腦卒中合并深靜脈血栓生物標記物的研究進展＊

馬文潔 劉浩浩 綜述 劉永宏 審校

（延安大學咸陽醫(yī)院神經(jīng)內科，陜西 咸陽 712000）

深靜脈血栓（Deep Vein Thrombosis，DVT）是指血液在深靜脈腔內異常凝結，阻塞靜脈管腔，導致靜脈回流障礙，引起遠端靜脈高壓、肢體腫脹、疼痛及淺靜脈擴張等臨床癥狀的一種血管性疾病。據(jù)Rathbun等統(tǒng)計［1］，美國每年新增DVT 患者超過60萬人，其中由DVT 所致的死亡患者總數(shù)接近10萬人，在我國DVT 的患病率及確診率近年來呈逐年遞增的趨勢。DVT 是腦卒中常見的并發(fā)癥之一，文獻報道，如果對其不加以干預，DVT 在癱瘓或者長期臥床的患者發(fā)生率較高，尤其在急性期多見，其中2／3患者發(fā)生在下肢的深靜脈，即（LDVT），多見于左側，但僅有部分患者出現(xiàn)相應的臨床癥狀及體征，且體征不具有特異性。此外，DVT 可導致嚴重的肺栓塞。因此，從臨床治療及預防的角度考慮，DVT 相關的生物標記物極其重要，它能早期識別DVT，有助于早期診斷和治療DVT 患者，本文就一些公認及新提出的DVT 生物標記物進行綜述。

1 DVT的病因

1856年，Virchow 提出DVT 形成的三大要素：血流緩慢、血管內膜損傷和血液高凝狀態(tài)，也就是人們常說的Virchow 三聯(lián)征［2］，至今這種理論仍得到國內外學者的一致認可。

DVT 形成的機理十分復雜，由多個因素共同作用所致。這些因素可分為兩大類：一類是獲得性危險因素（如肥胖、手術、骨折、長期臥床等）；另一類是遺傳性危險因素，如抗凝系統(tǒng)缺陷，即蛋白C、蛋白S或抗凝血酶缺乏等。這兩類因素均可導致靜脈血栓的形成，其中遺傳因素在靜脈血栓形成中具有重要作用。流行病學資料顯示，血栓形成患者中50%具有家族性。此外，對于行雌激素替代治療的女性及腫瘤患者發(fā)生DVT 風險可能還會增加。

腦卒中合并DVT 除了與上述危險因素有關外，還與下列因素有關：①癱瘓肢體肌力下降，下肢的血液由于失去肌肉泵的擠壓作用，造成血流緩慢，在下肢靜脈內形成渦流，故癱瘓越重，LDVT 的發(fā)生率越高。文獻報道，下肢深靜脈血栓形成可于發(fā)病后第2天出現(xiàn)，高峰在4～7d。②腦卒中特別是出血性腦卒中水腫高峰期，應用大劑量利尿脫水藥物，造成血液高凝狀態(tài)。③患者長時間固定一個體位，血管持續(xù)受壓影響血液回流。④應激狀態(tài)下兒茶酚胺大量分泌，導致全身血管收縮，是形成DVT 的原因之一。⑤腦卒中患者因昏迷、嗆咳、臥床、導尿等，易合并肺部及尿路感染，而感染可加重血管內皮損傷，易促發(fā)DVT。⑥尿潴留，膀胱充盈，壓迫靜脈，血液回流障礙［3］。部分患者可隨病情發(fā)展出現(xiàn)血栓脫落，引起肺栓塞，重者危及生命。

腦卒中合并DVT 與多種因素有關，有共同的發(fā)病因素，也有自身的發(fā)病因素，共同作用使機體凝血、抗凝及纖溶系統(tǒng)功能紊亂，導致深靜脈血栓的形成。

2 DVT的生物標記物

關于DVT 生物標記物的相關研究，國內外已有報道，但結果不一致，部分原因可能是地理環(huán)境、種族、生活及飲食習慣等不同而引起，也有可能是診斷及治療方法不同而導致。

生物標記物可反映血管內皮細胞受損、血小板激活、凝血蛋白激活以及抗凝血系統(tǒng)及纖溶系統(tǒng)的活化，包括已明確的D－二聚體、凝血因子Ⅷ，以及新近發(fā)現(xiàn)的P－選擇素、內源性凝血酶和尚存爭議的其他相關因子。

2.1 D－二聚體 D－二聚體是交聯(lián)纖維蛋白的特異性產(chǎn)物之一，機體血漿D－二聚體水平升高，是反映體內繼發(fā)性纖溶和血栓形成的重要的臨床指標之一［4］。Cushman等［5］開展的以人群為基礎的隊列研究結果提示，D－二聚體檢測可作為預測將來發(fā)生DVT 的一個獨立危險因素。Soto等［6］研究也證明，D－二聚體水平越高，DVT 的復發(fā)風險也就越大，尤其是在如Leiden因子或凝血酶原因子變異的先天性血栓形成傾向患者中，其DVT 復發(fā)率為對照組的8.3倍。

D－二聚體在DVT 診斷中的敏感性為95%，因此血漿D－二聚體的檢測對急性DVT 的診斷具有高度敏感性，國外已廣泛應用于深靜脈血栓的篩查。Wells評分低度可能同時D－二聚體陰性可較為安全地排除DVT 的診斷，目前動態(tài)觀察D－二聚體的變化不僅用于急性心肌梗死、腦梗死的抗凝、溶栓監(jiān)測，而且在DVT 的治療過程中，亦得到廣泛的重視。通過對D－二聚體的監(jiān)測可以指導用藥，減少用藥的盲目性，并制定個性化治療方案。

2.2 同型半胱氨酸（Hcy）1932年由Devgeaud發(fā)現(xiàn)，是蛋氨酸和半胱氨酸代謝過程中的中間產(chǎn)物，高Hcy血癥是公認的動靜脈血栓的危險因素，也是腦梗死發(fā)生的重要危險因素［7］。Hcy破壞了機體凝血和纖溶之間的平衡，導致血液流變學異常，血黏度增高同時破壞了血管內皮細胞。西方人群的研究認為，有5%～10%的普通人群血Hcy偏高，患血栓的風險增加約2倍。它可能參與了心腦血管疾病的病理過程，還可能與神經(jīng)細胞失調和神經(jīng)元損傷有關［8］。Hcy水平升高可能與遺傳因素有關：如Hcy代謝相關酶的基因突變或缺陷，以及維生素B6、維生素B12、葉酸等缺乏的營養(yǎng)因素有關。

2.3 血栓調節(jié)蛋白（TM）TM 有兩種形式：固定型（膜型）和溶解型（sTM），目前多項研究指出，TM 是內皮細胞損傷的重要標志［9］。膜型TM 不僅具有抗凝和促纖溶作用，還具有調節(jié)炎癥的作用［10］，目前國內外已開發(fā)了基于TM 的抗炎治療措施［11］。

sTM 是存在于血管內皮細胞表面的一種糖蛋白，是血管內皮損傷的重要標記物。急性腦梗死后血漿sTM 水平增加，提示sTM 是急性腦梗死的獨立危險因素；同時sTM 水平變化與腦梗死后神經(jīng)功能缺損程度呈正相關［12］，故臨床監(jiān)測TM水平變化可作為判斷腦梗死病情程度的參考指標之一。

2.4 血小板（PLT）血小板在血栓性疾病形成過程中起著重要作用，當血小板或內皮細胞受刺激活化時，P－選擇素（CD62P）隨著A－顆粒內容物的釋放而與質膜融合，能持久存在于活化血小板質膜表面，從而可以促進血小板、白細胞發(fā)生聚集反應；溶酶體顆粒糖蛋白（CD63）含有親水基因，在信號傳遞中發(fā)揮重要作用［13］，CD63只在活化的血小板表面表達，也是檢測血小板活化的臨床指標。因此，CD62P 和CD63 在血小板膜上高表達是血小板活化或血栓形成的特征性分子標記物。

2.5 血管性血友病因子（vWF）vWF 是血管內皮細胞受損或功能紊亂的主要標記物，防止微血管內血小板血栓的過分形成［14］。急性腦梗死的發(fā)病過程中存在著血小板活性的亢進和血管內皮細胞的損傷，當血管內皮細胞受損時，vWF的合成增加并大量釋放入血，血中vWF水平升高，造成血栓形成。相關報道說明vWF水平升高，參與了急性腦梗死的發(fā)生發(fā)展，血小板活化和血管內皮損傷都是急性腦梗死發(fā)生和血栓形成的重要原因。

2.6 抗凝蛋白系統(tǒng)缺陷 抗凝血酶（AT－Ⅲ）由肝臟和內皮細胞合成的一種抑制蛋白凝固的酶，AT－Ⅲ是抗凝血酶中最重要的一種，可中和凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅻ，為體內唯一的生理性抗凝物質，占人體總抗凝血能力的75%，是防止機體高凝傾向的重要因子?？梢詼缁疃喾N血液凝固系統(tǒng)蛋白酶，肝素和有關的糖胺聚糖可使其抑制作用增強＞1000倍［15］。此外，抗凝蛋白缺陷不僅與DVT 的發(fā)生有關，而且與DVT 的復發(fā)有密切關系。

蛋白C（PC）是防止血栓形成的重要的天然抗凝物質，PC具有抗凝和促纖溶作用，PC 缺乏或減少使DVT 的發(fā)生率增加。遺傳性PC 缺陷的個體在新生兒期即具有嚴重的微血管血栓疾?。ū┌l(fā)性紫癜?。?。而如果是純合型或復合雜合型的PC 基因突變則非常罕見，在人群中發(fā)病率大概是1／20萬～1／40萬，而且通常能引起新生兒暴發(fā)性紫癜或者是早發(fā)的反復的威脅生命的靜脈血栓。而獲得性PC 減少常見于嚴重肝疾患、服用華法令、彌散性血管內凝血（DIC）及大手術后等。

蛋白S（PS）是由肝臟和血管內皮細胞合成的依賴維生素K 的單鏈糖蛋白，PS是PC的輔因子，最近的研究發(fā)現(xiàn)，PS還具有組織因子途徑抑制物（TFPI）輔因子活性，進而促進TFPI對組織因子（TF）的抑制［16］。此外，PS 也具有獨立的抗凝活性，可以直接抑制FX 的活化［17］。而遺傳性PS缺乏在正常人中的比例為0.03%～0.13%，臨床表現(xiàn)多為自發(fā)和復發(fā)性靜脈血栓形成，也可表現(xiàn)為習慣性流產(chǎn)和動脈血栓。純合突變以及雙雜合突變患者更為少見，多表現(xiàn)為新生兒巨大血栓形成。

我國最近Zhu等［18］研究表明，中國漢族人群中遺傳性AT缺乏者比例為0.08%，遺傳性PC 缺乏者比例為0.29%，遺傳性PS 缺乏者比例為0.056%。遺傳缺陷在東、西方人群的分布存在較大差異。據(jù)統(tǒng)計，這三種缺陷在西方人群中的發(fā)生率很低，約占5%～10%。

抗凝蛋白系統(tǒng)缺陷是與DVT 發(fā)病密切相關的病因之一。AT、PC、PS 分子缺陷均能削弱體內凝血－抗凝的生理平衡，使凝血亢進，易于形成血栓?？鼓鞍兹毕莶粌H與DVT 的發(fā)生有關，而且與DVT 的復發(fā)有密切關系。

2.7 組織因子（TF）TF是存在于多種細胞質膜中的一種特異性跨膜糖蛋白。研究發(fā)現(xiàn)，DVT 患者TF 明顯增高，提示DVT 患者血管壁受損，受刺激的內皮細胞表達TF，證明了TF在DVT 的發(fā)病機制中確實起了重要作用。TF 參與腫瘤的血栓前狀態(tài)以及腫瘤的生長和轉移［19］。

2.8 纖維蛋白原（Fg）Fg是肝臟合成的具有凝血功能的蛋白質，可參與血栓及冠狀動脈的形成及發(fā)展。對腦卒中DVT的研究表明，血漿纖維蛋白水平是獨立的危險因素。此外，F(xiàn)g水平與全血粘度、血漿粘度、血沉及血小板聚集之間呈顯著正相關。提示血漿纖維蛋白原含量升高，使血液處于高凝狀態(tài)，促進血栓形成。Topol等［20］報道，血漿Fg水平較對照組高，＞5g／dL的患者其危險增加近4倍。

2.9 血脂異常 人體內血小板活性和高密度脂蛋白C（HDLC）水平呈負相關，提示HDL 具有拮抗血小板功能。HDL 還通過間接途徑影響血小板活性。Mahfouz等［21］認為，低密度脂蛋白（LDL）造成血管內皮細胞損傷，最后形成血栓。

脂蛋白a（Lpa）增高已被認為是血管疾病的獨立危險因素［22］，大量臨床研究發(fā)現(xiàn)，Lpa與靜脈血栓形成高度相關，在凝血和纖溶系統(tǒng)激活狀態(tài)下，其打破凝血與纖溶的動態(tài)平衡，促使血栓形成。

血漿HDL及其載脂蛋白可能具有抗靜脈血栓形成和血管保護作用。研究顯示，HDL 具有抵抗動脈粥樣硬化形成的作用，因而血漿HDL的含量與腦卒中呈顯著負相關，而LDL 增加血栓形成，促進腦卒中的發(fā)生。Weis等［23］發(fā)現(xiàn)，血清膽固醇（CH）、甘油三脂（TG）水平升高是引起動脈血栓和冠心病的主要危險因素之一，但二者對靜脈血栓形成的影響較小。

2.10 凝血因子 凝血酶原（即凝血因子Ⅱ）與靜脈血栓形成之間存在密切關系。已有報道，凝血酶原基因20210G→A 突變是靜脈血栓形成的一個獨立危險因素，它與血漿凝血酶原水平升高之間存在很強的相關性，而靜脈血栓形成的危險隨血漿凝血酶原水平升高而增加。凝血因子Ⅴ（FⅤ）于1947年由Owren發(fā)現(xiàn)，為一種FⅩa的促凝性非酶性輔因子，具有抗凝輔因子功能的FⅤ是通過APC 作用后才形成的。因子Ⅷ（＞150IU／dL）、因子Ⅸ（＞129IU／dL）及因子Ⅺ（＞121IU／dL），三者均可通過內源性或外源性凝血系統(tǒng)，促進血栓的形成。在一些動物試驗中［24］，已明確因子Ⅺ可能有助于富含血小板的血栓形成。凝血酶還與FⅤ、FⅧ、FⅨ和PC 的激活有關，它還能影響內皮細胞增殖的調節(jié)及血小板形狀的改變。

2.11 P－選擇素 P－選擇素是細胞黏附分子選擇素家族成員之一，其主要存在于血小板的α 顆粒和內皮細胞的Weibel－Palade小體。在血小板和內皮細胞激活之后，P－選擇素移位到細胞表面，其中一部分以可溶解形式釋放到血漿中。新近的研究表明，P－選擇素對預測血栓形成具有重要的臨床意義，可溶性P－選擇素（Sp－selectin）含量升高可作為預測靜脈血栓的一個獨立危險因素。Ramacciotti等［25］觀察發(fā)現(xiàn)，Sp－selectin含量在急性靜脈血栓時是升高的。Blann等［26］進行的血栓形成傾向研究中，隨訪了89例發(fā)生DVT 患者至少6個月的Sp－selectin血清含量，結果顯示，這些患者的血清Sp－selectin含量明顯高于正常人群。Ay等［27］研究也提示，癌癥患者血清Sp－selectin含量和發(fā)生靜脈血栓風險密切相關。根據(jù)這項研究，與無DVT 的癌癥患者相比，伴有DVT 的癌癥患者Sp－selectin含量更高。Rectenwald等［28］的研究報告表明，急性靜脈血栓患者的Sp－selectin水平明顯高于對照組，Sp－selectin的測定值可用于證實DVT 的存在。

大量的基礎和臨癥床研究證據(jù)表明，Sp－selectin是一個具有明顯促凝特性的生物標志物，它能夠反映受試者血栓栓塞的狀態(tài)。但是通過檢測Sp－selectin含量來評估靜脈血栓風險的臨床可行性需要更多的標準化和干預性試驗來加以完善。

2.12 炎性因子 人類C－反應蛋白（C－reactive protein，CRP）是在感染和組織損傷時急劇升高的主要的急性期蛋白。CRP可以顯著地減少血栓調節(jié)蛋白（TM）和內皮蛋白C 受體（EPCR）在人類內皮細胞中的表達，因此促進血栓形成狀態(tài)［29］。近年來，CRP作為一種炎性標志物，并以其靈敏度高、準確度高而越來越受到臨床的關注［30］。在國內外被作為炎癥的標記物已廣泛應用于心血管疾病中，是動脈硬化、血栓形成疾病的較好標記物。

3 小結與展望

深靜脈血栓形成是一種嚴重危害人類健康的疾病，其發(fā)生率不一，個體間的差異大，發(fā)病機制極其復雜，常是諸多因素綜合作用的結果。雖然多種生物標記物具有潛在的預測原發(fā)性或復發(fā)性DVT 發(fā)生的能力，但目前尚缺乏大規(guī)模多中心的臨床實驗來驗證DVT 時各種相關生物標記物的釋放動力學及多種生物標記物的聯(lián)合檢測對比研究?？傊搜獫{D－二聚體對DVT 具有較可靠的陰性預測率外，其他生物標記物對預測DVT 的價值尚不確定。而理想的生物標記物應能對腦卒中合并下肢深靜脈血栓形成進行預測，以幫助患者進行早期的預防和治療，然而，生物標記物的確定是一個復雜的過程，尚需進一步研究。

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