者的一個(gè)共同目標(biāo)。而導(dǎo)管在體內(nèi)的留置時(shí)間長(zhǎng)短取決于治療計(jì)劃、導(dǎo)管功能以及患者需求等多個(gè)方面，而最為重要的因素是置管并發(fā)癥的發(fā)生情況。影響患者PICC置管后的并發(fā)癥發(fā)生情況的另一重要因素就是患者的依從性，依從性差主要有醫(yī)護(hù)人員工作不到位、患者缺乏基本醫(yī)學(xué)知識(shí)以及社會(huì)環(huán)境等方面的原因；而有計(jì)劃、有目的地對(duì)患者進(jìn)行連續(xù)性醫(yī)學(xué)照顧以及健康指導(dǎo)是保證依從性的一個(gè)有效方式[7]。本次研究中觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，患者的依從性觀察組高于對(duì)照組，留置成功率高于對(duì)照組，護(hù)理滿意度高于對(duì)照組，留置時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組。

綜上所述，臨床護(hù)理路徑在實(shí)體腫瘤化療患者中的應(yīng)用，可以減少患者并發(fā)癥的發(fā)生率，減輕患者的痛苦，實(shí)施效果非常好，具有非常重要的臨床價(jià)值，可推廣使用。

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