康復醫(yī)學科常見急重癥的原因分析

潘翠環(huán) 方 杰 陳 艷

隨著社會的進步和醫(yī)學科學的發(fā)展需要，國家和政府表示出對康復醫(yī)學科發(fā)展的大力投入和重視?！毒C合醫(yī)院康復醫(yī)學科建設(shè)標準和指南》的出臺，以及分層分階段的康復體系構(gòu)建，為康復醫(yī)學的發(fā)展迎來了大好時光。當前除三甲醫(yī)院加大對康復學科的建設(shè)外，許多二甲醫(yī)院也紛紛轉(zhuǎn)型為以康復發(fā)展為主要方向的醫(yī)院，此外一些民營康復醫(yī)院也開始崛起。然而康復的患者大多年老、基礎(chǔ)疾病較多、臥床時間較長;執(zhí)行康復治療的治療師基本是理學學士學位，臨床醫(yī)學基礎(chǔ)較薄弱，這樣就給康復醫(yī)療過程埋下了隱患和風險。2004 年10 月，世界衛(wèi)生組織宣布成立“患者安全世界聯(lián)盟”，旨在減少因安全問題導致的疾病、傷害和死亡。世界各國均對患者安全問題進行了調(diào)查干預，并制定了相應的策略，給中國醫(yī)院患者安全管理帶來啟迪［1］。三級甲等醫(yī)院定位于早期、急危重癥的康復，安全是每一位患者和家屬的基本要求，也是醫(yī)院或科室穩(wěn)定發(fā)展的基石，因此在康復醫(yī)學科建立一套規(guī)范的安全管理流程和意外事件的應對措施刻不容緩。下面就我科住院病房開設(shè)至今的意外事件以及應對措施進行闡述。

1 我院康復科住院患者常見急重癥發(fā)生情況

采用回顧性調(diào)查的方法，對2014 ～2015 年度廣州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院康復醫(yī)學科住院患者中發(fā)生急重癥事件及其原因進行調(diào)查分析。所有患者均在獲得緊急救治后轉(zhuǎn)相應?？苹蛑匕YICU 繼續(xù)治療，救治成功率100%。所調(diào)查的794 名患者中，住院時并發(fā)的各類急重癥患者共25 例，急重癥總發(fā)生率為3.15%，見表1。

2 康復科住院患者急重癥原因及影響因素分析

并發(fā)上述急重癥主要原因包括:患者高齡、基礎(chǔ)疾病復雜、長期臥床、相應?？莆丛缙趯Σl(fā)癥進行規(guī)范化治療、康復治療管理不到位、康復護理與宣教不足等。

2.1 患者自身因素

康復醫(yī)學科以收治神經(jīng)系統(tǒng)疾病及肌肉骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)疾病所導致的功能障礙患者為主，患者常具有高齡、長期臥床、基礎(chǔ)疾病復雜等問題?？祻涂聘啐g患者，常伴隨多種基礎(chǔ)疾病，如高血壓、冠心病、糖尿病、心功能不全、腎功能不全等，且基礎(chǔ)疾病復雜。患者肢體運動功能受限，臥床時間較長易導致骨質(zhì)疏松［3］、深靜脈血栓［4］形成、心肺功能下降等并發(fā)癥。

有些患者及家屬對醫(yī)療工作的期望值過高［5］，存在對康復的誤解。患者錯誤地認為康復就是治愈，只要來到醫(yī)院康復，就可以將自己由于疾病或功能障礙產(chǎn)生的后果消除，患者對相關(guān)醫(yī)學知識不了解導致其不配合治療。護工、家屬未經(jīng)過系統(tǒng)培訓，對患者進行錯誤操作可能導致一系列并發(fā)癥，如不正確擺放體位，造成患者肩關(guān)節(jié)脫位、肌痙攣加重、踝關(guān)節(jié)畸形等并發(fā)癥;對患者進行不規(guī)范的體位轉(zhuǎn)移、強行搬推，造成患者關(guān)節(jié)脫位、肌腱斷裂、骨折;燙傷、壓瘡形成等，這些都是可能造成院內(nèi)不良事件及風險的潛在因素。

2.2 醫(yī)院內(nèi)因素

康復科患者因為本身功能障礙的特殊性，無法像其他普通內(nèi)外科疾病患者在短期內(nèi)痊愈出院或進行門診治療?？祻涂苹颊咦≡嚎祻椭芷谳^長，從疾病急性期康復介入開始，至轉(zhuǎn)診至下級醫(yī)院或社區(qū)醫(yī)院鞏固治療，一般需要3 ～6 個月或更長甚至終生。如此長時間的醫(yī)院內(nèi)康復就難免存在醫(yī)療安全和隱患，如院內(nèi)感染、院內(nèi)跌倒及醫(yī)療差錯或意外等風險?？祻涂圃谠S多醫(yī)院內(nèi)仍屬于年輕科室，早期病源不足，有時會存在跨科收住患者的情況，盡管跨科收治某種程度上可以解決床位利用率問題或使醫(yī)院床位資源得到最大優(yōu)化，但非?？频幕颊吖芾泶嬖谠S多安全隱患［6］。

2.3 醫(yī)務人員因素

康復科患者住院期間有大量時間在治療室接受康復治療，國內(nèi)治療師多數(shù)為康復治療學或護理大專、本科學歷，臨床醫(yī)學相對薄弱，觀察病情變化、臨床應變能力欠缺，一旦患者出現(xiàn)病情變化，與患者接觸的治療人員無法及時準確判斷病情或做出相應的急救處理。

康復病區(qū)的患者多為老年人，基礎(chǔ)疾病較多，病情具有多發(fā)性、隱匿性、復雜性和多變性。由于康復相對于其他臨床學科來說仍是一個年輕的專業(yè)，在醫(yī)療質(zhì)量控制、管理流程和操作規(guī)范等方面仍然存在一些欠缺，如康復醫(yī)療文件的書寫和記錄不全面、不規(guī)范，未能很好反映患者的康復問題，病歷中未能很好反映三級查房內(nèi)容;管床醫(yī)生工作欠細致，不能及時發(fā)現(xiàn)患者的臨床問題，并及時調(diào)整治療策略;管床醫(yī)生與治療師缺少溝通，對患者治療情況不了解，不能及時記錄患者的康復療效及問題;值班醫(yī)師對重危病人缺少主動巡查，只有在患者家屬提出要求時才探查病情，易喪失最佳搶救時機;為追求檔次盲目開展新技術(shù)，增加安全隱患［7］。

2.4 治療環(huán)境因素

康復治療區(qū)域主要以進行康復治療為主，如物理治療、作業(yè)治療、言語吞咽治療等，大部分康復治療場地僅配備有血壓計，沒有完善搶救設(shè)備，如急救藥品，吸氧、吸痰、除顫、監(jiān)護等設(shè)備。如果患者在接受康復治療時突發(fā)急性心血管事件、癲癇、窒息等情況，無法及時搶救從而延誤病情。

2.5 應急流程因素

因康復科收治大多數(shù)是穩(wěn)定期或慢性期患者，在入院前，臨床診斷及治療方案已基本明確，但由于患者自身病情的復雜性，住院過程中存在疾病復發(fā)及并發(fā)其他疾病的風險，而康復科醫(yī)生、護士及治療師對各種內(nèi)外科疾病的急救流程欠熟練，導致?lián)尵确止げ幻鞔_從而影響救治效率。

3 康復科住院患者急重癥應急流程的思考

3.1 早期康復中突發(fā)急危重癥的應對

隨著康復醫(yī)學的發(fā)展，康復治療已經(jīng)不僅針對一些慢性期的患者，在越來越多的綜合醫(yī)院中，康復醫(yī)學已經(jīng)向多學科進行滲透，為急性期疾病患者提供及時的康復治療，盡可能減少患者并發(fā)癥，提高患者的功能預后，減少住院時間，縮短疾病恢復進程。如在神經(jīng)科、ICU、心血管科、骨科等一些收治急重癥患者的學科內(nèi)，提供早期的床邊康復或離床康復，減少因長期臥床引起的并發(fā)癥和不良反應。在針對急性期或危重癥患者進行康復治療時，需要熟練掌握對一些異常生命體征及其風險的判斷能力和應急處理能力。這就需要在日常的培訓中，不斷強化風險意識和常規(guī)急救能力。盡管康復治療師無法下達藥物或手術(shù)醫(yī)囑，但在日常培訓中必須熟練掌握一般病情或生命體征的判斷能力、心肺復蘇操作、應急搶救流程等，能夠在第一時間及時針對患者發(fā)生的病情變化進行正確的判斷和恰當?shù)奶幹茫瑸楹罄m(xù)的搶救和醫(yī)療爭取寶貴時間。

3.2 康復病區(qū)突發(fā)危重癥的應對

康復病區(qū)收治的患者大多數(shù)是穩(wěn)定期或慢性期遺留功能障礙的人群，患者住院期間存在以下風險。運動功能障礙患者，在日常生活、護理及康復訓練中可能存在跌倒、墜床等風險;長期制動臥床患者可能出現(xiàn)深靜脈血栓、肺部感染、壓瘡等并發(fā)癥;吞咽功能障礙患者極易出現(xiàn)誤吸、嗆咳甚至呼吸道阻塞，導致窒息缺氧;運動功能相對較好，但認知功能障礙的患者存在走失等的意外風險;老年患者存在病情的多樣性和復雜性，在康復治療區(qū)域進行治療時可能發(fā)生病情變化、基礎(chǔ)病再發(fā)等不良事件。因此，康復科內(nèi)的急危重癥搶救流程的設(shè)置及培訓十分重要。我們總結(jié)出了上述問題進行了思考，針對康復病區(qū)的突發(fā)危重癥應急問題提出如下解決方案。

3.2.1 加強人員培訓

請相關(guān)學科對康復科醫(yī)務人員進行臨床技能培訓(心血管內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、呼吸內(nèi)科等)，培訓后進行不定期考查;請麻醉科給予插管培訓;康復科內(nèi)每周一次進行專業(yè)以及急救技能學習，每月進行心肺復蘇技能考核。在康復治療場地，增加吸氧、負壓吸痰、呼吸球囊等各種急救藥物配備。

3.2.2 嚴格醫(yī)生工作

醫(yī)生應仔細評估患者的基本情況，分析其基礎(chǔ)疾病和風險，適當及時地應用輔助檢查，評估了解患者的用藥進食的情況，認真細致的觀察患者生命體征，詳細書寫治療醫(yī)囑;及時與治療師溝通，共同制定治療方案，監(jiān)督治療過程;定期進行各種急救技能的培訓和考核。

3.2.3 培養(yǎng)治療師臨床知識

在本科人才培養(yǎng)計劃中，加強對臨床學科的課程設(shè)置，尤其是病理生理、診斷學基礎(chǔ)、內(nèi)科學、外科學、急診醫(yī)學;實習輪轉(zhuǎn)增加臨床科室的輪轉(zhuǎn)2 ～4 周;對現(xiàn)有的治療師進行各種急救技能的培訓和考核，提高治療師對急危重癥的判斷及搶救能力。

3.2.4 完善科室管理，建立醫(yī)療風險管理機制

科室成立以科主任、護士長、治療師長和業(yè)務骨干為主的風險管理小組，制定風險防范措施，完善各項操作流程，查找風險點，制作詳細可行的各種急癥的急救流程，并形成規(guī)章制度，一旦發(fā)生緊急情況，立即啟動應對，同時報告給醫(yī)院的醫(yī)務部門及邀請相關(guān)部門參與救治工作;風險管理小組定期召開會議，對患者病情進行交流，以及時發(fā)現(xiàn)隱患。

3.2.5 加強風險管理培訓，提高醫(yī)務人員風險防范能力及安全預見性評估能力

風險管理的首要問題是能夠識別風險并防范于未然，通過對既往病區(qū)內(nèi)發(fā)生的風險事件進行案例分析，分析風險發(fā)生的原因、細節(jié)及處理流程，不斷地吸取經(jīng)驗教訓，提高自己的防范意識。除醫(yī)療業(yè)務知識外，也需要對相關(guān)的法律法規(guī)進行學習，嚴格執(zhí)行規(guī)章制度，有效地保護患者及醫(yī)務人員的權(quán)益。

3.2.6 協(xié)同合作，改善溝通機制

患者院內(nèi)安全的早期預警機識別離不開醫(yī)護人員及患者家屬及陪護的協(xié)同合作。因此，要對一些臨床病情較重或基礎(chǔ)疾病較多的患者重點加強醫(yī)療安全與日常巡視陪護工作。在衛(wèi)生行政人員、醫(yī)療機構(gòu)臨床醫(yī)務人員和管理人員中提倡尊重患者、家屬和陪護人員的理念，鼓勵及支持患者及其家屬參與醫(yī)療決策，加強醫(yī)務人員與患者、家屬協(xié)作溝通，在醫(yī)療服務設(shè)計、提供和評估等方面的合作，形成普適性的患者安全文化，充分調(diào)動醫(yī)護以外人員的積極性，使其參與到醫(yī)院內(nèi)的患者安全管理中［8］。

3.3 康復科不良事件報告機制

患者就醫(yī)是一個復雜的過程，涉及眾多環(huán)節(jié)，尤其在康復醫(yī)學科中，醫(yī)生、護士、治療師、陪護、運送員，都參與到每天的醫(yī)療或日?；顒又?，存在著許多危及患者安全的隱患。因此建立良好的醫(yī)療不良事件的報告制度及其重要。不良事件報告系統(tǒng)和應急備案的建立，目的為發(fā)現(xiàn)、分析整個醫(yī)療服務系統(tǒng)中存在的安全隱患，從而及時發(fā)現(xiàn)容易引起不良事件或者個人差錯影響整個醫(yī)療行為的不良因素。每一個角色的人員都應當從保護患者安全的角度出發(fā)，主動報告日常工作中發(fā)現(xiàn)的各種安全隱患和不良事件，盡量避免出現(xiàn)醫(yī)療差錯和事故。目前國外以及香港等地區(qū)已經(jīng)逐漸建立起了完善的不良事件報告系統(tǒng)，用于預防不良事件的發(fā)生，并可以在發(fā)生后進行及時的處理和總結(jié)經(jīng)驗教訓，但國內(nèi)該方面的發(fā)展尚不成熟，尤其康復醫(yī)學科中的患者大多數(shù)為存在功能障礙的老人，整個醫(yī)療活動中出現(xiàn)不良事件的發(fā)生率也較高，如跌倒、燙傷、窒息等。因此，我們應當建立完善的不良事件報告系統(tǒng)，在做好急危重癥的的應急處理后，應對事件的整個過程做出總結(jié)和分析，減少再發(fā)的可能性［9-10］。

［1］ 葉志弘，舒 妍，KAREN HALLER.美國約翰·霍普金斯醫(yī)院患者安全管理的策略及其啟迪［M］. 全科醫(yī)學臨床與教育，2011，9(1):1 -2.

［2］ 王鳳英，康 霞，熊淑芳. 長期臥床并發(fā)骨質(zhì)疏松癥患者的循證護理［J］.中國康復理論與實踐，2007，13(6):597 -598.

［3］ 萬富貴，房輝強，曾榮峰.骨科創(chuàng)傷術(shù)后并發(fā)下肢靜脈血栓的臨床治療［J］.現(xiàn)代醫(yī)院，2014，14(6):54 -55.

［4］ 王淑和，林梅清，滕范文. 臥床對老年患者心肺功能影響的研究［J］.中國社區(qū)醫(yī)師，2012(23):301，303.

［5］ 張 勇，劉 江，姬軍勝.醫(yī)院安全管理體系的構(gòu)建［J］. 中華醫(yī)院管理雜志，2011，27(4):310 -313.

［6］ 徐玉蓮，葉志弘，黃紅波.醫(yī)院跨科收住患者的風險管理［J］.中華護理雜志，2014，49(12):1491 -1494.

［7］ 潘春梅，郭愛華.護理風險管理在康復科管理中的應用［J］.中國醫(yī)藥指南，2013，11(11):297 -298.

［8］ 孫紐云，房珊杉，CLIFFORD FH，等. 逐步推動政府主導、多方協(xié)作的患者安全管理保障體系建設(shè)［J］. 中國醫(yī)院，2012，16(10):7 -10.

［9］ 哈維超，顧 民. 香港患者安全管理模式文化的啟示與思考［J］.南京醫(yī)科大學學報:社會科學版，2014，61(2):143 -146.［10］ 肖雪蓮，諶永毅，卿利敏.JCI 評審標準下不良事件管理體系的構(gòu)建及實施結(jié)果［J］.護理研究，2015，29(2):454 -458.