我國(guó)醫(yī)療不良事件報(bào)告系統(tǒng)的應(yīng)用現(xiàn)狀與思考

李嘉，夏成鳳，周山

我國(guó)醫(yī)療不良事件報(bào)告系統(tǒng)的應(yīng)用現(xiàn)狀與思考

李嘉，夏成鳳，周山

醫(yī)療；不良事件；報(bào)告系統(tǒng)；現(xiàn)狀；思考

目前國(guó)內(nèi)醫(yī)療安全問(wèn)題頻發(fā)，醫(yī)患糾紛持續(xù)升溫，如何改善醫(yī)療質(zhì)量，保障患者安全，一直是醫(yī)務(wù)工作者及管理者探討的熱點(diǎn)。醫(yī)療不良事件報(bào)告系統(tǒng)的建立，能夠及早發(fā)現(xiàn)安全隱患，有效預(yù)防和處理安全問(wèn)題。近年來(lái)，我國(guó)醫(yī)療不良事件報(bào)告系統(tǒng)發(fā)展迅速，但仍有許多不足。本文就我國(guó)醫(yī)療不良事件報(bào)告系統(tǒng)的應(yīng)用現(xiàn)狀作一概述，并就應(yīng)用過(guò)程中存在的問(wèn)題提出改進(jìn)建議，希望能夠?yàn)獒t(yī)療機(jī)構(gòu)和衛(wèi)生行政部門深入應(yīng)用并充分發(fā)揮該系統(tǒng)的作用提供參考意見(jiàn)。

1 醫(yī)療不良事件及其報(bào)告系統(tǒng)

1.1 醫(yī)療不良事件定義關(guān)于醫(yī)療不良事件的定義，目前尚沒(méi)有統(tǒng)一的說(shuō)法。美國(guó)醫(yī)學(xué)研究所（IOM）對(duì)不良事件的定義是指：由于醫(yī)療差錯(cuò)導(dǎo)致對(duì)患者造成的傷害，最終造成延長(zhǎng)住院時(shí)間、患者殘疾甚至死亡的事件，分為可預(yù)防和不可預(yù)防的不良事件?？深A(yù)防不良事件包括醫(yī)務(wù)人員人為因素和檢修不及時(shí)導(dǎo)致的器械事故造成的患者傷害事件，不可預(yù)防事件包括醫(yī)務(wù)人員正確操作和設(shè)備正常運(yùn)轉(zhuǎn)出現(xiàn)的不可避免的患者傷害事件[1]。在我國(guó)，對(duì)于醫(yī)療不良事件的說(shuō)法也不盡相同，哈維超等[2]把醫(yī)療不良事件定義為：患者就診過(guò)程中，所有可能出現(xiàn)的增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、增加患者身體和心理傷害、可能引發(fā)醫(yī)療糾紛，并對(duì)醫(yī)院正常運(yùn)行造成影響的事件。中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)根據(jù)危害等級(jí)將醫(yī)療不良事件分為“警告事件”、“不良事件”、“未造成后果事件”和“隱患事件”四級(jí)[3]。

1.2 醫(yī)療不良事件報(bào)告系統(tǒng)的分類目前對(duì)于醫(yī)療不良事件報(bào)告系統(tǒng)的分類方法有多種，根據(jù)事件上報(bào)主體可以劃分為全國(guó)性上報(bào)系統(tǒng)和醫(yī)院內(nèi)部上報(bào)系統(tǒng)，按照上報(bào)性質(zhì)來(lái)劃分有強(qiáng)制上報(bào)系統(tǒng)和自愿上報(bào)系統(tǒng)兩類。強(qiáng)制型上報(bào)系統(tǒng)通常是針對(duì)重大醫(yī)療事故的信息收集，一般由衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)統(tǒng)計(jì)；自愿型上報(bào)系統(tǒng)通常作為強(qiáng)制上報(bào)的補(bǔ)充，負(fù)責(zé)收集危害較輕的不良事件和安全隱患，多數(shù)由醫(yī)院或醫(yī)療協(xié)會(huì)自發(fā)籌建。

2 我國(guó)醫(yī)療不良事件報(bào)告系統(tǒng)的應(yīng)用現(xiàn)狀

相比英、美、澳、加等開展醫(yī)療不良事件收集系統(tǒng)較早的國(guó)家，我國(guó)的醫(yī)療不良事件報(bào)告系統(tǒng)起步晚、發(fā)展快，整體上仍處在探索和初期應(yīng)用階段。

2.1 我國(guó)醫(yī)療不良事件上報(bào)系統(tǒng)的分類目前我國(guó)的醫(yī)療不良事件上報(bào)系統(tǒng)可以分為國(guó)家層面和醫(yī)院層面兩部分。

2.1.1 國(guó)家層面2004年原國(guó)家衛(wèi)生部在網(wǎng)上開通醫(yī)療過(guò)失行為和醫(yī)療事故上報(bào)系統(tǒng)，要求各地衛(wèi)生部門統(tǒng)一使用該系統(tǒng)上報(bào)本轄區(qū)內(nèi)的重大醫(yī)療過(guò)失行為和醫(yī)療事故的有關(guān)信息[4]，從類別來(lái)劃分，該系統(tǒng)屬于我國(guó)的強(qiáng)制性上報(bào)系統(tǒng)，但相關(guān)信息目前還沒(méi)有對(duì)外公布以供分享和學(xué)習(xí)。

作為對(duì)強(qiáng)制上報(bào)系統(tǒng)的補(bǔ)充，2007年中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)受原國(guó)家衛(wèi)生部委托建立了患者安全自愿上報(bào)系統(tǒng)，該系統(tǒng)對(duì)上報(bào)者的隱私進(jìn)行保密，并且采取不懲罰的原則，鼓勵(lì)全國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和人員積極上報(bào)自身或了解的醫(yī)療不良事件[3]。另外，部分省份和地區(qū)建立了區(qū)域內(nèi)的不良事件上報(bào)系統(tǒng)，2009年浙江省建立起護(hù)理類不良事件上報(bào)系統(tǒng)，用于收集省內(nèi)護(hù)理類不良事件，該系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)了最大限度地收集、分析、交流、共享安全信息，促進(jìn)了浙江省護(hù)理安全管理的持續(xù)改進(jìn)[5]。

2.1.2 醫(yī)院層面相對(duì)于全國(guó)和區(qū)域型的報(bào)告系統(tǒng)，醫(yī)院內(nèi)部的不良事件上報(bào)系統(tǒng)發(fā)展更為豐富和健全。2007年北京協(xié)和醫(yī)院建立全院不良事件和患者安全隱患報(bào)告、分析和反饋系統(tǒng)，該系統(tǒng)對(duì)重大安全事件實(shí)行強(qiáng)制上報(bào)，安全隱患事件自愿上報(bào)，醫(yī)院鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員報(bào)告并給予一定獎(jiǎng)勵(lì)，是一種結(jié)合了志愿報(bào)告和強(qiáng)制報(bào)告的綜合類報(bào)告系統(tǒng)[6]；2011年上海交通大學(xué)附屬醫(yī)院建立不良事件報(bào)告系統(tǒng)，該系統(tǒng)通過(guò)對(duì)上報(bào)事件進(jìn)行分析，找出規(guī)律性問(wèn)題，包括易發(fā)生的事件類型和易發(fā)生的時(shí)間段等信息，從而采取針對(duì)性的改進(jìn)措施，避免類似事件再次發(fā)生[7]；2011年廣東省婦幼保健院建立醫(yī)療事件網(wǎng)絡(luò)上報(bào)系統(tǒng)，采用根因分析方法對(duì)上報(bào)事件進(jìn)行原因分析[8]。相比于全國(guó)性上報(bào)系統(tǒng)，醫(yī)院上報(bào)系統(tǒng)的實(shí)用性和可操作性更強(qiáng)。

2.2 報(bào)告系統(tǒng)在應(yīng)用中存在的問(wèn)題目前我國(guó)無(wú)論是區(qū)域性還是醫(yī)院內(nèi)部都初步建立了不良事件的上報(bào)和分析系統(tǒng)，對(duì)于及時(shí)發(fā)現(xiàn)安全隱患，采取干預(yù)措施，改善患者安全起到了積極效果，但同時(shí)仍有很多問(wèn)題亟待解決，主要體現(xiàn)在不良事件的上報(bào)率和實(shí)際發(fā)生率存在很大差距，許多隱患問(wèn)題仍沒(méi)有解決。Gong[9]研究發(fā)現(xiàn)，每年被隱瞞的不良事件比例高達(dá)50%～96%；2006年中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)對(duì)北京16家醫(yī)院進(jìn)行調(diào)查，其中有5家醫(yī)院全年上報(bào)不良事件數(shù)為零，這顯然與實(shí)際不符，說(shuō)明許多隱患仍待發(fā)現(xiàn)[10]。歸納起來(lái)，目前我國(guó)不良事件報(bào)告系統(tǒng)存在的問(wèn)題有幾點(diǎn)：（1）懲罰性機(jī)制打壓上報(bào)積極性。哈佛大學(xué)Buerhaus等[11]研究發(fā)現(xiàn)，擔(dān)心上報(bào)會(huì)使自己受到懲罰依然是影響上報(bào)積極性的主要障礙因素。國(guó)內(nèi)張野等[12]對(duì)三省12家醫(yī)院調(diào)查后發(fā)現(xiàn)，阻礙醫(yī)務(wù)人員上報(bào)的因素前3位分別是擔(dān)心扣獎(jiǎng)金、擔(dān)心職務(wù)晉升和擔(dān)心名譽(yù)受損，這說(shuō)明擔(dān)心受到懲罰會(huì)打壓人們上報(bào)的積極性，許多事件因此被瞞報(bào)。（2）認(rèn)知不足阻礙醫(yī)務(wù)人員上報(bào)。醫(yī)療不良事件具有復(fù)雜性和多樣性，許多醫(yī)務(wù)人員對(duì)不良事件的定義不清楚，無(wú)法辨別哪些屬于應(yīng)該上報(bào)的事件。國(guó)外研究發(fā)現(xiàn)，許多患者安全事件被及時(shí)制止進(jìn)一步惡化，這讓醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為沒(méi)有上報(bào)的必要性[13]。另外，對(duì)上報(bào)程序不了解也會(huì)阻礙不良事件的上報(bào)，北京市復(fù)興醫(yī)院的問(wèn)卷調(diào)查顯示，70.4%的受訪者認(rèn)為對(duì)上報(bào)程序的不了解是阻礙自身上報(bào)積極性的重要因素[14]。（3）上報(bào)程序繁瑣。國(guó)內(nèi)許多不良事件的上報(bào)流程要層層審批，或者填寫內(nèi)容過(guò)于繁雜，醫(yī)務(wù)人員沒(méi)有時(shí)間和精力完成上報(bào)工作。上海交通大學(xué)附屬醫(yī)院的匿名調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，42.56%的醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為系統(tǒng)操作繁瑣，希望取消逐層審批的制度[15]。（4）反饋不足降低上報(bào)熱情。不良事件上報(bào)系統(tǒng)不應(yīng)停留在事件收集階段，還應(yīng)該對(duì)不良事件進(jìn)行原因分析，并把改進(jìn)建議反饋給上報(bào)者，這樣才能真正起到改善醫(yī)療安全的目的。羅丹等[16]對(duì)上海市2所醫(yī)院的醫(yī)生問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果發(fā)現(xiàn)：缺乏及時(shí)反饋會(huì)嚴(yán)重降低上報(bào)人員繼續(xù)上報(bào)的積極性。

3 報(bào)告系統(tǒng)未來(lái)發(fā)展的改進(jìn)建議

3.1 建立非懲罰性、匿名上報(bào)系統(tǒng)WHO指出構(gòu)建安全醫(yī)療環(huán)境的前提是建立非懲罰性不良事件報(bào)告系統(tǒng)，擔(dān)心受到懲罰是很多人瞞報(bào)、漏報(bào)的首要因素，因此，建立非懲罰性上報(bào)系統(tǒng)，保護(hù)隱私很重要。許多醫(yī)院建立不良事件上報(bào)的獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制并取得了顯著效果。

3.2 加強(qiáng)不良事件認(rèn)知教育美國(guó)醫(yī)學(xué)研究所提出，從不良事件的概念、類別和自身的責(zé)任意識(shí)等方面強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)療不良事件的認(rèn)知和干預(yù)能力。醫(yī)院可以組織不良事件相關(guān)培訓(xùn)，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員對(duì)不良事件和患者安全的認(rèn)知水平；另外要加強(qiáng)對(duì)不良事件上報(bào)系統(tǒng)的宣傳力度，讓人們了解應(yīng)該如何上報(bào)。

3.3 簡(jiǎn)化系統(tǒng)，建立便捷的上報(bào)流程醫(yī)務(wù)人員每天的工作強(qiáng)度極高，如果不良事件的上報(bào)程序過(guò)于繁瑣，必然會(huì)使許多人打消上報(bào)的念頭?？梢栽黾訄?bào)告途徑，建立手寫報(bào)告單、網(wǎng)絡(luò)匯報(bào)、電話匯報(bào)等多種方式供選擇，并且要簡(jiǎn)化填寫內(nèi)容。

3.4 及時(shí)反饋，并保持后續(xù)跟蹤上報(bào)者的目的是能夠得到及時(shí)的反饋信息，從而指導(dǎo)他們對(duì)事件做出處理和預(yù)防。如果反饋不及時(shí)，上報(bào)人員會(huì)認(rèn)為管理層對(duì)此并不重視，這會(huì)阻斷上報(bào)系統(tǒng)的良性運(yùn)轉(zhuǎn)。同時(shí)管理者要進(jìn)行后續(xù)的指導(dǎo)和監(jiān)督，確保反饋意見(jiàn)能夠轉(zhuǎn)化為改善患者安全的實(shí)際效果，真正起到預(yù)防不良事件的作用。

我國(guó)醫(yī)療不良事件上報(bào)系統(tǒng)具有起步晚、發(fā)展快的特點(diǎn)，國(guó)家衛(wèi)生部門和多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)都建立了相應(yīng)的報(bào)告系統(tǒng)，但仍然有許多不良事件處于隱患狀態(tài)。這需要相關(guān)衛(wèi)生保健管理者、醫(yī)務(wù)人員乃至全社會(huì)的共同努力，一方面借鑒國(guó)外相對(duì)成熟的發(fā)展經(jīng)驗(yàn)，另一方面結(jié)合我國(guó)的實(shí)際特點(diǎn)，探索更加完善的不良事件報(bào)告系統(tǒng)，真正達(dá)到預(yù)防不良事件，改善患者安全的目的。

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A

1004-0188（2015）08-0910-02

10.3969/j.issn.1004-0188.2015.08.040

2015-04-17）

100048北京，海軍總醫(yī)院醫(yī)務(wù)部