對高齡膀胱癌患者選擇根治性膀胱切除要慎重

李再尚，周芳堅

(中山大學(xué)腫瘤防治中心 & 華南腫瘤學(xué)國家重點實驗室 & 腫瘤醫(yī)學(xué)協(xié)同創(chuàng)新中心泌尿外科，廣東廣州 510060)

·專家論壇·

對高齡膀胱癌患者選擇根治性膀胱切除要慎重

李再尚，周芳堅

(中山大學(xué)腫瘤防治中心 & 華南腫瘤學(xué)國家重點實驗室 & 腫瘤醫(yī)學(xué)協(xié)同創(chuàng)新中心泌尿外科，廣東廣州 510060)

根治性膀胱切除+尿流改道是肌層浸潤性膀胱癌最有效治療手段，但手術(shù)復(fù)雜、創(chuàng)傷大、手術(shù)時間長、圍手術(shù)期并發(fā)癥多和死亡率高。膀胱癌發(fā)病率隨年齡增長而增加，隨著我國老齡化進程的加速，高齡肌層浸潤性膀胱癌患者也必將大幅度增加。盡管最近10多年來根治性膀胱切除術(shù)的技術(shù)有了很大提高，手術(shù)時間和術(shù)中出血明顯減少，但圍手術(shù)并發(fā)癥和死亡并沒有相應(yīng)減少。高齡患者并存癥較多，器官功能減退或代償不完全，根治性膀胱切除尿流改道術(shù)圍手術(shù)期并發(fā)癥和死亡明顯增加，因此對于高齡肌層浸潤性膀胱癌患者施行根治膀胱切除需要慎重考慮。術(shù)前應(yīng)仔細(xì)評價患者的總體狀況、重要生命器官的功能狀態(tài)和代償情況、膀胱腫瘤浸潤的程度和范圍、以及對生活的影響和對生命的威脅程度，是否有其他切實可行的替代治療方法等，仔細(xì)權(quán)衡、慎重選擇，以爭取最大獲益。

膀胱腫瘤；根治性膀胱切除術(shù)；老年；圍手術(shù)期；預(yù)后

膀胱癌是泌尿系常見的惡性腫瘤，發(fā)病率和死亡率均呈增加趨勢[1]。膀胱癌患者確診時的中位年齡為73歲[2]。隨著我國老齡化進程的加劇和人均壽命的延長，高齡膀胱癌患者的數(shù)量必將增多。一般而言，初診膀胱癌患者中約25%為肌層浸潤性膀胱癌[2]，對這類患者最有效的治療是根治性膀胱切除(包括盆腔淋巴結(jié)清掃)和尿流改道[3]，但圍手術(shù)期并發(fā)癥近50%、死亡率平均為3%。在高齡患者中根治性膀胱切除的圍手術(shù)期并發(fā)癥和死亡情況如何？高齡患者是否適合做根治性膀胱切除？如何選擇才能使患者真正獲益？為此我們復(fù)習(xí)了近年有關(guān)文獻，做一簡要綜述。

1 高齡患者的界定

1.1 老年的定義 按照國際標(biāo)準(zhǔn)，65歲以上即為老年。按照國際健康保健分級，65～74歲為老年前期，75～84歲為老年，≥85歲為長壽[4]。根據(jù)當(dāng)前全球老齡化狀態(tài)，世界衛(wèi)生組織(WHO)提出新的劃分標(biāo)準(zhǔn)：≤44歲為青年，45～59歲為中年，60～74歲為年輕的老年，≥75歲為老年。

1.2 高齡膀胱癌患者的界定 全球腫瘤流行病統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，膀胱癌患者確診時中位年齡為73歲，其中約25%的患者為肌層浸潤性膀胱癌或高危非肌層浸潤性膀胱癌[2]。根治性膀胱切除時患者的中位年齡>65歲，其中25%的患者年齡>70歲[5]。對于高齡膀胱癌患者的界定，目前沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，大多數(shù)研究將>75歲歸為高齡患者，部分學(xué)者將80歲作為高齡患者的界值。以此我們認(rèn)為>75歲即為高齡患者。

2 高齡患者根治性膀胱切除圍手術(shù)期并發(fā)癥和死亡率

根治性膀胱切除+尿流改道是泌尿外科領(lǐng)域最復(fù)雜的手術(shù)之一，涉及泌尿、生殖和消化三大系統(tǒng)，手術(shù)步驟繁瑣、手術(shù)時間長、術(shù)中出血多、術(shù)后并發(fā)癥多和死亡率高。現(xiàn)已證實，高齡膀胱癌患者行根治性膀胱切除+尿流改道的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率均顯著增加[6]。

2.1 并發(fā)癥 根治性膀胱切除術(shù)屬于高風(fēng)險手術(shù)，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高達50%以上[3]。并發(fā)癥的發(fā)生率與年齡、術(shù)前準(zhǔn)備及尿流改道方式等密切相關(guān)，其可按照發(fā)生時間大致歸為三類：術(shù)中并發(fā)癥、術(shù)后早期并發(fā)癥及術(shù)后遠期并發(fā)癥。其中，圍手術(shù)期最常見的并發(fā)癥包括：出血、漏尿、小腸吻合口漏、感染等[3]。

2.2 死亡率 根治性膀胱切除術(shù)后5年總體生存率(overall survival，OS)為45%～66%，無復(fù)發(fā)生存率(disease-free survival，DFS)為58%～68%，但高齡患者的5年OS僅為8%～48%[7]。膀胱癌患者圍手術(shù)期死亡率高達0%～3.9%，其中30 d死亡率為1.2%～3%，90 d死亡率為2.3%～5.7%，然而，高齡患者相對應(yīng)的死亡率則為0.8%～6.5%及2.0%～19%[8-11]。根治性膀胱切除術(shù)圍手術(shù)期死亡率與各種風(fēng)險密切相關(guān)[3]。

3 影響高齡患者圍手術(shù)期死亡的因素

3.1 年齡 年齡作為膀胱癌患者預(yù)后的重要因素之一，影響手術(shù)的實施及患者預(yù)后。隨著年齡上升，患者自身機體組織形態(tài)與臟器功能發(fā)生退行性改變，體內(nèi)儲備能力和代償功能進行性減退，圍手術(shù)期死亡率隨之升高，腫瘤特異性生存率卻隨之下降[12]。如PROUT等[13-14]研究發(fā)現(xiàn)≥75歲的高齡患者合并心血管疾病、慢性疾病等比例高達73%；LIBERMAN等[14]證實70～79歲患者與≥80歲患者圍手術(shù)期死亡率分別是≤69歲患者的3倍和5倍。

3.2 合并癥 膀胱癌患者最常見的合并癥是心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)及免疫系統(tǒng)疾病，如心肌梗塞、冠心病、慢性支氣管炎等[15]。合并癥常導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥，如肺炎常發(fā)生于慢性阻塞性支氣管炎或肺功能儲備下降的患者，術(shù)后感染常發(fā)生于糖尿病患者或免疫功能異常者。ROCHON等[16]研究證實：膀胱癌患者合并癥的預(yù)后預(yù)測價值優(yōu)于年齡；2014年歐洲泌尿醫(yī)師協(xié)會(European Urological Association，EUA)EUA指南明確指出：膀胱癌患者的合并癥顯著影響術(shù)后并發(fā)癥及預(yù)后[3]。

3.3 并發(fā)癥 高齡患者心肺功能差、機體內(nèi)環(huán)境不穩(wěn)定、免疫力低下及應(yīng)激能力減弱，極易發(fā)生各種并發(fā)癥而危及生命。高齡患者根治性膀胱切除術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率高達25%～58.6%，其中，大約3/5為輕微并發(fā)癥(Clavien grade Ⅰ～Ⅱ)，嚴(yán)重并發(fā)癥約占2/5(Clavien grade Ⅲ～Ⅴ)[6, 8, 17-18]。在251例≥75歲患者中，術(shù)后全部并發(fā)癥高達58.6%，其中內(nèi)科并發(fā)癥34.8%、外科并發(fā)癥27.7%、切口并發(fā)癥18.3%[19]。對于≥80歲患者而言，圍手術(shù)期并發(fā)癥高達73.6%，其中術(shù)后并發(fā)癥為35.9%，涉及到消化系統(tǒng)(19.3%)、心血管系統(tǒng)(6.6%)、呼吸系統(tǒng)(4.4%)、泌尿系統(tǒng)(3.2%)及傷口感染(8.4%)等[11]。

3.4 尿流改道方式 根治性膀胱全切術(shù)后的尿流改道直接決定患者的預(yù)后和生活質(zhì)量，與患者生存狀況密切相關(guān)[3]。2014年COMPLOJ等[8]對4個中心251例(2000～2012年)75～95歲肌層浸潤膀胱腫瘤患者進行分析發(fā)現(xiàn)，選擇回腸導(dǎo)管術(shù)者最多144例，輸尿管皮膚造口46例，結(jié)腸導(dǎo)管術(shù)40例，回腸新膀胱術(shù)10例及膀胱部分切除術(shù)11例。尿路重建中，最常用的是回腸和結(jié)腸。結(jié)腸導(dǎo)管術(shù)可實施糞尿合流，但容易引起腎臟感染及糞瘺?；啬c導(dǎo)管術(shù)(Bricker術(shù))具操作簡單、并發(fā)癥少、死亡率低等優(yōu)點，但需腹壁造口，終身佩帶尿袋，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量?；啬c新膀胱術(shù)后生活質(zhì)量較高，但存在夜間尿失禁、尿道腫瘤復(fù)發(fā)可能。高齡膀胱癌患者，由于自身狀況限制，且多數(shù)患者不能耐受長時間手術(shù)，從而一般選擇回腸導(dǎo)管術(shù)。

3.5 其他 高齡患者根治性膀胱切除術(shù)的圍手術(shù)期護理可以緩解患者焦慮、緊張和恐懼心理，增強其對手術(shù)的信心，取得密切配合；預(yù)防術(shù)后各種并發(fā)癥的發(fā)生，降低死亡率；提高了患者的生活質(zhì)量。

此外，膀胱癌患者死亡率與術(shù)者經(jīng)驗存在一定的關(guān)系。手術(shù)方式的選擇與技術(shù)的運用，一定程度上影響患者的預(yù)后，因此有學(xué)者建議將醫(yī)院收治患者數(shù)量作為預(yù)測手術(shù)并發(fā)癥及死亡率的指標(biāo)之一[19]。

4 如何選擇合適高齡患者做根治性膀胱切除？

目前研究證實年齡是并發(fā)癥的獨立相關(guān)因素[3]。對于高齡膀胱癌患者，手術(shù)選擇應(yīng)把握好適應(yīng)證和禁忌：根據(jù)患者的腎功能、既往治療史、對機體的生理影響等具體情況綜合決定。如MORGAN等就將患者臨床資料納入列線圖(Nomogram)中來預(yù)測患者90 d內(nèi)死亡率，這無疑給我們提供一個良好的選擇模式。但是，如何選擇合適的高齡患者行根治性膀胱切除術(shù)仍存在一定爭議。因此，我們將高齡患者的選擇歸納如下幾點：

4.1 一般狀況評估 國際常用的有Karnofsky活動狀態(tài)評分表與美國東部腫瘤協(xié)作組(Eastern Cooperative Oncology Group，ECOG)體能狀況(Performance Status，PS)評分系統(tǒng)，從體力方面了解患者的一般健康狀況和對治療的耐受能力[3]。

4.2 合并癥評估 對于高齡膀胱癌患者的合并癥，應(yīng)及時糾正及處理，從而減少患者并發(fā)癥及死亡率、延長患者生存時間。目前，臨床上常用伴隨病等級進行癌癥患者合并癥評估，如：查爾森合并癥指數(shù)(Charlson Comorbidity Index，CCI)，共存疾病指數(shù)(Index of Coexistent Disease，ICD)，成人合并癥評價指數(shù)(Adult Comorbidity Evaluation Index，ACE-27)。

4.3 并發(fā)癥的評估 高齡患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率較高與圍手術(shù)期中存在的各種風(fēng)險因素密切相關(guān)。除年齡因素外，并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險因素還包括合并癥、術(shù)前生命狀況(體質(zhì)量指數(shù)、低蛋白、血液高凝狀態(tài)等)、術(shù)中最高心率、術(shù)中輸血量、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists，ASA)評分、年齡校正-查爾森合并癥指數(shù)(Age-adjusted Charlson Comorbidity Index，ACCI)及既往手術(shù)史等[15,17-19]。

4.4 尿流改道方式的選擇 根治性膀胱全切術(shù)后的尿流改道雖與患者死亡率無直接關(guān)系，但與術(shù)后并發(fā)癥密切相關(guān)[3]。其選擇方式應(yīng)把握好適應(yīng)證和禁忌：根據(jù)患者的腎功能、既往治療史及對機體的生理影響等具體情況來決定。ASA分級標(biāo)準(zhǔn)是根據(jù)患者體質(zhì)和手術(shù)危險度進行劃分，現(xiàn)已證實此指標(biāo)可以作為尿流改道方式選擇的參考[3]。

4.5 其他 有學(xué)者建議將醫(yī)院收治患者數(shù)量作為預(yù)測手術(shù)并發(fā)癥及死亡率的指標(biāo)之一；建議根治性膀胱切除術(shù)最好在教學(xué)醫(yī)院或大型醫(yī)院進行[19]。

此外，良好的圍手術(shù)期教育有利于患者及家屬的配合，提高了護理質(zhì)量。密切觀察患者的病情、生命體征等，隨時發(fā)現(xiàn)可能潛在的風(fēng)險，有利于減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，進而保障患者的康復(fù)。

5 結(jié) 語

綜上所述，對于高齡患者，膀胱根治性切除術(shù)風(fēng)險相對較大，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率高。年齡雖是影響術(shù)后結(jié)局的重要因素之一，但并不是手術(shù)絕對的禁忌證。導(dǎo)致較高死亡率的因素眾多，包括：合并癥、并發(fā)癥、手術(shù)方式、圍手術(shù)期護理及術(shù)者經(jīng)驗等。在選擇手術(shù)前應(yīng)對患者狀況進行仔細(xì)評估，綜合考慮。同時積極處理合并癥及改善患者身體狀況，做好圍手術(shù)期準(zhǔn)備及監(jiān)護，使得高齡患者手術(shù)安全可行，在不增加手術(shù)風(fēng)險的基礎(chǔ)上，使其得到最大的生存收益。

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(編輯 何宏靈)

Radical cystectomy must be chosen cautiously in elderly patients with bladder carcinoma

LI Zai-shang, ZHOU Fang-jian

(Department of Urology, Cancer Center of Sun Yat-sen University, State Key Laboratory of Oncology in South China, Collaborative Innovation Center of Cancer Medicine, Guangzhou 510060, China)

Radical cystectomy with urinary diversion is considered the gold standard surgical method for patients with muscle-invasive bladder carcinoma in regard to tumor control, symptom palliation, and survival. However, it is associated with increased complexity and traumas, long operation time, and high rate of perioperative complications and mortality. As the incidence of disease increases with age and peaks in elderly patients. Although recent advances in surgical treatment have led to shorter operation time and less blood loss, rate of perioperative co-morbidity and mortality are not decreased markedly for the elderly. Owing to high morbidity, mortality and physiological changes, the treatment for muscle-invasive bladder cancer presents a conundrum. Therefore, the selection of radical cystectomy for elderly patients should be considered carefully based on the patient’s actual condition, function and compensation of organs, degree and size of lesion, and alternative treatment to improve the benefit of invasive interventions.

bladder cancer; radical cystectomy; elderly; perioperative; survival

2015-01-26

2015-04-03

周芳堅，教授，博導(dǎo).E-mail：zhoufj@sysucc.org.cn

李再尚(1988-)，男(漢族)，博士.研究方向：泌尿系統(tǒng)腫瘤.E-mail：lizsh@sysucc.org.cn

R737.14

A

10.3969/j.issn.1009-8291.2015.07.002