頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞的研究進(jìn)展

周虎傳，宋航，劉磊

綜述·講座

頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞的研究進(jìn)展

周虎傳，宋航，劉磊

頸內(nèi)動(dòng)脈；閉塞；腦卒中；側(cè)支循環(huán)；栓塞

近年來，隨著腦血管成像技術(shù)的不斷進(jìn)步，頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞的報(bào)道日漸增加。根據(jù)有無臨床癥狀分為兩大類：癥狀性頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞和無癥狀性頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞。癥狀性頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞輕者致殘，重者致死，其病死率高達(dá)55%。本文概述了近年來頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞的研究現(xiàn)狀。

1 頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞的病因

1.1 頸動(dòng)脈粥樣硬化頸動(dòng)脈粥樣硬化是在多種危險(xiǎn)因素的作用下，不斷進(jìn)展的終生性疾病，如內(nèi)皮功能障礙、低密度脂蛋白水平升高或修飾、自由基、炎性微生物、切應(yīng)力、高血壓、吸煙以及相關(guān)的代償性炎性反應(yīng)等，均參與了頸動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生、發(fā)展。頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊主要經(jīng)歷3個(gè)病理階段：脂紋、纖維斑塊、復(fù)雜性斑塊。脂紋的常見位置是血管分叉處或有渦流的位置，如頸總動(dòng)脈發(fā)出頸內(nèi)動(dòng)脈的分叉處。纖維斑塊主要包括泡沫細(xì)胞、轉(zhuǎn)化的平滑肌細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、結(jié)締組織，纖維斑塊進(jìn)一步發(fā)展為復(fù)雜性斑塊，包括鈣化、含鐵血黃素和管腔表面破裂。動(dòng)脈粥樣硬化可以導(dǎo)致頸內(nèi)動(dòng)脈高度狹窄、血流緩慢，容易形成血栓從而導(dǎo)致頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞。國(guó)外有研究報(bào)道，頸內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化可導(dǎo)致頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞[1]。

1.2 頸動(dòng)脈夾層頸動(dòng)脈夾層是由于高血壓、高同型半胱氨酸血癥、肌纖維發(fā)育不良、近期感染、外源性創(chuàng)傷、遺傳等因素導(dǎo)致頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)膜損傷、撕裂[2]。撕裂的頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)膜可能導(dǎo)致頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞，進(jìn)而導(dǎo)致大面積腦梗死，威脅患者生命。頸動(dòng)脈夾層是青壯年中風(fēng)的重要病因之一，約20%的青壯年腦梗死是由頸動(dòng)脈夾層所致[3]。

1.3 心源性栓塞心臟病變是中風(fēng)重要的獨(dú)立因素，尤其是心房纖顫的患者，其中風(fēng)的發(fā)生率高達(dá)75%。心房纖顫時(shí)，心房肌被不規(guī)則的蠕動(dòng)所代替，易形成渦流，嚴(yán)重的渦流可造成心房?jī)?nèi)膜損傷，繼之激活血小板，促使凝血功能亢進(jìn)，最終導(dǎo)致左房血栓形成[4]。左房血栓脫落可導(dǎo)致頸內(nèi)動(dòng)脈完全閉塞，Tomsick等[5]報(bào)道2例頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞患者，其栓子被確認(rèn)為心臟起源。

1.4 海綿竇部位病變海綿竇部位炎癥、外傷、腫瘤均可壓迫頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段，導(dǎo)致頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞。

1.5 腦底異常血管網(wǎng)病本病是以頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸部及大腦前、中動(dòng)脈起始部進(jìn)行性狹窄或閉塞，顱底軟腦膜、穿通動(dòng)脈形成細(xì)小密集的吻合血管網(wǎng)為特征的腦血管疾病，多見于兒童，腦底異常血管網(wǎng)病患者頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸部可因各種原因?qū)е逻M(jìn)行性緩慢閉塞[6]。

2 頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致腦卒中的病理生理

頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致腦卒中發(fā)生的病理基礎(chǔ)可歸納為下面幾個(gè)方面：（1）來源于閉塞殘端的血栓或動(dòng)脈粥樣硬化斑塊脫落，通過下游血管或側(cè)支血管包括頸外動(dòng)脈到達(dá)顱內(nèi)堵塞分支腦血管，導(dǎo)致腦卒中，頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞患者栓子脫落引起的中風(fēng)約占2/3；（2）血流動(dòng)力學(xué)障礙：一側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞后，同側(cè)大腦半球的血液來自對(duì)側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈、同側(cè)頸外動(dòng)脈、椎基底動(dòng)脈、腦膜動(dòng)脈。當(dāng)各種因素導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)紊亂，引起腦灌注壓降低，往往會(huì)導(dǎo)致末端供血不足，最終致使分水嶺梗死或短暫性腦缺血發(fā)作；慢性頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞的患者，閉塞側(cè)的栓塞事件因血流動(dòng)力學(xué)障礙往往會(huì)致使梗死面積增加，致殘程度加重。

3 頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞的臨床特征

頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞的臨床表現(xiàn)多種多樣，跨度較大。如果側(cè)支循環(huán)良好，頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞后患者可不出現(xiàn)任何臨床癥狀；頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞也可表現(xiàn)為短暫性腦缺血發(fā)作、局灶性中風(fēng)、甚至出現(xiàn)大面積腦梗死導(dǎo)致患者死亡。短暫性單眼黑矇高度提示接近眼動(dòng)脈分支的頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞[7]。

有些頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞患者平時(shí)無任何臨床癥狀，當(dāng)各種原因引起顱內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)改變，導(dǎo)致腦灌注壓下降時(shí)，會(huì)出現(xiàn)短暫性的神經(jīng)功能缺損癥狀。如體位性短暫性腦缺血發(fā)作、餐后低血壓、心力衰竭、過敏、失血、脫水、運(yùn)動(dòng)后等因素導(dǎo)致腦灌注壓下降時(shí)，均可能促使缺血性中風(fēng)癥狀的發(fā)生。有極少數(shù)頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞患者表現(xiàn)為同側(cè)肢體發(fā)作性不自主運(yùn)動(dòng)，經(jīng)常被誤診為部分性癲癇，而腦電圖未發(fā)現(xiàn)癲癇樣活動(dòng)，表現(xiàn)為腦血流量下降。極罕見的頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞患者表現(xiàn)為從暗光下到強(qiáng)光下出現(xiàn)單眼視力下降，可能是從暗光下到強(qiáng)光下視網(wǎng)膜代謝活動(dòng)增加，而腦血流量未能相應(yīng)增加，從而導(dǎo)致視網(wǎng)膜缺血。同側(cè)肢體發(fā)作性不自主運(yùn)動(dòng)或單眼視力短暫性下降，高度提示頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞[8]。

有少數(shù)頸內(nèi)動(dòng)脈慢性閉塞的患者表現(xiàn)為不同尋常的頭痛，主要因頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞后來自頸外動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)的代償導(dǎo)致下頜角、眉弓、頰部動(dòng)脈搏動(dòng)明顯增強(qiáng)引起頭痛，稱作ABC搏動(dòng)。而來自Willis環(huán)的代償則觀測(cè)不到ABC搏動(dòng)。視網(wǎng)膜急性缺血最常見的癥狀是單眼一過性黑矇，而導(dǎo)致視網(wǎng)膜急性缺血最常見的原因是頸內(nèi)動(dòng)脈栓子脫落所致，其中4%～18%患者伴有頸內(nèi)動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄或閉塞，這些患者往往會(huì)發(fā)展成慢性眼球缺血綜合征，其臨床表現(xiàn)為視力進(jìn)行性下降，眼底鏡檢表現(xiàn)為斑片狀視網(wǎng)膜出血、動(dòng)脈狹窄、靜脈擴(kuò)張；晚期表現(xiàn)為絮狀滲出及血管新生。有些頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞患者僅表現(xiàn)為一過性暈厥。慢性頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞引起的低灌注可導(dǎo)致血管性癡呆[9]。

4 頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞的診斷

超聲檢查是診斷頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞最常見的影像學(xué)檢查方法：灰度B超在評(píng)價(jià)嚴(yán)重的頸動(dòng)脈狹窄及粥樣硬化斑塊中比較準(zhǔn)確，但難以鑒別頸內(nèi)動(dòng)脈次全閉塞與完全閉塞。頸內(nèi)動(dòng)脈完全閉塞的患者血管內(nèi)缺乏血流信號(hào)，其殘端偶爾可呈現(xiàn)反向血流信號(hào)；而在二維B超中添加脈沖多普勒可以定性、定量血流參數(shù)，在診斷頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞中的準(zhǔn)確性可達(dá)97%；能量與彩色多普勒超聲可增加頸內(nèi)動(dòng)脈次全閉塞的檢出率，造影劑的使用可以進(jìn)一步提高超聲對(duì)二者鑒別的精確性。因?yàn)闆]有合適的窗口，超聲不能明確頸內(nèi)動(dòng)脈遠(yuǎn)端堵塞，經(jīng)口超聲對(duì)頸內(nèi)動(dòng)脈遠(yuǎn)端閉塞的診斷可能有幫助。

應(yīng)用流空時(shí)間，磁共振血管成像（MRA）越來越多用于頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞的診斷，它顯示的是血液流動(dòng)的影像而非血管解剖結(jié)構(gòu)。完全閉塞的血管缺乏流動(dòng)信號(hào)，因而不顯影；次全閉塞的血管可見閉塞部位局部細(xì)小的血流影像；釓增強(qiáng)MRA在鑒別二者的診斷中優(yōu)于超聲。然而，對(duì)頸內(nèi)動(dòng)脈床突上段的閉塞難以明確。

計(jì)算機(jī)斷層攝影血管造影術(shù)（CTA）在鑒別次全閉塞與完全閉塞中具有很高的精準(zhǔn)度，多排螺旋計(jì)算機(jī)斷層攝影術(shù)（CT）基本上與腦血管造影相當(dāng)，與多普勒超聲結(jié)合，可以免去腦血管造影。

數(shù)字化減影血管造影術(shù)（DSA）傳統(tǒng)意義上是評(píng)價(jià)腦血管病變的金標(biāo)準(zhǔn)，由于其侵襲性，只有在超聲、MRA及CTA不能明確以及需要進(jìn)行血管內(nèi)治療時(shí)適當(dāng)使用[10]。

5 頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞的治療

5.1 癥狀性頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞的治療急性頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致的中風(fēng)缺乏有效的治療手段，臨床預(yù)后極差。急性頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞患者應(yīng)進(jìn)入卒中單元接受治療，急性期血壓的管控尤為重要，除非惡性高血壓，一般不主張降血壓，避免低血壓導(dǎo)致中風(fēng)進(jìn)一步惡化。有些臨床醫(yī)生應(yīng)用肝素和華法林短期（發(fā)病6 w內(nèi)）抗凝，以防止新鮮血凝塊形成導(dǎo)致栓塞。抗凝治療后再行抗血小板治療，但有證據(jù)表明這種方法是不可取的。起病3 h內(nèi)，影像學(xué)表明無腦出血及大面積腦梗死征象的患者，可用重組組織纖溶酶原激活劑（r-tPA）行靜脈溶栓，但對(duì)巨大血凝塊靜脈溶栓效果不好。對(duì)頸內(nèi)動(dòng)脈遠(yuǎn)端閉塞的患者，發(fā)病早期行動(dòng)靜脈聯(lián)合溶栓或僅給予動(dòng)脈溶栓效果均較好。單一研究表明，靜脈內(nèi)推注替羅非斑和肝素，隨后行動(dòng)脈內(nèi)尿激酶及機(jī)械溶栓，取得了良好的治療效果。支架血管成形術(shù)被報(bào)道能使血管的再通率提高到64%[11]。然而，迄今尚無有效的治療手段治療急性頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞，多數(shù)學(xué)者采用保守治療。

5.2 慢性頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞的治療由于慢性頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞開通極其困難，因此其治療主要集中在預(yù)防其他腦血管內(nèi)栓塞事件，控制中風(fēng)的危險(xiǎn)因素以及增強(qiáng)側(cè)支循環(huán)、改善腦灌注方面。中風(fēng)危險(xiǎn)因素的管理主要是對(duì)血壓、血糖、血脂、戒煙的管控，特別是對(duì)血壓的管控。目前，針對(duì)頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞尚無統(tǒng)一的血壓管控標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)與血流動(dòng)力學(xué)因素有關(guān)的腦缺血癥狀發(fā)生時(shí)，比如直立性短暫性腦缺血發(fā)作、慢性眼球缺血綜合征等，此時(shí)應(yīng)避免矯正血壓，因?yàn)檠獕荷杂薪档?，往往有可能促使腦梗死的發(fā)生[12]。阿司匹林可用于癥狀性頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞的患者，添加氯吡格雷可以進(jìn)一步降低中風(fēng)的風(fēng)險(xiǎn)；但二者聯(lián)用會(huì)增加出血的風(fēng)險(xiǎn)。

顱內(nèi)外動(dòng)脈搭橋術(shù)：對(duì)單側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞患者，在同側(cè)顳淺動(dòng)脈至大腦中動(dòng)脈搭橋能提高癥狀性單側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞患者的腦血流量。但大樣本隨機(jī)臨床試驗(yàn)表明，顳淺動(dòng)脈至大腦中動(dòng)脈搭橋術(shù)在降低癥狀性頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞患者卒中風(fēng)險(xiǎn)方面，與內(nèi)科保守治療無明顯差異[13]。

頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝離術(shù)或支架血管成型術(shù)：?jiǎn)蝹?cè)頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞患者側(cè)支血流代償大部分來自對(duì)側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈。因此，對(duì)單側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞伴隨對(duì)側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄患者行對(duì)側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈剝離或支架成型術(shù)，不僅能改善頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄側(cè)血流量，而且能明顯改善頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞側(cè)血流量[14-15]。

6 預(yù)后

頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞患者再發(fā)中風(fēng)或短暫性腦缺血發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)率很難評(píng)估。無癥狀性頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞患者預(yù)后相對(duì)良好，而癥狀性頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞患者再發(fā)腦血管事件的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。一項(xiàng)薈萃分析顯示，癥狀性頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞患者每年再發(fā)中風(fēng)率5.5%，閉塞側(cè)每年再發(fā)中風(fēng)率2.1%。即使擁有血流代償，其閉塞側(cè)中風(fēng)的年發(fā)生率也可高達(dá)9.5%[16]。

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2015-03-25）

400020重慶，解放軍324醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科（周虎傳，劉磊）；解放軍324醫(yī)院（宋航）

劉磊,E-mail：liul324@sina.com