鮑曼不動桿菌脊柱深部感染合并真性紅細(xì)胞增多癥1例

陸維，王均，馬金星，吳明正，陸聲

鮑曼不動桿菌脊柱深部感染合并真性紅細(xì)胞增多癥1例

陸維，王均，馬金星，吳明正，陸聲

鮑曼不動桿菌；脊柱；感染；真性紅細(xì)胞增多癥

病例男，58歲，因“腰痛6年，加重伴雙下肢疼痛、麻木半月”入院?；颊?年前無明顯誘因出現(xiàn)腰背部疼痛，為持續(xù)性鈍痛，活動時加重，未行任何治療。半月前無明顯誘因出現(xiàn)腰痛加重，并出現(xiàn)左下肢放射性疼痛，疼痛沿大腿背側(cè)、小腿前外側(cè)至踝關(guān)節(jié)，并出現(xiàn)雙小腿麻木，期間患者無低熱、盜汗、咳嗽等。到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，予以消腫鎮(zhèn)痛、包中藥、針灸、理療等一般對癥治療，疼痛無明顯緩解。既往有雙下肢靜脈曲張結(jié)扎術(shù)手術(shù)史；診斷為“真性紅細(xì)胞增多癥”2年，規(guī)律服用羥基脲片，無特殊不適。門診行MRI示：腰椎退行性變，L4~S1椎間盤突出并中央偏右型突出，椎管狹窄，遂以“L4~S1椎間盤突出癥并椎管狹窄；真性紅細(xì)胞增多癥”收住院。入院后完善相關(guān)輔助檢查后，未見明顯手術(shù)禁忌證，于我院行經(jīng)后路L4~S1椎間盤摘除、椎板切開減壓、Cage置入、釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后予以補(bǔ)液、止痛、維持電解質(zhì)平衡一般對癥處理，常規(guī)換藥。術(shù)后第10 d傷口仍有炎性滲出，予以抗炎治療后，分泌物逐漸增多，并出現(xiàn)發(fā)熱，體溫38~40℃，血象、C-反應(yīng)蛋白（CRP）及紅細(xì)胞沉降率（ESR）均明顯升高，考慮"腰椎內(nèi)固定術(shù)后感染"，再次收治入院。

體格檢查：腰部可見一長約8 cm手術(shù)切口，傷口紅腫，有炎性分泌物，皮溫升高。L4~S1棘突及棘旁突有壓痛及叩擊痛，雙側(cè)直腿抬高試驗(yàn)及加強(qiáng)試驗(yàn)陽性，臀部及雙下肢感覺減退。

實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞17.32×109/L，中性粒細(xì)胞91.7%，ESR 27mm/h，CRP 41mg/L。

治療經(jīng)過：規(guī)律服用羥基脲片。MRI提示：腰背部組織明顯水腫并見條片狀T1長T2液性信號及斑片狀長T1、短T2信號，提示感染可能。取傷口深部分泌物做細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，結(jié)果顯示：鮑曼不動桿菌生長。根據(jù)藥敏結(jié)果依次予以左氧氟沙星、頭孢曲松、亞胺培南進(jìn)行治療。直到入院后第5 d（使用亞胺培南第2 d），患者體溫控制后，在全麻下行腰椎術(shù)后感染清創(chuàng)術(shù)。術(shù)中皮下組織有大量暗紅色滲出液，逐層分離可見L4~S1椎體周圍有炎性組織生長并覆蓋椎體，且明顯水腫。術(shù)中予以徹底清除病變組織及黏稠分泌物；術(shù)后予以慶大霉素鹽水持續(xù)沖洗傷口，約5000 ml/d。術(shù)后感染仍不能控制，傷口有膿性分泌物，并反復(fù)熱遂于10 d后行第2次清創(chuàng)手術(shù)，取出椎弓根螺釘保留椎間融合器，并放置VSD負(fù)壓引流；術(shù)后14 d取出VSD。此后患者仍反復(fù)發(fā)熱，白細(xì)胞計數(shù)降至2.3×109/L，并間斷出現(xiàn)低體溫。請血液科會診后，考慮為感染，同時因長期服用羥基脲后骨髓抑制導(dǎo)致白細(xì)胞下降，予以重組人粒細(xì)胞因子注射液150μg皮下注射，1次/d，加速粒細(xì)胞數(shù)的恢復(fù)，連用5 d，觀察白細(xì)胞計數(shù)穩(wěn)定后停用；給予亞胺培南1 g/次，1次/8 h，4w后換口服米諾環(huán)素膠囊100mg，2次/d，連續(xù)4個月?；颊唧w溫逐漸恢復(fù)正常，傷口愈合，腰骶部疼痛及雙下肢麻木消失。術(shù)后CPR、ESR及WBC逐漸恢復(fù)正常，術(shù)后6個月檢測：白細(xì)胞6.53×109/L，ESR 7 mm/h，CRP 6 mg/L。末次手術(shù)后18個月X線提示：椎間隙植骨已融合，脊柱穩(wěn)定，患者拆除腰圍，可棄拐行走。

討論脊柱內(nèi)固定術(shù)后深部感染是脊柱手術(shù)的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，文獻(xiàn)報道發(fā)生率為0.7%~11.0%，可造成局部軟組織腫脹充血、皮膚肌肉等軟組織壞死，甚至鋼板外露，臨床治療非常棘手[1]。隨著內(nèi)固定器或假體植入在脊柱外科中所占的比例越來越高，術(shù)后感染發(fā)生率越來越高。脊柱感染除有效應(yīng)用抗生素外，應(yīng)及時行清創(chuàng)并清除病灶、消毒傷口及內(nèi)固定物，放置引流管持續(xù)沖洗，爭取傷口早期愈合；在條件允許的情況下，取除內(nèi)固定物也是必要的[2]。CRP及ESR對于脊柱感染診斷雖然沒有特異性，但脊柱感染時兩者均有不同程度的升高，因此，在脊柱感染的診療過程中，密切監(jiān)測ESR及CRP的變化，可作為反映病情變化的一項(xiàng)重要指標(biāo)，對治療有一定的指導(dǎo)作用[3]。

鮑曼不動桿菌（Acinetobacter baumannii，Ab）為非發(fā)酵葡萄糖、革蘭染色陰性、無動力的雙球菌或球桿菌，普遍存在于自然界和人體。近年來，多耐藥鮑曼不動桿菌（MDR-Ab）、甚至泛耐藥鮑曼不動桿菌（PDR-Ab）醫(yī)院內(nèi)暴發(fā)流行逐漸增多，已成為21世紀(jì)抗感染治療的巨大挑戰(zhàn)[4]。目前對其治療手段有限，多種藥物聯(lián)合治療方案成為了臨床治療的首選[5-7]。

真性紅細(xì)胞增多癥(PV)是一種克隆性、以紅系細(xì)胞異常增生為主的慢性骨髓增生性疾病。在以往報道中，脊柱內(nèi)固定術(shù)后鮑曼不動桿菌的感染并不罕見。而本例的特殊性在于，合并有真性紅細(xì)胞增多癥。本例術(shù)前診斷PV 2年，長期規(guī)律服用羥基脲片，病情控制尚可。但由于感染以及手術(shù)應(yīng)激導(dǎo)致患者體質(zhì)減弱，白細(xì)胞異常下降，盡管予以藥物及手術(shù)等綜合治療，仍不能取得滿意的效果，且癥狀進(jìn)行性加重。因此，在治療脊柱感染時，不僅要早期診斷并制定適當(dāng)?shù)闹委煼桨?，還應(yīng)該關(guān)注患者整體健康狀態(tài)，對于患有多種基礎(chǔ)疾病的患者，治療其原發(fā)病也是治療脊柱感染的關(guān)鍵。

[1]Mok JM，PekmezeiM，Piper SL，et al.Use of C-reactive protein after spinal surgery：comparison with erythrocyte sedimentation rate as predictor of early postoperative infectious complications [J].Spine,2008,33(4)：415-421.

[2]王征.胸腰椎脊柱后路椎弓根螺釘系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)后遲發(fā)性感染處理[J].解放軍醫(yī)學(xué)雜志,2006,31：601.

[3]王巖,張雪松,肖嵩華,等.脊柱內(nèi)固定術(shù)后深部感染[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2006，86(25)：1737-1739.

[4]張玲玲,張永.多耐藥鮑曼不動桿菌感染治療方案及控制策略[J].國際呼吸雜志，2011，31(21)：1646-1649.

[5]陳佰義,何禮賢,胡必杰,等.中國鮑曼不動桿菌感染診治與防控專家共識[J].中國醫(yī)藥科學(xué),2012,2(8)：3-8.

[6]楊坤祥,嚴(yán)偉玲,羅曉琳.惠州地區(qū)嬰幼兒鮑曼不動桿菌462株感染的耐藥性分析[J].現(xiàn)代醫(yī)院,2013,10:49.

[7]張志強(qiáng),陳國強(qiáng),曹海燕.689株鮑曼不動桿菌的臨床分布及耐藥性分析[J].現(xiàn)代醫(yī)院,2014,10:49.

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B

1004-0188（2015）08-封三-02

10.3969/j.issn.1004-0188.2015.08.050

2015-04-04）

成都軍區(qū)醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)研究計劃項(xiàng)目（C12048）

650032昆明，成都軍區(qū)昆明總醫(yī)院（陸維，王均，馬金星，陸聲）；昆明醫(yī)科大學(xué)成都軍區(qū)昆明總醫(yī)院臨床學(xué)院（陸維，王均，馬金星）；昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院（吳明正）

陸聲，E-mail:drlsheng@163.com