介入栓塞在剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕妊娠大出血中的臨床應(yīng)用

張佩玲 羅淑貞

子宮瘢痕妊娠(CSP)是剖宮產(chǎn)術(shù)后嚴(yán)重的遠(yuǎn)期并發(fā)癥，也是罕見(jiàn)的異位妊娠之一［1］。但近年來(lái)，受我國(guó)剖宮產(chǎn)率居高不下的影響，CSP 的發(fā)病率明顯升高，由于CSP 早期與宮內(nèi)正常妊娠臨床表現(xiàn)相似，一旦行人流刮宮術(shù)或繼續(xù)妊娠，均有可能出現(xiàn)難以控制的大出血［2］，最終為了挽救患者的生命，不得不行子宮切除術(shù)。近年來(lái)有研究報(bào)道介入栓塞術(shù)用于產(chǎn)后出血安全有效［3-4］，為此，我院將此技術(shù)應(yīng)用于剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕妊娠大出血患者中，取得了滿意的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院2010 年1 月～2014 年6 月收治了10 例有剖宮產(chǎn)史、腹痛史和停經(jīng)史患者，年齡23 ～41 歲，平均年齡(32.8 ±9.8)歲，停經(jīng)時(shí)間42 ～95 d，平均停經(jīng)時(shí)間(62.4 ±19.1)d;彩超檢查提示子宮下段切口增厚，平均厚度(4.1±1.3)mm，切口處可見(jiàn)孕囊或不均質(zhì)回聲團(tuán)塊，孕囊最大徑線1.1 ～5.8 cm;實(shí)驗(yàn)室檢查血清人絨毛膜促性腺激素3 200 ～41 080 ng/mL，其中7 例患者停經(jīng)后曾行人工流產(chǎn)后發(fā)生大出血，3 例患者因陰道大出血就診，出血量1 500 ～2 000 mL 的2 例，2 000 ～3 000 mL 7 例，3 000 mL 以上1 例，平均出血量(2 548 ±637)mL。

1.2 介入栓塞方法

所有患者介入栓塞前均行碘過(guò)敏試驗(yàn)，開(kāi)通靜脈通路和心電監(jiān)護(hù)，并常規(guī)備血;采用4.0 ～5.0F Corbra、RH、Yashiro、PIG 導(dǎo)管，造影劑為優(yōu)維顯370;所有患者均取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾后于飛利浦Allura FC20 平板DSA 監(jiān)視下。應(yīng)用改良Seldinger 技術(shù)穿刺一側(cè)股動(dòng)脈，導(dǎo)絲引導(dǎo)下置入5F 豬尾導(dǎo)管于L3 ～L4 腹主動(dòng)脈椎體處，以12 mL/s 速度注入15 mL造影劑，尋找子宮動(dòng)脈出血情況;然后更換為4FRH 導(dǎo)管，分別進(jìn)入雙側(cè)髂動(dòng)脈，以3 mL/s 速度再次注入8 mL 造影劑，確定出血?jiǎng)用}后雙側(cè)子宮動(dòng)脈超選擇插管，“冒煙”證實(shí)后，緩慢經(jīng)動(dòng)脈導(dǎo)管注入40 ～80 mL 生理鹽水稀釋的甲氨蝶呤60 ～100 mg(根據(jù)體表面積計(jì)算，50 mg/m2)，再用1 mm ×1 mm×10 mm 明膠海綿顆粒栓塞進(jìn)行雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞后，再次以1.2 mL/s 速率注入3 mL 造影劑，仔細(xì)觀察雙側(cè)動(dòng)脈及分支血流情況，確認(rèn)子宮供血消失或明顯減少后，撤出導(dǎo)管至雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈，再次注入造影劑確認(rèn)無(wú)出血后撤出導(dǎo)管，觀察30 min，經(jīng)下腹部壓迫子宮無(wú)陰道出血，患者生命體征平穩(wěn)后拔管并加壓包扎。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)后密切觀察有無(wú)陰道出血，每周行彩超檢查1 次子宮瘢痕包塊供血情況，每3 d 復(fù)查血清人絨毛膜促性腺激素變化。記錄介入栓塞治療后患者出血停止時(shí)間，有無(wú)腹脹、腹痛、惡心、發(fā)熱等不良反應(yīng);患者介入栓塞治療后均至少隨訪3 個(gè)月，觀察有無(wú)再出血發(fā)生。

2 結(jié)果

2.1 救治效果觀察

10 例患者及時(shí)行介入栓塞治療后，2 例于2 h 內(nèi)止血，4例于2 ～4 h 止血，所有患者均在6 h 內(nèi)止血，平均出血停止時(shí)間(3.9±1.2)h;所有患者經(jīng)支持治療、擴(kuò)容后血壓回升，復(fù)查血清人絨毛膜促性腺激素逐漸下降，彩超檢查，瘢痕異常聲像圖在2 個(gè)月內(nèi)消失，隨訪3 ～6 個(gè)月，平均(4.6 ±1.4)個(gè)月，無(wú)再次大出血發(fā)生，患者月經(jīng)恢復(fù)正常，子宮復(fù)舊良好。

2.2 并發(fā)癥發(fā)生情況及處理

10 例患者介入栓塞后均有程度不同的惡心、腹脹、腹痛癥狀，7 例伴輕中度發(fā)熱，給予對(duì)癥處理包括擴(kuò)張血管、解痙止痛、改善微循環(huán)及抗感染等治療后消失，1 例休克患者術(shù)后出現(xiàn)輕度肝腎功能損害，經(jīng)保腎保肝治療好轉(zhuǎn)后出院，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥。

2.3 插管成功率及子宮動(dòng)脈造影情況

10 例患者注入造影劑后DSA 下可見(jiàn)子宮區(qū)域造影劑積聚或外溢征像，形狀不規(guī)則，似點(diǎn)片狀，3 例患者一側(cè)子宮動(dòng)脈上下行支同時(shí)破裂出血，可見(jiàn)明顯的對(duì)比劑外溢，5 例子宮動(dòng)脈分支走向異常，迂曲和增粗，1 例雙側(cè)子宮動(dòng)脈上下行支同時(shí)破裂出血，可見(jiàn)明顯的對(duì)比劑外溢，2 例未見(jiàn)明顯的對(duì)比劑外溢。

3 討論

CSP 是指剖宮產(chǎn)后再次妊娠時(shí)，妊娠囊種植于子宮下段剖宮產(chǎn)瘢痕處［5］，發(fā)病率約為1:1 800［6］。CSP 患者大出血時(shí)由于子宮下段積血，臨床表現(xiàn)為子宮下段和前穹窿膨出，陰道宮頸段縮短，宮體與子宮下段等寬。目前CSP 的病因尚未完全闡明，大多數(shù)觀點(diǎn)認(rèn)為是由于剖宮產(chǎn)手術(shù)導(dǎo)致子宮內(nèi)膜缺損，以致受精卵經(jīng)切口瘢痕處的微小裂隙植入肌層所致［7-10］。由于此處肌層薄弱，隨著妊娠囊的增大或行人流刮宮術(shù)時(shí)，胎盤剝離容易引起子宮大出血，而且出血一旦發(fā)生，往往來(lái)勢(shì)兇猛［11］。本組10 例患者出血量最多達(dá)3 260 mL。傳統(tǒng)的止血方法對(duì)于此類妊娠效果不佳，子宮切除雖可達(dá)到止血的目的，但一旦切除，患者重要的生殖器官喪失，不僅失去生育能力，還會(huì)引起一系列心理、生理變化，包括更年期、心血管發(fā)病率提前等。

BROWN 于上世紀(jì)七十年代最早應(yīng)用雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞治療難治性產(chǎn)后出血獲得成功［12］，不僅挽救了患者的生命，還保住了子宮。從此，雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞廣泛應(yīng)用于難治性產(chǎn)后出血的治療中，成為產(chǎn)科取代手術(shù)控制出血的首選方法。但CSP 并不是單純的出血，還有妊娠，如果僅行子宮動(dòng)脈栓塞，只能暫時(shí)止血，而妊娠囊的繼續(xù)發(fā)育仍不能避免發(fā)生再出血或子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)。萬(wàn)軍等［13］應(yīng)用雙側(cè)子宮動(dòng)脈化療栓塞治療了16 例CSP 患者，全部栓塞成功，無(wú)1 例子宮切除，也無(wú)再出血病例。莫?jiǎng)潘嫉龋?4］應(yīng)用子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)結(jié)合宮腔鏡電切治療宮頸妊娠大出血10 例，均臨床治愈，術(shù)中出血少，無(wú)并發(fā)癥。本研究對(duì)于10 例CSP 患者先尋找子宮動(dòng)脈出血點(diǎn)，確定出血?jiǎng)用}后雙側(cè)子宮動(dòng)脈超選擇插管，再一次性注入抗代謝化療藥物，并用1 mm ×1 mm ×10 mm 明膠海綿顆粒栓塞，2 例于2 h 內(nèi)止血，4 例于2 ～4 h 止血，所有患者均在6 h 內(nèi)止血?；颊呔S訪3 ～6 個(gè)月，無(wú)再次大出血發(fā)生。與萬(wàn)軍等研究效果相同。

在行介入栓塞治療時(shí)，要根據(jù)患者的出血情況而定，條件允許的情況下盡量超選擇至出血?jiǎng)用}，可降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率［15］。本組10 例患者均完成超選擇雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞，術(shù)后患者出現(xiàn)程度不同的惡心、腹脹、腹痛癥狀，7 例伴輕中度發(fā)熱，給予對(duì)癥處理包括擴(kuò)張血管、解痙止痛、改善微循環(huán)及抗感染等治療后消失，1 例休克患者術(shù)后出現(xiàn)輕度肝腎功能損害，經(jīng)保腎保肝治療好轉(zhuǎn)后出院，無(wú)其它嚴(yán)重并發(fā)癥。同時(shí)為了確保治療的安全性，治療前要做好充分準(zhǔn)備，包括補(bǔ)充血容量，促宮縮及維持酸堿及電解質(zhì)平衡，并常規(guī)備血以備不時(shí)之需，術(shù)后密切觀察，出現(xiàn)腹痛、腹脹、發(fā)熱等及時(shí)對(duì)癥處理。

綜上所述，CSP 大出血患者應(yīng)用急診介入栓塞治療療效確切，安全性好，是替代手術(shù)是首選止血方法，更重要的是可保留女性的重要生殖器官，是較為人性化的治療方式，可迅速止血。

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